|
Phiếu đăng ký chứng nhận GAP & ASC
|
|
VINACERT–CONTROL
Floor 4th, Building 130 Nguyen Duc Canh, Tuong Mai Ward, Hoang Mai District, Hanoi city
Phone: 043.6341.933 Fax: 043.6341.137 website: http://vinacert.vn
|
PHIẾU ĐĂNG KÝ CHỨNG NHẬN
CERTIFICATION APPLICATION FORM
VietGAP, GLOBALG.A.P, ASC
Việc đăng ký chứng nhận theo tiêu chuẩn Global G.A.P, VietGAP và ASC phải được thực hiện bằng cách điền thông tin vào phiếu này và gửi tới/ Registration for certification to the Global G.A.P. VietGAP, ASC must be made by completing this form and sending it to:
Trụ sở chính tại Hà Nội/ Head office of VinaCert-Control: tầng 4, tòa nhà 130 Nguyễn Đức Cảnh, phường Tương Mai, quận Hoàng Mai, Hà Nội;
ĐT: 043.6341933 máy lẻ 16; Fax: 043.6341137.
Văn phòng đại diện tại Thành phố HCM/ Representative office at HCMc: 366A Trường Chinh, phường 13 quận Tân Bình, TP Hồ Chí Minh; ĐT: 08.2240.5152; Fax: 08.3813.2855.
Văn phòng đại diện tại thành phố Cần Thơ/ Representative office at Can Tho city: Phòng 101, Số nhà 351, Tổ 14 đường Võ Văn Kiệt,Phường Long Hòa, Quận Bình Thủy, TP Cần Thơ; Điện thoại/fax: 0710.388.1749.
Văn phòng đại diện tại Hải Phòng/ Representative office at Hai Phong city: 64 đường Đà Nẵng – phường Đông Hải 1 - quận Hải An, thành phố Hải Phòng; Điện thoại: 0904.868.025/ 0934.496.489 Fax: 031.376.9388
Văn phòng đại diện tại Đà Nẵng/ Representative office at Da Nang city:
Số 32, Đường Lê Đình Lý - Quận Thanh Khê, TP. Đà Nẵng
ĐT: 0511.3655.489; Fax: 0511.3658.675;
or e-mailing it to address: director@vinacert.vn
Người chịu trách nhiệm về tổ chức hợp pháp của công ty Đăng ký chứng nhận có trách nhiệm ký vào phiếu đăng ký này/ The form must be signed by the person who is responsible for the legal entity of the Applicant Company
DÀNH CHO VINACERT / FOR VINACERT ONLY:
|
Mã số/ Code:
|
Người xem xét/ Reviewed by
|
|
|
|
1. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC HỢP PHÁP/ COMPANY INFORMATION OF LEGAL ENTITY
|
TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN
Name of Applicant
|
Tên tiếng Việt / in Vietnamese:
|
Tên tiếng Anh / in English:
|
Địa chỉ/ Address
|
|
Mã bưu điện/ Post code
|
|
Quốc gia/ Country
|
Việt Nam
|
Điện thoại/ Telephone No.
(bao gồm cả mã quốc gia/ include country code)
(Không áp dụng đối với VietGAP, ASC)
|
|
Fax:
|
Website:
|
Mã số GLN (nếu có)/
GLN number (if available)
Bỏ qua nếu không có số GLN (Ignore if not have)
(Không áp dụng đối với VietGAP, ASC)
|
|
Mã số VAT/ VAT number
|
|
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC HỢP PHÁP
On behalf of Applicant (Responsible for legal entity)
|
Họ và tên / Full Name:
|
Chức vụ / Position in company:
|
Tel:
|
Email:
|
NGƯỜI LIÊN HỆ
Contact Person (responsible for certification)
|
Họ và tên / Full Name:
|
Chức vụ / Position:
|
Tel:
|
Email:
|
HÌNH THỨC SỞ HỮU
Type of Business
|
|
Quốc doanh / State Owned
|
|
Tư nhân / Private
|
|
Cổ phần / Joint Stock
|
|
Liên doanh / Joint Venture
|
|
Hợp danh / Partnership
|
|
TNHH / Limited
|
|
Nước ngoài / Foreign
|
|
HTX / Cooperatives
|
|
Tổ nhóm / Group
|
|
Khác / Other:
|
2. THÔNG TIN CHỨNG NHẬN / CERTIFICATION INFORMATION
|
TIÊU CHUẨN
CHỨNG NHẬN /
Standard of Certification
|
|
ASC cho trang trại/ ASC farm
|
|
ASC CoC
|
|
Global G.A.P
|
|
VietGAP
|
LOẠI HÌNH CHỨNG NHẬN /
Type of Certification
|
|
Chứng nhận lần đầu / Initial
|
|
Chứng nhận mở rộng / Extension
|
|
Chứng nhận lại / Renewal
|
|
Chuyển đổi chứng nhận
|
PHƯƠNG THỨC CHỨNG NHẬN /
Option of Certification
|
|
Nhà sản xuất đơn lẻ/ Individual producer
|
|
Gồm địa điểm nuôi trồng / Number of sites
|
|
Bao gồm cả hoạt động xử lý, bao gói sau thu hoạch / Including post-harvest treatment and packaging?
|
Có/ Yes
|
Không/ No
|
|
Nhóm nhà sản xuất/ Producer group
|
|
Gồm thành viên chính thức (theo danh sách đính kèm) / Number of official members (see attached list)
|
|
Tổng số địa điểm nuôi trồng của tất cả các thành viên trong nhóm: / Total No. of production sites of all members:
|
|
Bao gồm cả hoạt động xử lý, bao gói sau thu hoạch / Including post-harvest treatment and packaging?
|
Có/ Yes
|
Không/ No
|
PHẠM VI CHỨNG NHẬN /
Scope of Certification
|
Trồng trọt/ Crop
|
|
Rau/ Vegetable
|
|
Quả/ Fruit
|
|
Chè/ Tea
|
|
Lúa/ Rice
|
|
Cà phê/ Coffee
|
|
|
|
Khác / Other:
|
|
|
|
Nuôi trồng thủy sản /Aquaculture
|
|
Cá rô phi /
Tilapia
|
|
Cá tra, basa /
Pangasius
|
|
Tôm /Shrimp
|
|
Cá hồi/ Salmon
|
|
Khác / Other:
|
|
Chăn nuôi/ Livestock
|
|
Bò sữa/ Milk cow
|
|
Gia cầm/ poultry
|
|
Lợn/ Pig
|
|
Ong/ Bee
|
|
Khác / Other:
|
SẢN PHẨM CHỨNG NHẬN/
Produces to be certified
|
Tên sản phẩm /
Name of
produces
|
Diện tích nuôi
trồng /
Area (hecta)
|
Sản lượng tươi sống dự tính
/Annual
Fresh Ton
(tấn/năm)
|
Tháng
bắt đầu
nuôi
trồng /
Time of
starting
|
Tháng
bắt đầu
thu
hoạch /
Time of
harvest
|
Ghi chú/
Notes (*)
|
Tiếng Việt
|
Science/
in English
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(*) Ghi chú / Notes: Cần ghi rõ:
-
Đặc tính giống (hạt, cây con, gốc ghép, cành chiết…mua hoặc tự gây giống…)
-
đặc điểm canh tác hoặc nuôi thả (thủy canh, thâm canh, luân canh, xen canh vớ cây con khác, tự chế biến thức ăn, không sử dụng chất hóa học...)/ Feeding characteristics ( feed home-made, free from chemical …)
-
Điều kiện canh tác (nhà kính, nhà lưới…) hoặc điều kiện nuôi (nuôi nhốt, nuôi thả, nuôi trong chuồng nhiều tầng, nuôi trong lồng trên sông, trên biển, nuôi bè..)/ Feeding conditions (captive breeding, feeding, breeding in captivity stories, reared in cages on the river, sea…)
-
Đặc điểm sản phẩm (giống hay thương phẩm, biến đổi gien, công nghệ xử lý / bảo quản/ bao gói sau thu hoạch...)/ Product characteristics (seeding or commercial, Mutagenicity, handling technique/ storage/ post-harvest packing…)
-
Đặc điểm vùng sản xuất (đã được quy hoạch hay tạm thời, nằm cạnh các nguồn ô nhiễm...)/ Characteristics of production sites (already planned or temporary, located next to sources of pollution ...) /
|
3. CÁC THÔNG TIN KHÁC / FURTHER INFORMATION
|
LIỆT KÊ CÁC ĐIỂM KIỂM SOÁT KHÔNG ÁP DỤNG (nếu có )/
Please list out inapplicable CPs, if any
|
|
TÊN TỔ CHỨC TƯ VẤN NẾU CÓ /
Name of consulting organization, if any
|
|
ĐỀ NGHỊ LIỆT KÊ MỘT SỐ VĂN BẢN PHÁP QUY QUAN TRỌNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LĨNH VỰC SẢN XUẤT /
Please identify legal regulations which are important for applicant’s field
|
|
TÊN TỔ CHỨC CHỨNG NHẬN TRƯỚC ĐÂY (nếu có)
Name & address of previous Certification Body (if any)
|
|
TÊN CÁC NHÀ CUNG CẤP / Name of suppliers
|
giống / propagation materials:
|
|
|
thức ăn chăn nuôi / feed:
|
|
thuốc thú y, thủy sản / vet medicine:
|
|
hóa chất xử lý, bảo quản / treatment chemicals:
|
|
bao bì / packaging materials:
|
|
ĐĂNG KÝ CHỨNG NHẬN GLOBALG.A.P/ ASC, VIETGAP TRƯỚC ĐÂY/
Previous registration with Global G.A.P, ASC, VietGAP
|
|
Đã được chứng nhận GlobalG.A.P
|
|
Đã được chứng nhận ASC
|
|
Đã được chứng nhận VietGAP
|
Phạm vi chứng nhận:
|
Phạm vi chứng nhận:
|
Phạm vi chứng nhận:
|
Mã GGN:
|
Mã ASC:
|
Mã VietGAP:
|
Loại sản phẩm được chứng nhận/
Certified Products:
|
Loại sản phẩm được chứng nhận/
Certified Products:
|
Loại sản phẩm được chứng nhận/
Certified Products:
|
Tên tổ chức chứng nhân/
Name of current certification body:
|
Tên tổ chức chứng nhân/
Name of current certification body:
|
Tên tổ chức chứng nhân/
Name of current certification body:
|
Ngày hủy chứng nhận/
Date of cancellation
|
Ngày hủy chứng nhận/
Date of cancellation
|
Ngày hủy chứng nhận/
Date of cancellation
|
Lý do thay đổi tổ chức:
|
Lý do thay đổi tổ chức:
|
Lý do thay đổi tổ chức:
|
HOẠT ĐỘNG NUÔI TRỒNG THẦU PHỤ VÀ CÁC HOẠT ĐỘNG XỬ LÝ
SUBCONTRACTED FARMING AND PROCESSING ACTIVITIES
|
Có thuê nhà thầu phụ đối với các hoạt động liên quan đến các loài dự định đăng ký chứng nhận đăng ký hay không? Nếu có, hãy liệt kê danh sách các hoạt động và địa điểm đối với từng nhà thầu phụ/
Do you have subcontracted operators for activities relating to the species you want to register for registered st? If so please list the activities and the location for each sub-contracted operator.
|
Tên nhà thầu phụ
Subcontractor Name
|
Địa điểm của Nhà thầu phụ
Location of Subcontractor
|
Hoạt động được thầu phụ
Subcontracted Activity
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
QUỐC GIA SẢN XUẤT/ COUNTRY/COUNTRIES OF PRODUCTION
|
Bán sản phẩm được chứng nhận cho (các) quốc gia/ Likely country/countries of Destination to which Global G.A.P produce will be sold:
|
|
Mã số GGN của bên vận chuyển nếu liên quan/ GGN number of Transporters (maritime and terrestrial) where relevant
|
|
|
2. THÔNG TIN VỀ ĐƠN VỊ QUẢN LÝ SẢN XUẤT (TRANG TRẠI)/ DETAILS OF PMU
(Thêm trường thông tin này nếu khách hàng có nhiều hơn 1 PMU)
|
Các thông tin sau là thông tin yêu cầu trước khi tiến hành đánh quá trình đánh giá, vui lòng cung cấp đầy đủ thông tin/
Please provide full details, all the following information is required before your application can progress to assessment
|
Đơn vị quản lý sản xuất (Trang trại) – 1
Production Management Unit (Farm) -1
|
Tên công ty (nếu khác tên công ty ở trang 1)
Company name (if different from that given on page 1)
|
|
Tên vùng nuôi/ Site name
|
|
Diện tích/ Area
|
|
Địa chỉ vùng nuôi/ Site address
(Physical address)
|
|
Mã bưu điện/ Post code
(Postal address)
|
|
Quốc gia/ country
|
|
Tên người liên hệ/ Name of contact person
|
|
Tel:
|
Email:
|
Tọa độ địa lý ( kinh độ, vĩ độ)/ GPS position – North/South Latitude and East/West Longitude
|
Kinh độ:
Vĩ độ:
|
Loài nuôi/ Species produced
(include common and scientific names)
|
1.
|
|
2.
|
|
3.
|
|
Cung cấp số GGN/ Mã ASC/ Mã VietGAP nếu PMU đã được chứng nhận trước đó (bỏ trống nếu PMU chưa được chứng nhận/ Please provide GGN/ ASC/ VietGAP No. if the PMU has been certified previously (If not, please ignore this box).
|
|
Số GGN/ ASC/ VietGAP trước đó / Previous GGN/ ASC/ VietGAP number
|
Tổ chức có thực hiện sản xuất song song không? Does the organization conduct Parallel production?
Ghi chú: Sản xuất song song là sản xuât đồng thời cả sản phẩm đăng ký chứng nhận Global GAP và không chứng nhận Global GAP của cùng một loại sản phẩm.
(Chỉ áp dụng với GlobalGAP)
|
Có/ Yes
Không/ No
|
Giai đoạn sản xuất/ Hình thức hoạt động (ví dụ: Trại giống, Cá bố mẹ, cá thương phẩm,…)
Production stage/ Type of operation (e.g. Hatchery, Brood stock, On-growning…)
|
|
Sẩn lượng nuôi trồng hàng năm đối với vùng nuôi này (cung cấp)/
Annual Production volume for this site (PMU)
|
1. Số lượng trứng được sản xuất/ Numbers of eggs produced
|
|
2. Số lượng cá giống được sản xuất/ Numbers of juvenile fish produced
|
|
3. Sản lượng cá thương phẩm hàng năm/ Tonnage of fish on-grown per year
|
|
4. Nếu bất kỳ một trong 3 nguồn trên được cung cấp bởi bên thứ 3, hãy ghi số GGN/ ASC/ VietGAP của nhà cung cấp giống/
If any of the above are supplied by a 3rd party please give the seeding supplier’s GGN number
(Bắt buộc cung cấp số GGN/ ASC/ VietGAP của nhà cung cấp con giống, không bắt buộc số GGN/ ASC/ VietGAP của nhà cung cấp cá bố mẹ/ Compulsory to include GGN/ ASC/ VietGAP number for seedling supplier/s. Broodstocks is voluntary)
|
Số GGN/ ASC/ VietGAP của nhà cung ứng giống/ GGN of seeding supplier:
Số con giống ước lượng mua vào/ Estimated organisms in no.:
|
Thông tin về nhà sản xuất thức ăn hỗn hợp/
Information on compound feed manufacturer
(Áp dụng đối với chứng nhận Global GAP)
|
Số GGN của nhà sản xuất thức ăn hỗn hợp/
GGN of Compound feed manufacturer:
Số tấn thức ăn đã mua/ Amount in tons:
|
Note: (Thêm trường thông tin ở mục 2 này nếu khách hàng có nhiều hơn 1 PMU)
|
3. THÔNG TIN VỀ ĐƠN VỊ XỬ LÝ SẢN PHẨM – THU HOẠCH/ ĐÓNG GÓI
DETAILS OF PHU –HAVESTING/PACKING NAME
(Đối với chứng nhận Global GAP; chứng nhận ASC sẽ khai trong form riêng MSC CoC)
|
Các thông tin sau là thông tin yêu cầu trước khi tiến hành đánh quá trình đánh giá, vui lòng cung cấp đầy đủ thông tin/
Please provide full details, all the following information is required before your application can progress to assessment
|
Đơn vị có thực hiện xử lý sau thu hoạch không?/ Does the organization have post-harvest activity?
|
Có/ Yes
Không/ No
(Nếu không, bỏ qua mục 3 này/ If not, blank this section 3)
|
Tên Đơn vị xử lý sản phẩm -1
Product Handling Unit -1
|
|
Tên công ty (nếu khác công ty ở trang 1)
Company name (if different from that given on page 1)
|
|
Tên vùng nuôi/ Site name
|
|
Địa chỉ vùng nuôi/ Site address
|
|
Mã bưu điện/ Post code
|
|
Quốc gia/ country
|
|
Tên người liên hệ/ Name of contact person
|
|
Điện thoại/ Tel.
|
Email:
|
Tọa độ địa lý ( kinh độ, vĩ độ)/ GPS position – North/South Latitude and East/West Longitude
|
|
Loài nuôi/ Species handled
(include common and scientific names)
|
1.
|
|
2.
|
|
3.
|
|
Cơ sở có thu hoạch/đóng gói các sản phẩm không được chứng nhận Global G.A.P không?
Do you Havest/Pack non-Global G.A.P product at this facility?
|
|
Nếu có, xử lý cho công ty nào?
If so, for which company?
|
|
Cơ sở có Thu hoạch/Đóng gói cho Công ty được chứng nhận Global G.A.P nào khác không?
Do you Harvest/ Pack for another Global G.A.P Company
|
|
Nếu có, cung cấp số GGN của công ty đó?
If so what is their GGN?
|
|
Lượng sản phẩm hàng năm dự định chứng nhận Global GAP
Annual tonnage intended for Global G.A.P
|
|
Phần này chỉ áp dụng cho đăng ký chứng nhận Global GAP
|
Toàn bộ các thông tin trên đây được cập nhật trên Cơ sở dữ liệu của Global GAP/ This information are updated in GG database.
CAM KẾT/ UNDERTAKING
Nếu được cấp Chứng chỉ về sự Phù hợp với Tiêu chuẩn Global GAP Đảm bảo Trang trại tích hợp Phiên bản 4.0, chúng tôi cam đoan/ In the event of being granted a Certificate of Conformity under the GLOBALG.A.P Integrated Farm Assurance Standard I/we undertake to:
-
Tuân theo tất cả các yêu cầu được thiết lập trong các quy định chung GLOBALG.AP Đảm bảo Trang trại Tích hợp/ Observe all the requirements established in the General Regulations for GLOBALG.A.P Integrated Farm Assurance, which may be subject to amendment from time to time as set out in the General Regulations for the Scheme.
LƯU Ý/ PLEASE NOTE:: điều này bao gồm yêu cầu về tự đánh giá tất cả các vùng nuôi theo tiêu chuẩn Global GAP liên quan trước khi VCB tiến hành đánh giá và/ this includes a requirement to carry out an internal self - assessment of all sites against the relevant GLOBALG.A.P Standard prior to audit by FCI; and
-
Thanh toán tất cả các chi phí có liên quan đến việc áp dụng Tiêu chuẩn Global GAP IFA. Nếu không thanh toán đầy đủ lệ phí đăng ký và phí chứng nhận hàng năm trước ngày hết hạn, VCB sẽ tự động thu hồi Giấy chứng nhận ngay lập tức/ Pay all relevant charges related to this application and subsequent participation in GLOBALG.A.P Integrated Farm Assurance. In this regard it is understood that failure to pay the relevant registration fees and annual charge for inspection and certification by the due date automatically results in the immediate withdrawal of the Certificate of Conformity for the establishment(s) in question.
Bảo mật, sử dụng dữ liệu và quyền phát hành dữ liệu/ Confidentiality, Data Use and Data Release Authorisation
Toàn bộ các dữ liệu trong Cơ sở dữ liệu của Global GAP được công khai cho cả VICB và Global GAP và có thể được được sử dụng cho các quy trình nội bộ và thủ tục xử phạt/ All data in the GlobalG.A.P database is available to GlobalG.A.P and VinaCert Certification Body and can be used for internal processes and sanctioning procedures.
Theo Quy định chung GLOBALG.AP Phần 1, Mục 4.2.1 d), người nộp đơn phải đồng ý với mức độ công khai dữ liệu. Các thông tin đưa ra là những dữ liệu chung để xác nhận Giấy chứng nhận/ As per GlobalG.A.P General Regulations Part 1, Section 4.2.1 d), the applicant must agree to the following level of data release which specifies general data display to user groups in the database and the public for certificate validation:
i. Mức tối thiểu và bắt buộc cho tất cả các phạm vi hẹp/ Minimum and obligatory level for all sub-scopes is:
Công khai các thông tin như: GGN- số đăng ký GLOBALG.AP, Số Chứng chỉ Global GAP, chương trình, phiên bản, phương thức chứng nhận, Tổ chức chứng nhận, loại sản phẩm và tình trạng sản phẩm, xử lý sản phẩm, lời tuyên bố của nước sản xuất sản phẩm và nhập khẩusản phẩm, Đơn vị Quản lý Sản xuất và Đơn vị Xử lý Sản phẩm, cũng như các thông tin về loại trừ thu hoạch đối với mỗi sản phẩm (nếu có). Ngoài ra, phải cung cấp tên công ty của tất cả các đơn vị được chứng nhận để được đăng ký trong danh sách các bên tham dự thị trường công nghiệp bao gồm cả các thành viên GLOBALG.AP/ The GGN, registration number Global G.A.P certificate number, scheme, version, option, CB, products and status, produce handling / processing declaration, country of production and destination, Production Management Unit and Produce Handling Unit as well as information on harvest exclusion per product (if applicable) are available to the public. In addition, every certificate holder’s company name is available to registered industry market participants including Global G.A.P members.
|
CHÚNG TÔI XIN CAM ĐOAN CÁC THÔNG TIN TRONG ĐĂNG KÝ CHỨNG NHẬN LÀ ĐÚNG/
We certify that the information filled by us in this form are true and correct to the best of our knowledge.
Ngày / Day Tháng / Month Năm / Year 2012
ĐẠI DIỆN CÓ THẨM QUYỀN / AUTHORISED REPESENTATIVE
(Ký tên và Đóng dấu / Sign and Stamp)
Căn cứ vào các thông tin trên, VinaCert-Control sẽ gửi báo giá cho khách hàng/ Based on the above information, VinaCert-Control will draw up a no-obligation offer for a contract.
PHẦN DÀNH CHO VICB! XEM XÉT ĐƠN ĐĂNG KÝ
VCB OFFICE USE ONLY! REVIEW of APPLICATION
|
Có/ Không
Yes/No
|
Nhận xét/ Comment
|
Thông tin ghi trong phiếu đăng ký đầy đủ theo đúng yêu cầu (điền đầy đủ, có chữ ký và con dấu của khách hàng xin chứng nhận)?/ Is the information in application form sufficient to make an offer (e.g. filled in completely, signature present and signed by the company requesting certification)?
|
|
Nếu không, đưa ra lý do/
(if no, give reasons)
|
VICB có thể kiểm tra và chứng nhận khách hàng? (ví dụ, năng lực chuyên gia, phạm vi chứng nhận sản phẩm, địa điểm….?) Is it possible for VICB to inspect and certify the project (e.g. sufficient inspection and expert inspector capacity, product within scope, location, language)?
|
|
(Nếu không, đưa ra lý do)/
(if no, give reasons)
|
Kết luận/ Conclusion: Có thể gửi báo giá cho khách hàng? Can an offer be made to the Company?
Nếu một hoặc nhiều hơn câu trả lời là “không”, sẽ không gửi báo giá / If one or more answered with NO, offer is not possible!
|
|
|
Xem xét bởi/ Assessed by:
|
Ngày/ Date:
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |