VIỆn nghiên cứu khoa học y dưỢc lâm sàng 108 trầN ĐẮc tiệP
tải về 247.85 Kb.
|
- Điều hướng trang này:
- ĐẶT VẤN ĐỀ
- Chương 1
- Chương 2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN ĐẮC TIỆP NGHI£N CøU G¢Y T£ §¸M RèI THÇN KINH Cæ S¢U B»NG BUPIVACAIN 0,5% HAI B£N KÕT HîP AN THÇN B»NG PROPOFOL THEO Kü THUËT TCI TRONG PHÉU THUËT THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG Cæ THEO §¦êng tríc bªn Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI-NĂM 2012 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀN 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Hoàng Văn Chương 2. PGS. TS. Mai Xuân Hiên Phản biện 1: PGS. TS. Nguyễn Quốc Kính Phản biện 2: PGS. TS. Công Quyết Thắng Phản biện 3: TS. Nguyễn Đức Thiềng Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ...ngày... tháng .... năm 2013
ĐẶT VẤN ĐỀPhẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐCSC) là phương pháp (PP) điều trị có hiệu quả tốt bệnh TVĐĐCSC. Gây mê nội khí quản (NKQ) thường được thực hiện cho phẫu thuật này. Tuy nhiên, khi gây mê NKQ, phẫu thuật viên không đánh giá ngay được kết quả giải phóng chèn ép thần kinh trong mổ; sau rút NKQ, bệnh nhân (BN) thường bị đau họng, tăng tiết, ho khạc nhiều làm ảnh hưởng đến sự phục hồi cột sống cổ sau mổ (yêu cầu bất động hoàn toàn những ngày đầu sau mổ) và nguy cơ ùn tắc làm cản trở đường hô hấp. Gây tê đám rối thần kinh cổ (ĐRTKC) là kỹ thuật tê vùng, có thể bảo đảm cho các phẫu thuật vùng cổ. Tuy nhiên, nếu chỉ gây tê ĐRTKC, BN vẫn còn lo lắng, khó chịu trong quá trình phẫu thuật. Vì vậy, an thần một cách hiệu quả và an toàn là một yêu cầu cần thiết. Hiện nay, dùng thuốc propofol theo nồng độ đích (TCI - Target Controlled Infusion) là kỹ thuật tốt để đạt được mục đích an thần trên. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào về gây tê ĐRTKC sâu kết hợp với an thần propofol TCI cho phẫu thuật TVĐĐCSC. Do đó, nghiên cứu một cách có hệ thống và khoa học về phương pháp này là rất có ý nghĩa nhằm đưa ra căn cứ khoa học cho việc sử dụng rộng rãi phương pháp vô cảm kết hợp như vậy. Vì những lý do nêu trên, đề tài “Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng bupivacain 0,5% hai bên kết hợp an thần bằng propofol theo kỹ thuật TCI trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước bên” được tiến hành với ba mục tiêu sau đây: 1. Đánh giá hiệu quả vô cảm của gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng bupivacain 0,5% liều 2mg/kg có hỗ trợ của máy kích thích thần kinh ngoại vi để phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ theo đường trước bên. 2. Nghiên cứu liều, đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol ở các bệnh nhân được gây tê theo phương pháp trên. 3. Đánh giá một số thay đổi về tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê kết hợp an thần nói trên. Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Lịch sử phát triển kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cổ: Năm 1847, Gray H. [67] lần đầu tiên mô tả ĐRTKC. Giữa thế kỷ XX, gây tê ĐRTKC mới được ứng dụng và phát triển trong điều trị cho người bệnh. John Adriani (1960) gây tê ĐRTKC bằng novocain. Winnie A.P (1975) [137], gây tê ĐRTKC cho phẫu thuật tuyến giáp. Những năm 1980 và 1990, kỹ thuật gây tê ĐRTKC trong phẫu thuật và giảm đau phát triển. Từ năm 2000 đến nay có nhiều NC gây tê ĐRTKC cho các can thiệp ngoại khoa ở vùng cổ trước bên và khẳng định lại tính hiệu quả, an toàn của kỹ thuật này. 1.2. Giải phẫu đám rối thần kinh cổ ĐRTKC do các nhánh trước từ tủy cổ 1 đến 4 tạo thành. ĐRTKC sâu gồm các dây TK vận động và cảm giác, tập trung trên mỏm ngang C2, C3 và C4 nằm trong cân cổ sâu. ĐRTKC cổ nông gồm các dây TK cảm giác ở giữa khoang cổ sâu và khoang cổ nông (Dây TK ngang cổ có nguyên ủy từ tủy cổ 2 và 3 chi phối cảm giác vùng cổ trước bên). 1.3. Một số đặc điểm ngoại khoa của bệnh TVĐĐCS cổ 1.4. Các PP vô cảm trong phẫu thuật điều trị bệnh lý cột sống 1.5. Máy kích thích thần kinh ngoại vi (MKTTKNV) 1.6. Lo sợ và sự cần thiết sử dụng thuốc an thần trong gây tê vùng Lo sợ là sự đáp ứng của từng người với những bất lợi hoặc tình huống nguy hiểm đối với việc bảo vệ sự sống. Khi phẫu thuật dưới gây tê vùng, sự lo sợ của BN có thể dẫn đến những bất lợi như ám ảnh về quá trình phẫu thuật, rối loạn huyết động... Điều này dẫn đến nhu cầu an thần cho BN phẫu thuật dưới gây tê vùng. 1.7. An thần cho bệnh nhân trong phẫu thuật dưới gây tê vùng An thần là sử dụng các thuốc an thần, giảm đau làm cho BN giảm lo lắng, gây quên, giảm đau và tạo sự dễ chịu, thoải mái trong phẫu thuật. 1.8. Sự hài lòng của bệnh nhân về phương pháp vô cảm 1.9. Dược lý của bupivacain 1.10. Dược lý của propofol Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân người lớn, ASA I, II, được phẫu thuật bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước bên. - Chọn BN: mổ TVĐĐCS cổ theo đường trước bên phải, ASA I, II. - Loại trừ BN: Không đồng ý gây tê; có chống chỉ định gây tê; có chống chỉ định an thần; nghiện rượu, nghiện thuốc giảm đau. - Đưa ra khỏi NC: Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 180 phút. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp thử nghiệm mô tả, tiến cứu có phân tích trên 61 BN tại Viện 103 – HVQY từ 4/2009 đến 8/2011. 2.2.2. Tiêu chí đánh giá, một số tiêu chuẩn và định nghĩa 2.2.2.1. Đặc điểm BN: (1) Tuổi; (2) Giới tính; (3) Cân nặng; (4) Chiều cao; (5) Vị trí thoát vị đĩa đệm; (6) Mong muốn của BN về kết quả sau khi được phẫu thuật; (7) Trải nghiệm của BN sau phẫu thuật; (8) Lời khuyên của BN về việc áp dụng kỹ thuật vô cảm này cho những người mắc bệnh tương tự; (9) Về việc sử dụng PP gây tê vùng kết hợp an thần trong phẫu thuật khác của bản thân (nếu có); (10) Sự hài hài lòng của BN về việc sử dụng PP gây tê vùng kết hợp an thần trong phẫu thuật. 2.2.2.2. Hiệu quả vô cảm của gây tê ĐRTKC sâu hai bên bằng bupivacain 0,5% liều 2 mg/kg có trợ giúp của máy KTTKNV (1). Thời gian bắt đầu có tác dụng gây tê (phút): Tính từ khi gây tê xong đến lúc mất cảm giác đau tại vùng phẫu thuật. Đánh giá theo PP châm kim (pin – prick method) và chia thành 4 mức theo Vester - Andersen T. [133] (BN không cảm thấy gì: + + +; BN chỉ cảm thấy như có vật tù chạm vào da: + +; BN thấy đau nhưng ít hơn so với vùng da trước khi gây tê hoặc vùng da ở trước xương ức: +; BN thấy đau: 0; Mức + + + và + + là mức giảm đau phẫu thuật). (2). Thời gian tác dụng gây tê (phút). (3). Thời gian phẫu thuật (phút). (4). Chất lượng giảm đau: Chất lượng giảm đau ở các thì phẫu thuật (rạch da; bộc lộ và đánh dấu đĩa đệm; lấy đĩa đệm; khâu da) và cho cả cuộc phẫu thuật theo Bromage [45] chia thành 4 độ: Tê tốt (BN không có cảm giác đau); Tê khá (BN có cảm giác đau nhẹ ở một số thì phẫu); Tê trung bình (BN đau, phải dùng thuốc giảm đau); Tê kém (BN đau nhiều, phải chuyển PP vô cảm khác). Chú ý: Việc đánh giá chỉ thực hiện và có ý nghĩa khi an thần ở 4 hoặc giữa 4 và 3 điểm theo OAA/S. (5). Cảm nhận của BN trước phẫu thuật. (6). BN tự đánh giá về cảm giác đau trong quá trình gây tê phẫu thuật. (7). Cường độ tối thiểu của ngưỡng kích thích (mA). (8). Độ sâu kim gây tê tính theo mm. (9). Dấu hiệu dị cảm. (10). Liều và thể tích thuốc tê bupivacain. 2.2.2.3. Tác dụng an thần của TCI propofol (1). Sự thay đổi nồng độ đích để duy trì mức độ an thần trong phẫu thuật. Đánh giá Ce khi an thần ở 4 hoặc giữa 4 và 3 điểm theo OAA/S [48] khi: Rạch da; Bộc lộ và đánh dấu đĩa đệm; Lấy đĩa đệm; Khâu vết mổ. (2). Trải nghiệm của BN sau phẫu thuật (theo thang điểm VAS) [59]. (3). BN tự đánh giá mức độ hài lòng (theo thang điểm VAS) [59].
(1). Nhịp tim (chu kỳ/phút); Huyết áp (mmHg). (2). Hoạt động cơ hoành (trước và sau gây tê 30 phút): Di động 2 vòm hoành về hướng, biên độ (cm) khi thở vào, thở ra; Đối chiếu đỉnh vòm hoành với khe liên sườn. (3). Khí máu (trước và sau gây tê 30 phút): pH, PaCO2, PaO2. (4). SpO2; Khí CO2 cuối thì thở ra (EtCO2); Nhịp thở Tại các thời điểm T1 (BN vào phòng mổ), T2 (trước gây tê), sau đó cứ 10 phút/lần đến T20 và ở các thì phẫu thuật. (5). Các tác dụng không mong muốn của gây tê ĐRTKC sâu và an thần trong và sau phẫu thuật 24 giờ.
- Thuốc: Bupivacain 0,5% 20 ml; Diprivan 1% 20 ml (Astra – Zeneca). - Phương tiện: Máy KTTKNV; Bơm tiêm TCI; X quang C – Arm ; Khí máu; Máy theo dõi.
(1). Gây tê ĐRTKC sâu hai bên có sử dụng máy KTTKNV - Tư thế BN: Nằm ngửa, đầu quay sang phía đối diện với vị trí gây tê. - Bupivacain 0,5%; 2 mg/kg (adrenalin 1/200000), chia vào 2 bơm tiêm. - Vị trí gây tê: Mỏm ngang C3 (điểm giao nhau giữa đường kẻ ngang bờ trên sụn giáp và khe cơ bậc thang). - Gây tê: Bật máy KTTKNV (tần số 1Hz, ngưỡng 1mA). Chọc kim hướng vào mỏm ngang C3, sâu khoảng 20 mm thì tiến chậm 1–2 mm/lần, tìm đáp ứng co cơ vùng cổ, khi có dấu hiệu đặc trưng là xương bả vai quay vào trong và hạ thấp mỏm cùng vai thì giảm ngưỡng xuống 0,3 - 0,5mA. Hút không có máu thì tiêm 1ml bupivacain. Sau tiêm, đáp ứng co cơ giảm hoặc hết. Nếu cơ co khi tăng ngưỡng kích thích thì tiêm hết thuốc tê (khoảng 3 phút, ép ngón tay dưới vị trí tiêm). Chuyển sang gây tê ĐRTKC sâu bên đối diện. (2). An thần propofol TCI: Thực hiện khi gây tê đã đạt được mức giảm đau phẫu thuật. Nồng độ đích (Ce) từ 1μg/ml; điều chỉnh thay đổi theo trị số ± 0,2 μg/ml từ 1 đến 3 phút để đạt mức độ an thần OAA/S 4 điểm hoặc giữa 4 và 3 điểm. Ngừng an thần khi bắt đầu khâu da đóng vết mổ. (3). Chụp cơ hoành (kỹ thuật huỳnh quang tự động) bằng máy C-arm: Đặt miếng chì đường kính 1cm ở liên sườn 4 trên đường nách giữa. Bóng Xquang để phía trên, chụp trong 30 giây trước và sau gây tê 30 phút. (4). Kết hợp thêm thuốc giảm đau (5). Phỏng vấn BN: Trả lời 7 câu hỏi (2 câu khi khám tiền mê, 5 câu sau phẫu thuật 24 giờ). 2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu: Sử dụng PP thống kê y học với phần mềm SPSS 16.0. Các biến liên tục được mô tả dưới dạng giá trị trung bình (  ), độ lệch chuẩn (SD). Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tỷ lệ %. Dùng kiểm định t - test để so sánh các giá trị trung bình. Các so sánh cùng nhóm được xử lý thống kê theo phương pháp ghép cặp (paired t – test).
2.3. Tính đạo đức y học Каталог: luanan luanan -> Tính cấp thiết của đề tài luanan -> CÁc từ, CỤm từ viết tắT 4 luanan -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạo viện hóa học công nghiệp việt nam luanan -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạo bộ NÔng nghiệp và ptnt viện chăn nuôi ngô thành vinh nghiên cứu sinh trưỞNG, sinh sảN, cho thịt và MỘt số giải pháp nâng cao năng suất thịt của cừu phan rang luậN Án tiến sĩ NÔng nghiệP luanan -> Vddm do nhiễm luanan -> Trước kia hiv/aids được coi là một bệnh đương nhiên gây tử vong. Tuy nhiên, với sự ra đời của các thuốc arv, tiên lượng của bệnh nhân hiv/aids đã được cải thiện rất đáng kể luanan -> 600 ng/ml thì vẫn có hơn 40% bệnh nhân utg không được chẩn đoán luanan -> Chuyên ngành : GÂy mê HỒi sức mã SỐ : 62. 72. 01. 22 tãm t¾t luËn ¸n tiÕn sÜ y häc luanan -> Nghiên cứu kỹ thuật cấy Implant trên bệnh nhân mất răng có ghép xương luanan -> Tính cấp thiết của đề tài tải về 247.85 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|