VIỆn nghiên cứu khoa học y dưỢc lâm sàng 108 nguyễn văn tuyến nghiên cứU ĐẶC ĐIỂm lâm sàNG, CẬn lâm sàng và chỉ ĐỊnh thông khí CƠ HỌC



tải về 1.03 Mb.
trang1/5
Chuyển đổi dữ liệu01.01.2018
Kích1.03 Mb.
#35237
  1   2   3   4   5
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

***

NGUYỄN VĂN TUYẾN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH THÔNG KHÍ CƠ HỌC

BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃOMỨC ĐỘ VỪA

VÀ LỚN TRÊN LỀU TIỂU NÃO
Chuyên ngành: Thần kinh

Mã số: 62720147

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2013

Công trình được hoàn thành tại: Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

Người hướng dẫn khoa học:

1. GS.TS. Nguyễn Văn Thông

2. TS. Nguyễn Thị Tâm

Phản biện 1: .....................

Phản biện 2: .....................

Phản biện 3: .....................

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học YDược lâm sàng 108.

Vào hồi.............giờ..........ngày.............tháng................năm 2013

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1. Thư viện Quốc gia

2. Thư viện Bệnh viện TWQĐ 108

ĐẶT VẤN ĐỀ


Chảy máu não chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân đột quỵ não, tỷ lệ tử vong trong ba mươi ngày đầu tới 35-52%, chỉ có 21% số bệnh nhân có khả năng hoạt động độc lập sau sáu tháng. Mặc dù đã có những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện chỉ giảm 6% trong mười năm (1990 – 2000), trong khi đó đối với nhồi máu não giảm tới 36%, chảy máu dưới nhện giảm 10%. Bệnh nhân chảy máu não thường có rối loạn ý thức,giảm hoặc mất phản xạ bảo vệ đường thở, nguy cơ hít sặc, giảm oxy máucao. Ở nhóm bệnh nhân này việc đảm bảo hô hấp chiếm vị trí quan trọng trong đó có vai trò của thông khí cơ học. Để có chỉ định thông khí cơ học đúng, phải căn cứ vào nhiều yếu tố bao gồm cả các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Đối với các bệnh nhân chảy máu não, chúng tôi muốn xác định xem có những yếu tố nào liên quan đến chỉ định đặt thông khí cơ học, để từ đó có những chỉ định được chính xác và kịp thời hơn.

Các bệnh nhân chảy máu não đòi hỏi thông khí cơ học cũng có những đặc điểm riêng. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về các bệnh nhân chảy máu não nói chung, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu ở những bệnh nhân chảy máu não phải thông khí cơ học, đặc biệt trong chuyên ngành thần kinh.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức độ vừa và lớn trên lều tiểu não nhằm mục tiêu:


  1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thông khí cơ học.

  2. Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

  • Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở các bệnh nhân chảy máu não mức vừa và lớn trên lều tiểu não phải thông khí cơ học qua đó góp thêm kinh nghiệm cho các thầy thuốc trong thực tiễn lâm sàng đặc biệt liên quan đến thông khí cơ học ở các bệnh nhân đột quỵ não.

  • Xác định một số yếu tố liên quan đến chỉ định thông khí cơ học. Các yếu tố này có thể được xem xét trong chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân chảy máu não.

CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Luận án gồm 124 trang: đặt vấn đề 02; tổng quan tài liệu 35; đối tượng phương pháp nghiên cứu 16; kết quả nghiên cứu 31; bàn luận 37; kết luân 02; kiến nghi 01 trang, 41 bảng, 06 biểu đồ; 09 hình; 02 sơ đồ; 119 tài liệu tham khảo.



Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

      1. Hậu quả tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não cấp

Theo công thức: Áp lực tưới máu não = Huyết áp trung bình - Áp lực nội sọ, bệnh nhân chảy máu não có tăng áp lực nội sọ sẽ dẫn tới thiếu máu não do giảm áp lực tưới máu não. Ngoài ra tăng áp lực nội sọ còn có thể gây nên thoát vị não.

      1. Vai trò của CO2 trong điều trị tăng áp lực nội sọ

CO2 có vai trò trong sự điều hòa lưu lượng máu não: khi tăng CO­2 dẫn đến giãn mạch não làm tăng lưu lượng máu não. Ngược lại, khi giảm CO2 sẽ dẫn đến co mạch làm giảm lưu lượng máu não, từ đó làm giảm áp lực nội sọ.

Thông khí cơ học không những đảm bảo độ bão hòa oxy máu động mạch mà còn có vai trò kiểm soát áp lực nội sọ thông qua việc điều chỉnh được PCO2 máu động mạch.



      1. Chỉ định thông khí cơ học ở bệnh nhân đột quỵ não

Nhìn chung chỉ địnhthông khí cơ học ở bệnh nhân cótổn thương thần kinh còn nhiều quan điểm khác nhau, theo một số tác giả có các chỉ định cụ thể như sau:

  • Theo David L. McDonagh và Cecil O. Borel

  1. Rối loạn ý thức (Glasgow dưới 10 điểm)

  2. Tổn thương vùng hành não ảnh hưởng tới khả năng điều khiển hô hấp.

  3. Tổn thương hố sau làm mất phản xạ bảo vệ đường thở.

  4. Suy hô hấp ở những bệnh nhân có tổn thương dẫn truyền thần kinh - cơ: hội chứng Guillain - Barré, bệnh Nhược cơ…

  5. Các biến chứng tại phổi: phù phổi thần kinh, viêm phổi hít, xẹp phổi…

  • Theo Rahul Nanchal và Ahmed J. Khan

  1. Tổn thương não cấp mất phản xạ bảo vệ đường thở

  2. Suy hô hấp cấp: sốc nhiễm khuẩn, bệnh thần kinh-cơ, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển...

  3. Lường trước diễn biến lâm sàng nặng lên, đe dọa suy hô hấp, mất khả năng bảo vệ đường thở.

  • Theo Eelco F.M. Wijdicks

  1. Bệnh nhân tổn thương não cấp không có khả năng bảo vệ đường thở.

  2. Biểu hiện suy hô hấp ở những bệnh nhân tổn thương thần kinh-cơ (Neuromuscular respiratory failure): hội chứng Guillain-Barré, bệnh nhược cơ.

  3. Suy hô hấp ở bệnh nhân có bệnh phổi trước đó như phù phổi cấp, viêm phổi hít…

  • Theo Ellen Deibert và Michael N. Diringer.

  1. Hôn mê (điểm Glasgow ≤ 8).

  2. Không có khả năng làm sạch họng, ùn tắc đờm rãi.

  3. Mất phản xạ ho, phản xạ nôn.

  4. Tắc nghẽn đường thở doliệt các cơ vùng hầu - họng.

  5. Suy hô hấp

Tóm lại, các căn cứ chính để chỉ định đặt nội khí quản là mức độ rối loạn ý thức (thường là điểm Glasgow ≤ 8), tình trạng suy hô hấp cấp và mất khả năng bảo vệ đường thở gây ùn tắc đờm dãi. Trên thực tế lâm sàng những yếu tố nguyên nhân dẫn đến những rối loạn về hô hấp đôi khi lại là yếu tố để quyết định đặt nội khí quản, nhất là quyết định sớm trước khi xuất hiện các triệu chứng hôn mê, suy hô hấp cấp. Theo Hoàng Khánh, khi nghiên cứu về yếu tố tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não đã khẳng định thể tích ổ nhồi máu có tương quan nghịch rất chặt chẽ với điểm Glasgow. Nguyễn Văn Thông và cộng sự cũng thấy rằng thể tích ổ máu tụ càng lớn thì điểm Glasgow càng thấp, tỷ lệ rối loạn hô hấp càng cao. Chính vì vậy, phải chăng thể tích ổ tổn thương cũng là một yếu tố có thể căn cứ cho quyết định đặt nội khí quản…Vấn đề này cần thiết phải được nghiên cứu thêm.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân chảy máu não cấp tính (72 giờ đầu), có kích thước ổ máu tụ vừa và lớn, vị trí trên lều tiểu não, chia làm hai nhóm, nhóm có chỉ định thông khí cơ học và nhóm không có chỉ định thông khí cơ học. Các bệnh nhân được điều trị nội trú tại Trung tâm đột qụy não, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 8 năm 2008 đến tháng 3 năm 2012. Tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ theo tiêu chuẩn nghiên cứu.



Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:Được chẩn đoán xác định chảy máu não kích thước vừa và lớn vị trí trên lều tiểu não dựa vào:Định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (1989). Chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh chảy máu não, vị trí trên lều tiểu não. Thể tích khối máu tụ tính theo công thức của Broderick: Thể tích khối máu tụ mức vừa là từ 30 đến 60 cm3, mức lớn trên 60 cm3.Đến viện trước 72 giờ tính từ khi khởi phát.

Tiêu chuẩn loại trừ:Chảy máu do chấn thương sọ não, chảy máu trong ổ nhồi máu, chảy máu do u não, chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não, bệnh nhân chảy máu não có bệnh lý nội khoa nặng như suy gan, suy thận nặng, ung thư, bệnh về máu ...

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu:Sử dụng mô hình nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, có so sánh, phân tích. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

p: tỷ số ước đoán, tỷ lệ bệnh nhân phải thở máy ở các bệnh nhân chảy máu não theo các nghiên cứu khoảng 20%. ε : Sai số tương đối. Thay số: Z 1-α/22 = 1,96, p = 0,2 , ε = 20%, ta có n = 196.

Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân được chọn là 230 bệnh nhân.

Nội dung nghiên cứu:Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được theo dõi liên tục từ khi vào viện cho đến thời điểm 30 ngày. Các bệnh nhân được chia hai nhóm, nhóm có chỉ định thông khí cơ học và nhóm không có chỉ định thông khí cơ học. Chỉ định thông khí cơ học khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Điểm Glasgow ≤ 8 điểm. Suy hô hấp cấp.Các bệnh nhân rối loạn ý thức, kích thích phải dùng thuốc an thần mạnh gây ức chế hô hấp, mất phản xạ bảo vệ đường thở gây ùn tắc đờm dãi. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: thống kê các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng có phân tích, so sánh giữa hai nhóm, nhóm có thông khí cơ học và nhóm không thông khí cơ học để làm nổi bật đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu não phải thông khí cơ học.Nghiên cứu các yếu tố liên quan tới chỉ định thông khí cơ học: so sánh giữa hai nhóm, nhóm không có chỉ định thông khí cơ học và nhóm có chỉ định thông khí cơ học. Các biến lâm sàng, cận lâm sàng được cho là yếu liên quan đến chỉ định thông khí cơ học được đưa vào phân tích đơn biến và hồi quy đa biến logistic tìm các yếu tố tiên lượng cho chỉ định thông khí cơ học.

2.3. Xử lý số liệu thống kê

Kết quả được xử lý trên phần mềm thống kê SPSS 18.0.So sánh bằng test Chi-square đối với biến định tính và T-test đối với biến định lượng. Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.Các biến có liên quan tới nguy cơ thở máy trong phân tích đơn biến với mức ý nghĩa p < 0,05 được đưa vào phân tích hồi quy đa biến (hồi quy Binary logistic) để xác định hơn nữa mức ý nghĩa tiên lượng của các biến này.



2.4. Sơ đồ nghiên cứu



Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng

3.1.1. Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.9. Tổn thương thần kinh khi vào viện

Triệu chứng lâm sàng khi vàoviện

Thông khí cơ học (n=134)(n (%))

Không thông khí cơ học (n=96)(n(%))

Cộng

(n=230)(n (%))

p

Điểm Glasgow


3-8

74 (55,22)

0

74 (55,22)

< 0,05

9-12

57 (42,53)

51 (53,12)

108 (46,95)

< 0,05

13-15

3 (2,23)

45 (46,87)

48 (20,86)

< 0,05

Liệt dây VII trungương

122 (91,04)

81 (84,37)

203 (88,26)

< 0,05

Dấu hiệu màng não

66 (49,25)

7 (7,29)

73 (31,73)

< 0,05

Rối loạn cơ tròn

130 (97,01)

50 (52,08)

180 (78,26)

< 0,05

Quay mắt quay đầu

80 (59,70)

10 (10,41)

90 (39,13)

< 0,05

Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng một hoặc hai bên.

40 (29,85)

7 (7,29)

47 (20,43)

< 0,05

Каталог: LuanAn
LuanAn -> Tính cấp thiết của đề tài
LuanAn -> CÁc từ, CỤm từ viết tắT 4
LuanAn -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạo viện hóa học công nghiệp việt nam
LuanAn -> VIỆn nghiên cứu khoa học y dưỢc lâm sàng 108 trầN ĐẮc tiệP
LuanAn -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạo bộ NÔng nghiệp và ptnt viện chăn nuôi ngô thành vinh nghiên cứu sinh trưỞNG, sinh sảN, cho thịt và MỘt số giải pháp nâng cao năng suất thịt của cừu phan rang luậN Án tiến sĩ NÔng nghiệP
LuanAn -> Vddm do nhiễm
LuanAn -> Trước kia hiv/aids được coi là một bệnh đương nhiên gây tử vong. Tuy nhiên, với sự ra đời của các thuốc arv, tiên lượng của bệnh nhân hiv/aids đã được cải thiện rất đáng kể
LuanAn -> 600 ng/ml thì vẫn có hơn 40% bệnh nhân utg không được chẩn đoán
LuanAn -> Chuyên ngành : GÂy mê HỒi sức mã SỐ : 62. 72. 01. 22 tãm t¾t luËn ¸n tiÕn sÜ y häc
LuanAn -> Nghiên cứu kỹ thuật cấy Implant trên bệnh nhân mất răng có ghép xương

tải về 1.03 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
  1   2   3   4   5




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương