Trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần

Trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần. Bệnh nhân có khí sắc buồn rầu ủ rũ, giảm mọi quan tâm thích thú, cảm thấy tương lai ảm đạm, tư duy chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hèn kém, giảm sút lòng tự tin, thường hoang tưởng bị tội, đưa đến bệnh nhân có ý tưởng tự sát và ý nghĩ về cái chết xảy ra trên 2/3 số bệnh nhân này, đây là nguyên nhân dẫn đầu của tự sát [48], 10-15% toan tự sát [4], năm 2006 ở châu Âu có ít nhất 59.000 bệnh nhân tự sát thành công [79] và nguy cơ này hiện diện trong suốt quá trình bệnh lý [18].

Theo nghiên cứu của chương trình sức khỏe tâm thần do quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt nam (VVAF) đã đánh giá thấy tỉ lệ trầm cảm và lo âu là những vấn đề thường gặp nhất, ở thành phố Đà Nẵng có tỉ lệ 18,3% người lớn mắc bệnh và hầu hết các rối loạn trầm cảm đều trị liệu bằng liệu pháp hóa dược [19]. Nhưng như chúng ta đã biết thuốc chống trầm cảm có rất nhiều tác dụng phụ như đau đầu, chóng mặt, hồi hộp, mệt ngực, run tay, táo bón…một số thuốc khi dùng ở giai đoạn đầu có khi làm tăng nguy cơ tự sát ở bệnh nhân. Trong khi đó một số nghiên cứu chỉ ra rằng, khi kết hợp thuốc chống trầm cảm và liệu pháp hành vi nhận thức trong điều trị trầm cảm thì cho kết quả tốt trên 71%, nếu điều trị liệu pháp hành vi nhận thức đơn độc chỉ đạt tỉ lệ 43%, và thuốc chống trầm cảm đơn độc thì đạt 61% [64]. Liệu pháp kích hoạt hành vi là liệu pháp đơn giản, có lợi về thời gian, và tiết kiệm chi phí [63]. Đây là liệu pháp đang được sử dụng rộng rãi ở Mỹ, liệu pháp này là một phần của liệu pháp hành vi nhận thức, dựa trên lý thuyết hành vi cơ bản và những chứng cớ hiện tại để cấu thành hành vi có thể kích hoạt cơ chế của sự thay đổi liệu pháp hành vi nhận thức trong lâm sàng trầm cảm [66].

Từ đó chúng tôi thấy rằng ở Việt nam chúng ta cần phải áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi này kết hợp với thuốc cho bệnh nhân để khắc phục một số nhược điểm trên.

Thành phố Đà Nẵng với sự hỗ trợ chính của tổ chức quỹ cựu chiến binh Mỹ tại Việt Nam, trong chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng từ năm 2009 đến năm 2011. Chúng tôi đã áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi kết hợp với thuốc chống trầm để điều trị cho bệnh nhân trầm cảm tại 5 xã/phường trong thành phố.

Đồng hành với việc nghiên cứu tại cộng đồng, chúng tôi tiến hành tại bệnh viện với việc áp dụng liệu pháp kích hoạt hành vi cho tất cả bệnh nhân trầm cảm khi được khám tại phòng khám với đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng liệu pháp kích hoạt hành vi tại Bệnh viện Tâm thần thành phố Đà Nẵng” Tại Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về đề tài này.

Các mục tiêu của đề tài nghiên cứu:

1- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm điều trị tại bệnh viện tâm thần thành phố Đà Nẵng.

2- Đánh giá kết quả điều trị kết hợp bằng liệu pháp kích hoạt hành vi trên bệnh nhân trầm cảm so với điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. KHÁI NIỆM, LỊCH SỬ, DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH NGUYÊN CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM

1.1.1. Khái niệm chung

Rối loạn khí sắc thể hiện từ buồn bã quá mức gọi là trầm cảm hay vui sướng quá mức gọi là hưng cảm. Trầm cảm và hưng cảm là hai hội chứng của rối loạn khí sắc.

Rối loạn khí sắc là trạng thái bệnh lý biểu hiện bằng rối loạn trầm cảm đơn thuần hoặc xen kẽ với những rối loạn hưng cảm hoặc rối loạn khí sắc chu kỳ ở cường độ cao, trong thời gian dài hoặc có những rối loạn hành vi, tác phong rõ rệt, những hoạt động này làm người bệnh mất khả năng hoạt động, thích ứng với xã hội và xung quanh.

Thuật ngữ rối loạn cảm xúc thường được dùng chỉ rối loạn khí sắc thì chưa đúng bởi vì:

+ Cảm xúc chỉ là một biểu hiện nhất thời và ngắn ngủi của tình cảm như vui, buồn, giận dữ,…

+ Ngược lại khí sắc là tâm trạng, là tính khí biểu hiện một trạng thái tình cảm lâu dài, cường độ mạnh và bền vững hơn.

Về lâm sàng, người ta quan tâm tới những rối loạn trầm cảm nhiều hơn, vì các rối loạn này bệnh sinh phức tạp hơn và điều trị khó hơn so với rối loạn hưng cảm.

Giai đoạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài ít nhất 2 tuần lễ hoặc hơn [20], bệnh nhân có các triệu chứng cảm thấy buồn bã, cô đơn, dể cáu kỉnh, tồi tệ, vô vọng, lo âu và bối rối những triệu chứng đó có lẽ đi cùng với các triệu chứng của cơ thể [72]. Những triệu chứng cơ thể thì phổ biến trong trầm cảm nặng có lẽ dẫn đầu đó là các triệu chứng đau nhức mãn tính và điều trị rất phức tạp [76].

Trầm cảm nặng là một rối loạn khí sắc được đặc trưng bởi sự thiếu hụt cảm xúc, nản chí, giảm sút hoạt động, bi quan, mất hứng thú và buồn bã [40].

Phân loại các rối loạn trầm cảm căn cứ vào các yếu tố sau:

+ Không nhất thiết phải có hội chứng hưng cảm xen kẽ.

+ Phụ thuộc vào cường độ và mức độ phức tạp của hội chứng rối loạn trầm cảm.

+ Khoảng thời gian của các cơn trầm cảm.

+ Rất hay tái phát.

+ Phải lưu ý các yếu tố thuận lợi.

Như vậy, các rối loạn trầm cảm được coi là bệnh lý độc lập và trong các rối loạn trầm cảm không nhất thiết phải có cơn hưng cảm.

Rối loạn trầm cảm được phân loại bằng các mức độ tái phát và thời gian của các cơn như:

+ Rối loạn trầm cảm là chủ yếu, có một cơn duy nhất, hoặc một cơn

+ Loạn khí sắc.

+ Rối loạn trầm cảm không biệt định.

+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì bắt buộc phải có cơn hưng cảm xen kẽ với các cơn trầm cảm, đây là điểm cơ bản khác nhau giữa rối loạn trầm cảm và rối loạn khí sắc lưỡng cực. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực được chia thành:

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 1: Có hội chứng hưng cảm điển hình xen kẽ với trầm cảm chu yếu.

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 2: Có hội chứng hưng cảm nhẹ, xen kẽ với trầm cảm chủ yếu (trầm cảm nặng chiếm chủ yếu trong lâm sàng)

Khí sắc chu kỳ và loạn khí sắc trong ICD-10 còn gọi là rối loạn cảm xúc bền vững nhưng cường độ thấp, các rối loạn này ít ảnh hưởng đến năng lực hoạt động xã hội của cá nhân.

Trầm cảm hay trầm uất là thuộc ngữ được Hyppocrate dùng trong học thuyết thể dịch của ông. Đến thế kỷ thứ XVIII, Pinel mô tả trầm uất là một trong 4 loại loạn thần. Sau đó Esquirol tách ra từ các bệnh loạn thần bộ phận trầm cảm mà ông gọi là lypemanie (cơn buồn rầu) và đi sâu nghiên cứu các yếu tố bệnh căn, bác bỏ thuyết thể dịch.

Thế kỷ XIX người ta đã mô tả lâm sàng rõ ràng hơn trong các bệnh: Loạn thần có hai thể (Baillarger, 1854), loạn thần tuần hoàn (Falret J.P, 1854) và loạn thần hưng trầm cảm (Kraepelin, 1899).Kraepelin cũng đã tách ra bệnh trầm cảm thoái triển thành một bệnh riêng. Các tác giả cổ điển muốn nhấn mạnh các yếu tố nội sinh, thể tạng, di truyền, sinh học…Song nhiều trạng thái trầm cảm còn phát sinh do các yếu tố ngoại sinh (thực tổn hay tâm lý).

1.1.3. Vài nét về dịch tễ học lâm sàng

Rối loạn trầm cảm là rối loạn phổ biến và mãn tính, điều trị hiệu quả thì khó và đắt đỏ, giá cả vượt trội hơn một số bệnh mãn tính khác như đái tháo đường hay tăng huyết áp [35], hơn một nửa số bệnh nhân trải qua điều trị lần thứ nhất thì cũng trải qua lần thứ hai [67], điều này sẽ làm cho bệnh nhân mất việc làm, cản trở quan hệ cá nhân, lạm dụng thuốc, tình trạng sức khỏe trở nên tồi tệ [23], và ước lượng trầm cảm là nguyên nhân dẫn đầu mất khả năng hoạt động được tính toán bởi YLDs chiếm tỉ lệ 12% của tất cả căn nguyên gây mất khả năng lao động [69].

Theo Tổ chức y tế thế giới tới năm 2020 trầm cảm chỉ đứng sau các bệnh tim mạch về gánh nặng bệnh tật và nguyên nhân gây tử vong [16]. Rối loạn trầm cảm ảnh hưởng tất cả mọi người ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến người già [62], Ở Pháp 10% dân số có nguy cơ mắc bệnh này, tỉ lệ mắc bệnh chung ở một thời điểm nhất định là 2- 3% số dân [12], ở Anh hơn 2.9 triệu người được chẩn đoán trầm cảm ở một thời điểm nào đó [42] và ở Mỹ tỉ lệ mắc bệnh chung ở giới nữ là 5-9%, nam giới là 2-3% [73], tỉ lệ trầm cảm tái phát sau 6 tháng là 27% [25], sau 1 năm là 50% [22], tần suất suốt đời của trầm cảm và lo âu khoảng 15-20% [19], ở các bệnh viện thực hành tỉ lệ còn cao hơn khoảng 10-12% [14].

Nữ giới chiếm tỉ lệ cao (70%), phụ nữ thu nhập thấp có nguy cơ trầm cảm cao hơn các phụ nữ ở nhóm thu nhập khác [60], phụ nữ có thai có nguy cơ cao hơn phụ nữ bình thường [46], những bà mẹ mới sinh nguy cơ trầm cảm từ 13-16% [21], khoảng 80% phụ nữ sau sinh trải nghiệm sự buồn chán, nhưng chỉ có khoảng 10-15% có triệu chứng nghiêm trọng [59], trầm cảm sau sinh tỉ lệ dàn trải từ 5-25% phụ thuộc vào sự thay đổi định nghĩa và tính đa dạng của cộng đồng nghiên cứu [33], tỉ lệ cao ở các nước phát triển và từ 16-35% trong các nền văn hóa khác nhau [70], nhưng trong giai đoạn tiền mãn kinh nguy cơ trầm cảm gấp 14 lần so với tuổi trước 30 [6].

Phù hợp với mẫu nghiên cứu cộng đồng, ở nhóm sinh viên các trường Đại học Mỹ tỉ lệ trầm cảm khoảng từ 15-20% và gia tăng trong 2 thập kỷ trước [45].

Trẻ em và trẻ vị thành niên trong cộng đồng bị trầm cảm có tỉ lệ 2-6% [5], theo một báo cáo của trung tâm thông tin sức khỏe thanh thiếu niên quốc gia Mỹ hơn 25% thanh thiếu niên bị ảnh hưởng bởi trầm cảm mức độ nhẹ [58], nguy cơ tự sát ở nhóm này cũng cao hơn so với cộng đồng chung [29].

Yếu tố thể tạng đóng vai trò quan trọng, thường hay gặp ở người có thể tạng mập mạp 67% và thường gặp ở người lớn tuổi từ 35- 60 [13], tuổi trung bình khoảng 40 tuổi [9], đặc biệt ở phụ nữ tuổi xuất hiện sớm hơn nam giới [11], tần suất trong cả cuộc đời khoảng 15% dân số [10], ở nam giới khoảng 15%, ở nữ giới là 24% [3].

Theo Dunlop (2003), tỉ lệ trầm cảm ở người da trắng và cộng đồng người Hispanic (Tây ban nha và Bồ Đào Nha) thì cao hơn người da đen [44].

Ở người già tỉ lệ trầm cảm và loạn khí sắc khoảng từ 5-10%. Khi so sánh với trầm cảm ở người trẻ ở những người già mắc bệnh trầm cảm thường tồn tại cùng lúc nhiều bệnh mãn tính [47] mặc dù tỉ lệ cao như vậy nhưng do phần lớn bênh nhân đánh giá không đúng mức tình trạng bệnh nên chỉ có khoảng 70% bệnh nhân tìm kiếm đến để điều trị [34], nhưng chỉ 10% được điều trị đầy đủ [39].

Theo nghiên cứu của Polit, D;& Martinez (2001), chỉ ra rằng, những người phụ nữ có nguy cơ trầm cảm cao thì khả năng lạm dụng chất cao, còn những người phụ nữ có lạm dụng chất thì có nguy cơ trầm cảm cao [65].

Năm 1961, E. Moller cho rằng tỉ lệ rối loạn trầm cảm nói chung là 6-7% dân số và tỉ lệ trầm cảm điển hình chỉ là 1%.

Greenfield (1997) đã xác định tỉ lệ trầm cảm là 10-13% và trong đó có 55% số bệnh nhân đã có một cơn trầm cảm trong vòng 12 tháng gần đây. Nghiên cứu của các tác giả khác cũng đã chỉ ra rằng: trầm cảm thường không được thừa nhận, chỉ có 9,2% tổng số bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn trầm cảm trong các khoa lâm sàng khác. Việc gia tăng tỉ lệ rối loạn trầm cảm được giải thích như sau:

+ Do tăng tuổi thọ.

+ Do quá trình đô thị hóa nhanh làm người ta không thích ứng kịp.

Ngược lại tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực chỉ chiếm 1% dân số và phân bố đều cho 2 giới.

+ Rối loạn trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực có sự khác nhau rõ về tuổi khởi phát, số lượng và thời gian tồn tại của các giai đoạn bệnh.

+ Theo Angst (1986): tuổi khởi phát trung bình của trầm cảm chủ yếu là tuổi 45, trong khi đó tuổi của rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 29, tuổi trung bình trên 30 và trên 40 đối với thể đơn cực [17].

1.1.4. Bệnh nguyên của rối loạn trầm cảm

1.1.4.1. Các giả thuyết về sinh học

* Các giả thuyết về di truyền

Các giả thuyết sinh học căn cứ vào gen di truyền, thay đổi monoamin trong não, rối loạn nội tiết, tổn thương giải phẫu thần kinh và sinh lý thần kinh. Các giả thuyết hiện đại căn cứ cả vào rối loạn gen di truyền (thể hiện trong các nghiên cứu gen di truyền) và rối loạn cơ thể đáp ứng thần kinh. Vai trò quan trọng của gen di truyền trong bệnh rối loạn cảm xúc là không thể bàn cải được [8] và nó được thể hiện qua các nghiên cứu về gia đinh, về con nuôi, nghiên cứu về trẻ sinh đôi và nghiên cứu về phân tử. Một nghiên cứu của người Thụy điển cho rằng những cá thể khác nhau thì có gen di truyền khác nhau, khoảng 40% ở giới nữ và 30% ở nam giới liên quan đến yếu tố di truyền [36].

+ Những nghiên cứu về gia đình: nguy cơ cao ở những người cùng huyết thống, (mức độ 1) và giảm đi ở những người có quan hệ họ hàng với người bệnh (mức độ 2).

Nguy cơ mắc bệnh rối loạn cảm xúc ở những người cùng huyết thống, (mức độ 1) chủ yếu là rối loạn trầm cảm chiếm nhiều hơn (gấp 3 lần), nhưng ngược lai đối với rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì ít hơn nhiều. Trẻ em có bố mẹ bị bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực có nguy cơ mắc bệnh rất cao (15% - 25%).

+ Nghiên cứu về trẻ em sinh đôi: tỷ lệ bị bệnh cao ở trẻ em sinh đôi cùng trứng (69%) so với trẻ sinh đôi khác trứng (13%) cho bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực (Mc.Guffin 1984) và 40% so với 11% cho rối loạn cảm xúc đơn cực (Goodwin và Guze).

+ Nghiên cứu về phân tử: người ta cố gắng xác định được gien gây bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhưng cơ chế chuyển gen đơn giản thì không thể giải thích gen (một hay nhiều gen).Những nghiên cứu đã tập trung trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể XI và nhiễm sắc thể X. Người ta cố gắng giải thích mối liên quan này với các kiểu chuyển gen của bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

* Các giả thuyết về monoamin

Theo giả thuyết này, người ta thấy có tổn thương đa dạng nhiều hệ thống dẫn truyền thần kinh ở các vùng khác nhau của não, các tổn thương này là nguyên nhân gây ra các rối loạn trầm cảm. Giả thuyết về monoamin có nguồn gốc từ sự quan sát reserpine, chất làm giảm monoamin của não, gây ra các rối loạn trầm cảm, biểu hiện bằng sự thay đổi thụ cảm thể đặc biệt và thay đổi các thụ cảm thể nói chung.

Rối loạn trầm cảm là hậu quả của giảm nộng độ serotonin (5 – hydroxyl tryptamin – 5HT) ở khe sinap và đã nhấn mạnh các đặc điểm sau:

+ Tác dụng chống trầm cảm, đặc biệt là ức chế biệt định của thụ thể serotonin.

+ Thay đổi mẫn cảm 5-HT1a của thụ thể sau sinap.

+ Giảm thụ cảm thể 5-HT2 sau khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.

+ Giảm chuyển hóa serotonin trong dịch não tủy của người tự sát.

+ Giảm tryptophan (tiền chất của serotonin) trong huyết tương của bệnh nhân rối loạn trầm cảm.

+ Giảm đáp ứng với prolactin trong điều trị bằng dẫn chất của serotonin như L-tryptophan và D-phenfluramin.

+ Giảm nồng độ nor-epinephrin là do:

+ Giảm thụ cảm thể β -adrenergic trong 1 – 3 tuần sau điều trị bằng thuốc chống trầm cảm.

+ Thể hiện mối liên quan chức năng thụ cảm thể nor-epinephrin và serotoninergic.

+ Giảm 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MPHG – chất chuyển hóa của nor-epinephrine) trong dịch não tủy của bệnh nhân và tăng trong các rối loạn hưng cảm.

* Giả thuyết về dopaminergic

Một số nghiên cứu vai trò của dopamin trong rối loạn trầm cảm đã chỉ ra mối liên quan giữa tổn thương các nhân thần kinh (ví dụ như bệnh Parkinson) với rối loạn trầm cảm và được thể hiện:

+ Mất chức năng của dopamin có thể là nguyên nhân mất chức năng serotoninergic.

+ Một số thuốc tăng dẫn truyền thần kinh dopaminergic thúc đẩy sự xuất hiện của một số cơn rối loạn hưng cảm, qua đó cho thấy vai trò của dopamin trong bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực (giảm dopamin trong rối loạn trầm cảm và tăng dopamin trong rối loạn hưng cảm)

Giả thuyết này cho rằng rối loạn trầm cảm là kết quả rối loạn trục dưới đồi – tiền yên – thượng thận với các biểu hiện sau:

Tăng tiết hormone adrenocorticotrop (ACTH) trong bệnh Cushing và cũng hay gặp trong rối loạn trầm cảm. Sử dụng steroid ngoại sinh có thể gây ra rối loạn trầm cảm.

* Các giả thuyết về tâm lý – xã hội

+ Nhân cách: Những người có đặc điểm nhân cách cảm xúc không ổn định, cảm xúc chu kỳ, lo âu, phụ thuộc, ám ảnh, phô trương hay bị trầm cảm

+ Các sự kiện của cuộc sống và stress cũng có vai trò làm bùng nổ cơn trầm cảm [15].

Bệnh nhân trầm cảm thường có stress trước cơn trầm cảm đặc biệt là dạng trầm cảm nhẹ, trầm cảm phản ứng. Tuy nhiên cũng gặp nhiều stress trong bênh nhân trầm cảm nặng [16].

Những stress liên quan đến trầm cảm thường là những sự mất mát, tang tóc. Trầm cảm nặng đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh, một cách bất thường của nổi buồn do thiếu sự kiểm soát của nhận thức [37]. Nỗi buồn và trầm cảm giống nhau về mặt triệu chứng. Buồn đáp ứng với sự mất mát. Buồn đặc trưng bởi các pha:

+ Ban đầu là phủ định, không hiểu và tê cóng.

+ Sau đó dần dần nhận ra thực tế và biểu lộ cảm xúc ban đầu, theo thời gian người đó sẽ quên công việc gần với sự mất mát và người đã chết, sau đó công việc buồn bã này được điều chỉnh từng bước và cuối cùng được giải quyết. Người chịu tang tóc chấp nhận sự mất mát đành lập lại môi trường cho họ, dần dần họ hoạt động lại vì mục đích mới. Nỗi buồn vì thế có giới hạn về thời gian. Nếu được sự giúp đở của gia đình, bạn bè, đôi khi là công việc thì sự phục hồi càng nhanh và tốt hơn. Thông thường sự hồi phục có kết quả sau 6-12 tháng.

+ Trong khi người trầm cảm thì trải nghiệm mất mát, buồn, tức giận, cô đơn, rối loạn giấc ngủ, mất quan tâm và cách ly xã hội. Họ bị dày vò bởi ý nghĩ về những người đã chết và tưởng tượng ra giọng nói, hình ảnh của họ. Họ trải qua những cảm giác tội lỗi với người chết…Họ mất quan tâm tới ăn uống, giảm cân và mất ngủ.

+ Về mặt văn hóa xã hội: các gia đình đa thế hệ (kiểu châu Á) thì ít bị trầm cảm hơn các gia đình ít thế hệ (kiểu châu Âu).

+ Yếu tố khí hậu: Tỷ lệ người bị trầm cảm ở xứ lạnh vào mùa đông cao hơn ở xứ nóng và vào mùa hè [15].

+ Giả thuyết về tâm lý: theo phân tâm học, các rối loạn trầm cảm bắt nguồn từ những bất thường về tâm lý thuở nhỏ[8].

+ Nhận thức: Theo Beck, trầm cảm là kết quả của quá trình nhận thức sai lầm, quá trình này là nguyên nhấn gây nên các căng thẳng về tư duy và dẫn đến các rối loạn trầm cảm. Người bệnh giải thích méo mó về các kinh nghiệm bản thân, nhìn nhận một cách bi quan các sự vật trong quá khứ và trong tương lai [7]. Ở những người trẻ tuổi khi mắc rối loạn trầm cảm họ không bị giảm sút chức năng nhận thức khi so sánh với người cùng tuổi khỏe mạnh [31].

Trầm cảm được mô tả bởi chức năng nhận thức cơ bản đặc biệt, nó là trọng tâm nghiên cứu mối quan hệ sự mất năng lực của trầm cảm để phục hồi đặc biệt là nhận thức tự động khi chúng được gợi ý bởi những từ ngữ hạnh phúc hay buồn rầu tương tự [71].

1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM

+ Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm, thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát. Đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm.

+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện. Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ. Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh.

+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động [14].

+ Giảm sút sự tập trung và chú ý.

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.

+ Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng.

+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan.

+ Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát.

+ Ăn ít ngon miệng.

+ Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày.

+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc.

+ Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường.

+ Trầm cảm nặng lên về buổi sáng.

+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ.

+ Giảm cảm giác ngon miệng.

+ Sút cân (thường ≥ 5% trọng lượng cơ thể so với tháng trước).

+ Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.

* Các triệu chứng loạn thần

Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại, bị trừng phạt, nghi bệnh, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh kết tội hoặc nói xấu, lăng nhục, chê bai bệnh nhân) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị theo dõi, bị hại).

Ngoài ra, bệnh nhân có thể có lo âu, lạm dụng rượu, ma tuý và có triệu chứng cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón… sẽ làm phức tạp quá trình điều trị bệnh.

Trong chẩn đoán cần chú ý

+ Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần.

+ Giảm khí sắc không tương ứng với hoàn cảnh.

+ Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.

+ Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm.

+ Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/ 1 tháng [2]

Khí sắc trầm, mất quan tâm, giảm thích thú, mệt mỏi nhiều khó tiếp tục công việc hằng ngày và hoạt động xã hội. Ít nhất phải có 2 trong số những triệu chứng chủ yếu cộng thêm 2 trong số những triệu chứng phổ biến khác ở trên để chẩn đoán xác định. Thời gian tối thiểu phải có khoảng 2 tuần và không có hoặc có những triệu chứng cơ thể nhưng nhẹ.

Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu đặc trưng cho giai đoạn trầm cảm nhẹ, cộng thêm 3 hoặc 4 triệu chứng phổ biến khác.

Thời gian tối thiểu là khoảng 2 tuần và có nhiều khó khăn trong hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình; không có hoặc có 2-3 triệu chứng cơ thể ở mức độ trầm trọng vừa phải.

* Giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng rối loạn tâm thần

Buồn chán, chậm chạp nặng hoặc kích động; mất tự tin hoặc cảm thấy vô dụng hoặc thấy có tội lổi, nếu trầm trọng có hành vi tự sát.

Triệu chứng cơ thể hầu như có mặt thường xuyên; có 3 triệu chứng điển hình của giai đoạn trầm cảm, cộng thêm ít nhất 4 triệu chứng phổ biến khác khác.

Thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần, nếu có triệu chứng đặc biệt không cần đến 2 tuần; ít có khả năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp và công việc gia đình.

Thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn rối loạn trầm cảm và có hoang tưởng, ảo giác phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc sững sờ trầm cảm.

Hoang tưởng gồm tự buộc tội, hèn kém hoặc có những tai họa sắp xãy ra; ảo giác gồm áo thanh, ảo khứu, những lời phỉ báng bệnh nhân, mùi khó chịu và giảm hoặc mất vân động.

* Các giai đoạn trầm cảm khác

Các triệu chứng chính của trầm cảm không rõ ràng, có những triệu chứng cụt và không có giá trị chẩn đoán như căng thẳng, lo lắng, buồn chán và hỗn hợp các triệu chứng đau hoặc mệt nhọc dai dẳng không có nguyên nhân thực tổn còn gọi là trầm cảm ẩn.

+ Có ít nhất 5 triệu chứng cùng tồn tại trong thời gian tối thiểu là 2 tuần và có thay đổi chức năng so với trước đây trong đó phải có ít nhất 2 triệu chứng là khí sắc trầm cảm và mất quan tâm hứng thú bao gồm:

- Khí sắc trầm cảm biểu hiện cả ngày và kéo dài.

- Giảm hoặc mất quan tâm hứng thú với mọi hoạt động trước đây vốn có.

- Giảm trọng lượng cơ thể trên 5%/1 tháng.

- Ức chế tâm thần vận động hoạt kích động trong phạm vị hẹp (kích động trong phạm vi xung quanh giường ngủ của mình).

- Mệt mỏi hoặc cảm giác mất năng lượng kéo dài.

- Có cảm giác vô dụng hoặc có cảm giác tự tội quá đáng hoặc cảm giác không thích hợp khác.

- Giảm năng lượng suy nghĩ, giảm tập trung chú ý, giảm khả năng đưa ra các quyết định.

- Có hành vi tự sát.

+ Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn của giai đoạn hỗn hợp.

+ Các triệu chứng gây ra đau khổ, gây ảnh hưởng đến chức năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp, và các chức năng khác.

+ Các triệu chứng không do hậu quả của một chất hoặc một bệnh cơ thể khác.

+ Các triệu chứng không thể giải thích do stress, các triệu chứng tồn tại dai dẳng trên 2 tuần kèm theo giảm rõ rệt các chức năng xã hội, nghề nghiệp.

Rối loạn trầm cảm chủ yếu, là đặc trưng của một hay nhiều giai đoạn trầm cảm điển hình. Hội chứng trầm cảm là một hội chứng phức tạp ảnh hưởng lên khí sắc, tư duy, vận động và cơ thể.

Rối loạn trầm cảm như một hội chứng hoặc một bệnh, nhưng hay gặp nhất là một bệnh. Trầm cảm được biểu hiện bằng các triệu chứng chủ yếu của khí sắc, mất hứng thú và sở thích.

+ Các triệu chứng của khí sắc trầm khó phân biệt với buồn rầu bình thường, nhiều bệnh nhân cho rằng bị rối loạn trầm cảm là vì trong tiền sử có các stress tâm lí. So với triệu chứng buồn rầu thì triệu chứng trầm cảm bền vững hơn, khí sắc bị ức chế không thay đổi do các yếu tố ngoại sinh và bệnh nhân không thể kiểm soát được các triệu chứng trầm cảm của mình

Biểu hiện triệu chứng khí sắc trầm của mỗi người khác nhau như: buồn, đau khổ, cáu gắt, mất hy vọng, giảm khí sắc. Bệnh nhân không tự xác định được bệnh và có nhiều rối loạn cơ thể như đau, bỏng rát ở các vùng khác nhau trong cơ thể. Các dấu hiệu đó tạo thành hội chứng trầm cảm.

+ Mất hứng thú và sở thích trong rối loạn trầm cảm là triệu chứng quan trọng thứ hai trong hội chứng trầm cảm. Mất hứng thú với mọi hoạt động hoạt vô cảm với mọi sở thích trước khi bị bệnh. Mất hứng thú với mọi khía cạnh của cuộc sống như thành công trong nghề nghiệp, quan hệ giữa các thành viên trong gia đình, đối với đời sống tình dục và hiệu quả tự chăm sóc bản thân. Bi quan, mất hy vọng, mất ham muốn được sống, xuất hiện khuynh hướng xa lánh xã hội và giảm khả năng nhận thông tin.

+ Ngoài hai triệu chứng cơ bản nói trên (khí sắc trầm và mất hứng thú, sở thích) khám tâm thần của bệnh nhân còn nhiều triệu chứng khác nữa. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn trầm cảm liên quan chặt chẽ với nhân cách trước khi bị bệnh. Một số đặc điểm của nhân cách có thể che lấp hoặc khuếch đại bởi các triệu chứng rối loạn trầm cảm và cũng có thể nhầm với các rối loạn tâm căn.

Biểu hiện bên ngoài của rối loạn trầm cảm có thể là bình thường trong rối loạn trầm cảm nhẹ. Trong rối loạn trầm cảm vừa và nặng xuất hiện nét mặt buồn rầu, thái độ chán nản, tư thế ủ rủ, vai rũ xuống, trán có nhiều nếp nhăn. Một số bệnh nhân có thể không yên tĩnh và thậm chí có kích động gọi là kích động trầm cảm.

Các triệu chứng rối loạn nhận thức:

Chức năng nhận thức trong rối loạn trầm cảm bị ức chế, vận động không hiệu quả và chậm chạp gọi là ức chế tâm thần.

+ Rối loạn chú ý: Có sự giảm sút chú ý rõ rệt, khả năng tập trung chú ý kém, là triệu chứng người bệnh than phiền nhiều nhất:

Họ khẳng định rằng không thể đọc, không thể theo dõi chương trình tivi, không thể kết thúc công việc đơn giản hằng ngày vì không có sự tập trung chú ý. Rối loạn tập trung chú ý có thể rõ rệt trong thời gian khám, khi đó bệnh nhân khó tập trung cho khám bệnh. Có thể áp dụng cho một số test đơn giản về khả năng tập trung chú ý như test 100-7 hoặc test 100-3.

+ Rối loạn trí nhớ: rối loạn trí nhớ thường là giảm khả năng nhớ chính xác các thông tin, hiện tượng này liên quan chặt chẽ với rối loạn chú ý. Bênh nhân thường than phiền giảm khả năng nhớ, các ký ức bị ảnh hưởng của khí sắc trầm cảm. Bệnh nhân đặc biệt nhớ các sự kiện không được thích thú cho lắm và các thất bại trong đời sống trong đời sống hằng ngày, trong khi đó các sự kiện khác lại được ghi nhớ rất kém.

+ Rối loạn tri giác: xuất hiện rối loạn tri giác như đau đầu, rối loạn dạng cơ thể (đau không hệ thống), ảo giác xuất hiện tỏng rối loạn trầm cảm nặng, thường phù hợp với giảm khí sắc.

+ Rối loạn tư duy: xuất hiện rối loạn hình thức tư duy và cả nội dung tư duy rất đa dạng:

Nhịp tư duy chậm, bệnh nhân thường khó suy nghĩ, có cảm giác ý nghĩ bị tắc nghẽn, không rõ ràng, khó hệ thống và khó biểu hiện. Lời nói chậm, thiếu tính tự động, chậm trả lời các câu hỏi; nội dung đơn điệu, nghèo nàn tập trung vào các sự kiện hiện tại hoặc các sự kiện gây khó chịu.

Bệnh nhân không quyết định được, khó quyết định và không tin ở bản thân mình. Bệnh nhân nhìn tương lai một cách đầy bi quan, không hy vọng. Nội dung mang màu sắc của rối loạn trầm cảm, xuất hiện sự sụp đổ, tự ti.

Ý nghĩ không tự tin vào bản thân mình, bênh nhân cảm thấy mất khả năng sống thoải mái, mất các hoạt động bình thường. Bệnh nhân cho rằng cuộc sống là một chuỗi dài những thất bại của bản thân và chất lượng cuộc sống giảm rõ rệt.

Cảm thấy cuộc sống đầy những khó khăn, khó vượt qua được và cho rằng mình “ không là ai và không là cái gì”. Có ý nghĩ tội lỗi thường là hoang tưởng tự buộc tội mình. Bệnh nhân cho rằng mình là gánh nặng của gia đình, trong trầm cảm nặng, ý nghĩ tội lỗi sẽ trở thành hoang tưởng Cotar. Cho rằng mình có tội, rằng những tội lỗi, những thảm họa cho gia đình và cho cả thế giới sắp sụp đổ đến nơi và người bệnh rất hoảng sợ, than thở, khóc lóc.

Có ý tưởng và hành vi tự sát, hầu hết các trường hợp rối loạn trầm cảm có ý nghĩ về cái chết, đi đến tự sát và tự sát nhiều lần mà không thành công. Trong rối loạn trầm cảm có 10-15% tự sát thành công, 25-30% tự sát nhiều lần nhưng không thành công và 55-65% có ý tưởng tự sát.

+ Rối loạn tâm thần vận động:

Vận động tâm thần chậm: triệu chứng hay gặp nhất là vận động tâm thần chậm chạp. Các hệ thống phân loại cổ điển xếp triệu chứng vận động như một tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán. Vận động chậm chạp như trả lời chậm, nói chậm, nhịp tư duy chậm, nhớ chậm quá mức được biểu hiện bằng trạng thái sững sờ, trầm cảm, vận động tâm thần.

Không yên tĩnh, kích động tâm thần, (kích động trầm cảm), thường phối hợp với rối loạn lo âu. Thiếu năng lượng hoặc mệt mỏi là một trong những triệu chứng không đặc trưng và cần phân biệt với rối loạn trầm cảm.

+ Rối loạn về ăn uống: bệnh nhân thường ăn uống kém nhưng một số lại ăn nhiều.

+ Mất ngủ hoặc ngủ nhiều: thường gặp là ít ngủ hoặc không ngủ, mất ngủ hỗn hợp, mất ngủ ở cuối giấc. Trong giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu, có một số thay đổi đăc trưng điện não đồ ghi trong thời gian ngủ là:

- Giảm biên độ REM (giai đoạn vận động nhãn cầu xanh): thời gian từ khi bắt đầu ngủ đến giai đoạn đầu của REM.

- Tăng độ dài của giai đoạn đầu có REM.

- Giảm tính thường xuyên của giai đoạn REM.

- Giảm giai đoạn 4 của giấc ngủ Delta

1.3. LIỆU PHÁP KÍCH HOẠT HÀNH VI VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC