TRƯỜng cao đẲng kinh tế tp. Hcm cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam

PHÒNG QUẢN LÝ HỌC SINH SINH VIÊN Độc lập – Tự do – Hạnh phúc.

3 x 4 Sinh ngày: …………………....…… Tại: ……………………………………

Dân tộc: ……………………………Tôn giáo: …………..………………….

Số CMND: ……………….......Cấp ngày: ……………Tại: ……...…………

Hiện đang học lớp: ……………… Khoa: ….…………………Số thẻ HSSV: ……..……….

Hộ khẩu thường trú tại: ……………………………………………………Phường: ….….…

Quận: ……………………………................... Điện thoại : ……………………………….....

Địa chỉ liên lạc ( nếu có): …………………………………………Phường: ……………..…,

Quận: …………………………, Tp. HCM. Điện thoại: …………………………………..…

Tạm trú ¹ tại nhà Ông (Bà):……………………………………………………………….…..

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………….

………………………………………………….Điện thoại: …………………………………

Quan hệ với chủ hộ đang ở:

□ Con ruột □ Cháu ruột □ Bà con (……………………) □ Quen biết □ Thuê trọ

Thời gian ở ngoại trú từ: ………./ ……/ ……………….. - …………../ ……../ ……..……..

Tôi xin cam đoan thực hiện tốt các quy định của địa phương và Quy chế công tác HSSV ngoại trú.