Toång quan y hoïc tp. Hoà Chí Minh Taäp 5 Soá 2 2001


MOÄT SOÁ KYÕ THUAÄT MOÅ ÑAÕ VAØ ÑANG AÙP DUÏNG TRONG ÑIEÀU TRÒ BEÄNH BASEDOW(3,4)



tải về 235.9 Kb.
trang7/7
Chuyển đổi dữ liệu05.08.2016
Kích235.9 Kb.
1   2   3   4   5   6   7

MOÄT SOÁ KYÕ THUAÄT MOÅ ÑAÕ VAØ ÑANG AÙP DUÏNG TRONG ÑIEÀU TRÒ BEÄNH BASEDOW(3,4)


- Wolfler: taùc giaû chæ caét vaø coät caùc cuoáng maïch cuûa tuyeán giaùp maø khoâng can thieäp vaøo nhu moâ tuyeán, neân tyû leä taùi phaùt raát cao vaø hieän nay khoâng ñöôïc duøng nöõa.

- Sudex: AÙp duïng kyõ thuaät caét toaøn boä tuyeán giaùp, hieän nay cuõng khoâng duøng nöõa vì tyû leä suy giaùp vaø thieåu naêng tuyeán caän giaùp sau moå gaàn nhö 100%.

- Naêm 1884, Mikulicz ñaõ ñeà nghò phöông phaùp caét tuyeán giaùp hình choùp: sau khi thaét caùc ñoäng maïch giaùp treân, phaãu thuaät vieân tieán haønh caét nhu moâ tuyeán giaùp theo hình cheâm vaø khaâu laïi moûm caét baèng chæ catgut vôùi muõi vaét. Phöông phaùp naøy hieän nay coøn ñöôïc nhieàu beänh vieän aùp duïng.

- Lahey: Taùc giaû tieán haønh phaãu thuaät gioáng nhö phöông phaùp Mikulicz, nhöng coù caûi tieán theâm ñoäng taùc boäc loä daây thaàn kinh quaët ngöôïc tröôùc khi caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp.

- Martynov: caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp chæ chöøa laïi moãi thuøy moät phaàn tuyeán giaùp löôïng nhu moâ tuyeán coù kích thöôùc 1 X 2 X 3 cm ôû vuøng eo tuyeán. Khaâu laïi moûm caét baèng chæ chromic muõi vaét maø khoâng thaét ñoäng maïch giaùp döôùi.

- Cuõng trong thôøi gian treân, Kocher(3) ñaõ ñeà xuaát moät phöông phaùp caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp trieät ñeå hôn: sau khi thaét toaøn boä 4 ñoäng maïch giaùp, tieán haønh caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp. Luùc ñaàu phaãu thuaät ñöôïc thöïc hieän qua moät soá giai ñoaïn. Sau naøy do nhöõng tieán boä trong ñieàu trò beänh Basedow neân phaãu thuaät Kocher ñöôïc caûi tieán laïi coät ñoäng maïch vaø caét gaàn hoaøn toaøn hai thuøy tuyeán giaùp trong moät thì.

- Sauerbruch: caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp theo Kocher keøm theo caét boû tuyeán öùc, phöông phaùp naøy chæ neân söû duïng cho nhöõng beänh nhaân cöôøng giaùp phoái hôïp vôùi nhöôïc cô do u tuyeán öùc.

- Zhabulay: moå theo Kocher coù keøm theo laáy boû caùc haïch giao caûm coå nhaèm gaây loaïn döôõng vaø suy chöùc naêng cuûa phaàn nhu moâ tuyeán coøn chöøa laïi, caùc taùc giaû thöïc hieän phöông phaùp naøy vôùi mong muoán giaûm tyû leä taùi phaùt.

- Nikolayev: vuøng phaãu thuaät ñöôïc haïn cheá trong caân coå IV(3). Khoâng thaét maïch maùu chính cuûa tuyeán giaùp maø chæ thaét caùc nhaùnh cuûa noù ñi töø caân coå IV vaøo nhu moâ tuyeán vaø caùc nhaùnh ôû moûm caét tuyeán giaùp. Caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp trong bao sau khi ñaõ xeû doïc eo tuyeán, caét laàn löôït töøng thuøy cuûa tuyeán giaùp. Ñeå laïi moät lôùp nhu moâ moûng khoaûng 1 – 3 gam moãi thuøy ôû maët sau tuyeán nôi coù caùc tuyeán caän giaùp. Treân cô sôû nhöõng nguyeân taéc chính cuûa phöông phaùp phaãu thuaät naøy, caùc taùc giaû ñaõ caûi tieán theâm cho phuø hôïp nhö sau:

Trerenio: caét toaøn boä tuyeán giaùp trong bao, sau ñoù laáy laïi moät maåu nhu moâ tuyeán chöøng 2 – 3 gam gheùp laïi vaøo caùc cô vuøng coå cuûa beänh nhaân.

Drachinskaya: caét toaøn boä tuyeán giaùp trong bao, chöøa laïi moät phaàn nhu moâ tuyeán cuøng moät nhaùnh ñoäng maïch nuoâi ôû cöïa traùi.

Hieän nay, taïi nöôùc ta phaãu thuaät caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp ñang ñöôïc söû duïng moät caùch phoå bieán laø phöông phaùp phaãu thuaät cuûa Kocher vaø Nikolayev. Nguyeân taéc chung trong phaãu thuaät laø caàn phaûi quan taâm ñeán caùch xöû lyù maïch maùu cho thích hôïp nhaèm traùnh bieán chöùng suy giaùp sau moå cuõng nhö caùch caét boû nhu moâ tuyeán giaùp moät caùch an toaøn khoâng laøm toån thöông caùc cô quan xung quanh nhö: tuyeán caän giaùp, daây thaàn kinh quaët ngöôïc, daây thaàn kinh thanh quaûn treân v.v.


NHÖÕNG ÑIEÅM LÖU YÙ VEÀ KYÕ THUAÄT MOÅ

Moät soá lieân quan veà Giaûi phaãu hoïc


Trong quaù trình moå xeû, ngöôøi phaãu thuaät vieân caàn chuù yù moät soá ñieåm quan troïng sau ñaây ñeå khaû dó traùnh ñöôïc caùc tai bieân do phaãu thuaät(5):

Lieân quan giöõa tuyeán giaùp vôùi daây thaàn kinh quaët ngöôïc vaø vôùi nhaùnh ngoaøi cuûa daây thaàn kinh thanh quaûn treân laø raát quan troïng cho phaãu thuaät. Ñoäng maïch giaùp döôùi thöôøng ñöôïc duøng laøm moác ñeå tìm daây thaàn kinh quaët ngöôïc. Coù 3 ñieåm caàn chuù yù:

* Tröôøng hôïp daây thaàn kinh quaët ngöôïc khoâng naèm trong raõnh khí – thöïc quaûn hay ôû maët beân cuûa khí quaûn nhö thöôøng gaëp maø laïi naèm ôû phía tröôùc - beân khí quaûn (6% cho beân phaûi vaø 4% cho beân traùi) thì raát deã bò toån thöông trong phaãu thuaät caét gaàn heát thuøy beân tuyeán giaùp.

* Trong 50% caùc tröôøng hôïp, daây thaàn kinh quaët ngöôïc coù lieân quan chaët cheõ ñeán daây chaèng Berry, ngang caùc voøng suïn 1-2 cuûa khí quaûn, loâi keùo vaøo trong tuyeán giaùp taïi choã naøy raát deã gaây toån thöông.

* Nhaùnh ngoaøi daây thaàn kinh treân thöôøng hay ñi saùt cuoáng maïch ñeán cöïc treân cuûa thuøy beân tuyeán giaùp, phaûi thaän troïng khi buoäc maïch maùu ñeå khoâng laøm toån thöông ñeán nhaùnh naøy.

Chuaån moác toát nhaát ñeå ñi tìm caùc tuyeán caän giaùp laø nôi maø daây thaàn kinh quaët ngöôïc baét cheùo phía sau ñoäng maïch giaùp döôùi. Sau khi caét caùc tónh maïch giaùp giöõa, ñaåy thuøy beân tuyeán giaùp ra tröôùc vaø vaøo trong, boäc loä daây thaàn kinh quaët ngöôïc ôû trong raõnh khí – thöïc quaûn vaø phaãu tích ñoäng maïch giaùp döôùi maø khoâng caét, tìm tuyeán caän giaùp döôùi ôû ngay döôùi choã gaëp nhau cuûa hai thaønh phaàn naøy. Coøn tuyeán caän giaùp treân thì thöôøng ôû phía treân ñieåm naøy vaøo khoaûng 1 –2 cm.


Kyõ thuaät caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp trong bao cuûa Nikolayev caûi tieán vaø vieäc aùp duïng trong thöïc teá


Phöông phaùp caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp trong bao theo Nikolayev tuy thu ñöôïc nhieàu keát quaû toát theo nhaän xeùt cuûa Ñaëng Ngoïc Huøng qua 315 beänh nhaân Basedow ñöôïc moå taïi Vieän Quaân Y 103 töø 1959 –1987. Nhöng vaãn coù moät soá haïn cheá veà kyõ thuaät ôû moät soá chi tieát sau(3):

Phaûi boùc taùch vaø caét ngang nhieàu lôùp caân, cô vuøng coå. Do ñoù keùo daøi thôøi gian moå, laøm aûnh höôûng ñeán thaåm myõ vaø chöùc naêng cuûa vuøng coå.

Vieäc khaâu caàm maùu tröôùc ôû chaân böôùu thöôøng gaây khoù khaên cho vieäc xaùc ñònh chính xaùc vaø chuû ñoäng löôïng nhu moâ tuyeán giaùp ñeå laïi.

Vieäc xeû doïc eo tuyeán giaùp tröôùc khi caét böôùu thöôøng gaây chaûy maùu nhieàu vaø deã laøm toån thöông khí quaûn. Phaãu thuaät naøy cuõng ñeå laïi nhieàu veát chæ may vaø noát chæ coät taïi vuøng moå, keøm vôùi öù ñoïng dòch deã gaây nhieãm truøng sau moå.

Treân cô sôû nhaän xeùt veà ñaëc tröng cuûa phaãu thuaät böôùu giaùp trong beänh Basedow laø moät phaãu thuaät noäi tieát, maïch maùu vaø thaåm myõ caùc taùc giaû cuûa Vieän Quaân Y 103 ñaõ caûi tieán phöông phaùp caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp trong bao cuûa Nikolayev nhö sau(1):

Khoâng caét ngang cô maø chæ taùch doïc ñöôøng giöõa coå cuûa caùc cô döôùi moùng ñeå vaøo böôùu giaùp vôùi moät soá lôïi ñieåm sau:

* Giaûm ñöôïc caùc toån thöông veà chöùc naêng vaø thaåm myõ cuûa vuøng coå sau moå.

* Ruùt ngaén ñöôïc thôøi gian moå, nhôø ñoù goùp phaàn laøm giaûm caùc roái loaïn toaøn thaân vaø tieát dòch nhieàu taïi choã.

Phaãu tích thaét vaø caét caùc maïch maùu ñi vaøo böôùu giaùp, phaûi thaét tónh maïch tröôùc nhaèm traùnh hieän töôïng traøn lan cuûa Thyroxin vaøo trong maùu trong quaù trình moå, nhôø ñoù maø giaûm ñöôïc nguy cô côn baõo giaùp traïng sau moå. Ñaây laø moät chi tieát tröôùc tôùi nay ít ngöôøi chuù yù ñeán.

Caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp trong bao thaønh moät khoái, khoâng caàn phaûi xeû eo tuyeán, do ñoù traùnh ñöôïc tình traïng chaûy maùu khi phaûi xeû nhöõng eo tuyeán lôùn.

Caàm maùu moûm caét chuû ñoäng baèng caùc keàm caàm maùu nhoû maø khoâng caàn khaâu voøng caàm maùu ôû chaân böôùu tröôùc, nhôø ñoù xaùc ñònh ñöôïc phaàn nhu moâ tuyeán ñeå laïi moät caùch chuû ñoäng vaø chính xaùc hôn.

Khaâu da baèng caùc muõi chæ vaét lieân tuïc trong da sau khi khaâu kyõ moâ döôùi da nhaèm taïo cho veát moå coù seïo nhoû, ñeïp vaø giöõ ñöôïc thaåm myõ vuøng coå cho beänh nhaân.

Trong thôøi gian töø thaùng 6 –1987 ñeán thaùng 11 –1990, Ñaëng Ngoïc Huøng vaø caùc Phaãu thuaät vieân taïi Vieän Quaân Y 103(2) ñaõ moå cho 185 beänh nhaân Basedow theo kyõ thuaät caûi tieán treân ñaït keát quaû toát, caùc bieán chöùng sau moå giaûm ñi ñaùng keå: khoâng coù chaûy maùu, khoâng coù côn baõo giaùp traïng vaø töû vong sau moå. Tình traïng suy hoâ haáp sau moå do phuø neà thanh quaûn, öù ñoïng dòch taïi veát moå gaây cheøn eùp khoâng coøn, côn haï Calci huyeát taïm thôøi do phuø neà, thieáu maùu nuoâi döôõng tuyeán caän giaùp sau moå cuõng giaûm ñi raát nhieàu. Ñaëc bieät laø bieán chöùng khaøn tieáng taïm thôøi do phuø neà hoaëc cheøn eùp daây thaàn kinh quaët ngöôïc cuõng giaûm. Thôøi gian moå trung bình moãi ca giaûm töø 120 phuùt xuoáng coøn 90 phuùt, löôïng maùu caàn truyeán trung bình cho moät beänh nhaân giaûm töø 300 ml xuoáng coøn 150 ml.

Khi nghieân cöùu treân 162 beänh nhaân cuûa chuùng toâi(5) ñöôïc moå theo phöông phaùp Nikolayev caûi tieán trong voøng 6 naêm töø 1992 – 1998 taïi khoa Phaãu thuaät Loàng ngöïc vaø Tim maïch beänh vieän Chôï Raãy, tyû leä bieán chöùng sau phaãu thuaät, ñaëc bieät laø caùc bieán chöùng do sai soùt kyõ thuaät raát thaáp nhö: khaøn tieáng taïm thôøi 0,6%, khaøn tieáng vónh vieãn 0%, haï Calci huyeát 6,1%, chaûy maùu sau moå 1,2% vaø chaûy maùu trong khi moå laø 0,6%. Do caùc phaãu thuaät vieân ñaõ toân troïng trieät ñeå caùc nguyeân taéc trong khi moå:

Veà kyõ thuaät moå, aùp duïng phöông phaùp phaãu thuaät caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp ñeå laïi moät khoái löôïng nhoû töø 3-5 gam cho moãi beân sau khi coät ñoäng maïch giaùp treân vaø hoaøn toaøn khoâng caét caùc cô döôùi moùng (tröø moät vaøi tröôøng hôïp böôùu quaù lôùn). Veà cô baûn phöông phaùp naøy khaùc vôùi caùc phöông phaùp khaâu luoàn cuûa giai ñoaïn tröôùc:

Thaét vaø caét caùc tónh maïch giaùp döôùi vaø giaùp giöõa tröôùc khi thaét ñoäng maïch giaùp treân, nhôø ñoù deã daøng giaûi phoùng ñöôïc böôùu giaùp vaø ñoàng thôøi ngaên chaän söï thaâm nhaäp hormone tuyeán giaùp vaøo heä tuaàn hoaøn trong khi phaãu thuaät.

Khoâng tìm caét vaø coät ñoäng maïch giaùp döôùi, nhôø ñoù:

* Traùnh laøm toån thöông daây thaàn kinh quaët ngöôïc vì daây thaàn kinh naøy lieân quan chaët cheõ vôùi ñoäng maïch giaùp döôùi. Theo taùc giaû Traàn Baù Huy (trích daãn töø 5) 37% caùc tröôøng hôïp daây thaàn kinh quaët ngöôïc naèm giöõa nhaùnh caùc ñoäng maïch vaø 27% naèm tröôùc nhaùnh caùc ñoäng maïch.

* Giöõ laïi caùc nhaùnh maïch nuoâi caùc tuyeán caän giaùp, cuõng theo taùc giaû Traàn Baù Huy ñoäng maïch giaùp döôùi cung caáp maùu cho toaøn boä caùc tuyeán caän giaùp döôùi vaø 90% caùc tuyeán caän giaùp treân. Traùnh ñöôïc tình traïng thieåu naêng tuyeán caän giaùp sau phaãu thuaät do thieáu maùu nuoâi döôõng.

* Giöõ laïi ñöôïc caùc nhaùnh maïch nuoâi phaàn nhu moâ tuyeán giaùp ñeå laïi. Nhôø ñoù traùnh ñöôïc khaû naêng suy giaùp sau phaãu thuaät.

Caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp traïng theo hình cheâm, caùc pince caàm maùu ñaët song song doïc theo truïc cuûa thuøy tuyeán giaùp.

Khaâu caùc moái chæ chöõ U ñi saùt keïp caàm maùu, muõi khaâu naøy vöøa coù taùc duïng caàm maùu, vöøa phuû kín maët caét phaàn tuyeán giaùp coøn laïi, nhôø ñoù giaûm ñöôïc tình traïng vieâm vaø tieát dòch cuûa moûm caét sau phaãu thuaät.

Ñeå traùnh bieán chöùng taùc giaû Vaên Taàn (trích daãn töø 5) ñeà nghò:

* Neân aùp duïng phöông phaùp caét böôùu giaùp trong bao.

* Khoâng duøng maùy huùt, maùy ñoát khi phaãu tích vuøng cöïc döôùi tuyeán giaùp.

* Ñoái vôùi daây thaàn kinh thanh quaûn treân, cuõng neân ñi saùt moâ tuyeán khi caét cöïc treân, khoâng duøng maùy ñoát ôû vuøng naøy.

Trong caùc bieán chöùng xaûy ra sau phaãu thuaät, coù moät soá beänh nhaân coù trieäu chöùng haï Calci huyeát, ñeå ñieàu trò bieán chöùng naøy beänh nhaân ñöôïc söû duïng Calci gluconate tieâm tónh maïch vôùi lieàu luôïng 1-2 gm/ngaøy vaø theo doõi haøm luôïng Calci moãi ngaøy. Taùc giaû Vaên Taàn cho raèng: bieán chöùng naøy thöôøng hay xaûy ra ôû nhöõng tröôøng hôïp trong khi moå maùu chaûy nhieàu khoù nhaän dieän ñöôïc tuyeán phoù giaùp traïng hoaëc soá tuyeán phoù giaùp traïng ít hôn 4. Moät khaû naêng khaùc coù theå gaây suy phoù giaùp traïng laø hieän töôïng thieáu maùu nuoâi döôõng do coät phaûi ñoäng maïch phoù giaùp hay bò cheøn eùp do maùu tuï sau moå.

Taùc giaû Traàn Vaên Thieäp (trích daãn töø 5) cho raèng: bieán chöùng suy tuyeán phoù giaùp trong phaãu thuaät tuyeán giaùp thay ñoåi nhieàu töø 15-20%, bieán chöùng naøy phuï thuoäc vaøo möùc ñoä roäng cuûa phaãu thuaät. Tyû leä bieán chöùng naøy sau caét thuøy laø 0%, sau caét gaàn hoaøn toaøn laø 1% vaø sau caét hoaøn toaøn tuyeán giaùp trong ñieàu trò ung thö khoaûng 7% coù khi leân ñeán 22%. Naêm 1971 Dudley ñaõ giôùi thieäu phöông phaùp nhuoäm maøu tuyeán phoù giaùp traïng baèng caùch söû duïng xanh methylen vôùi lieàu löôïng 5 mg/kg. Keát quaû cho thaáy nhaän ra tuyeán phoù giaùp trong 85% caùc tröôøng hôïp. Coù moät phöông phaùp ñeå nhaän ra caùc tuyeán caän giaùp trong luùc moå baèng caùch döïa vaøo caùc moác cô theå hoïc, hình daïng, kích thöôùc, maøu saéc vaø maät ñoä cuûa tuyeán.

Tuyeán phoù giaùp traïng ñöôïc nuoâi döôõng bôûi 90% töø ñoäng maïch giaùp döôùi, tuyeán phoù giaùp traïng treân ñöôïc nuoâi döôõng 2/3 bôûi caùc nhaùnh cuûa ñoäng maïch giaùp treân. Caùc daãn löu cuûa tuyeán phoù giaùp traïng laø tónh maïch giaùp giöõa vaø giaùp döôùi, coù theå nguy cô bò nhoài maùu tuyeán phoù giaùp traïng sau moå caét thuøy. Chính vì theá khi coät ñoäng maïch vaø tónh maïch giaùp treân neân coät saùt böôùu vaø khoâng coät ñoäng-tónh maïch giaùp döôùi ñeå traùnh nguy cô thieáu maùu nuoâi cho tuyeán phoù giaùp traïng.

Trong khi moå neân coá gaéng tìm tuyeán phoù giaùp traïng vaø baûo toàn taïi choã, chæ gheùp trong nhöõng tröôøng hôïp caàn thieát. Vì tyû leä suy tuyeán phoù giaùp ôû hai phöông phaùp naøy raát khaùc nhau. Suy tuyeán phoù giaùp sau moå trong phöông phaùp baûo toàn taïi choã laø 15% trong khi tyû leä cuûa bieán chöùng naøy trong phöông phaùp gheùp töï thaân laø 68% (trích daãn töø 5).

Taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc daãn löu sau phaãu thuaät vaø ñöôïc ruùt sôùm sau 24 giôø. Neân tieán haønh daãn löu ôû caùc beänh nhaân Basedow(5), vì sau phaãu thuaät khoâng nhöõng maùu maø coøn coù caû caùc dòch ræ vieâm, dòch tieát ra töø phaàn nhu moâ tuyeán coøn laïi, neáu khoâng daãn löu hoaëc daãn löu khoâng hieäu quaû seõ gaây tuï dòch trong veát moå, laøm gia taêng nguy cô nhieãm truøng vaø cheøn eùp khí quaûn, ngoaøi ra khoâng daãn löu coøn giuùp ruùt ngaén thôøi gian naèm beänh vieän. Maëc duø moät soá taùc giaû khaùc nhö Telboul (trích daãn töø 5) cho raèng tyû leä bieán chöùng töông ñöông giöõa hai nhoùm daãn löu vaø khoâng daãn löu... vaø coù nhöõng taùc giaû khaùc nhö Vaên Taàn laïi ñeà nghò: Khoâng nhaát thieát phaûi daãn löu thöôøng qui, chæ daãn löu trong nhöõng tröôøng hôïp böôùu coå to, caàm maùu chöa baûo ñaûm.

Ñeå traùnh bieán chöùng chaûy maùu vaø choùng laønh veát moå, taùc giaû Traàn Coâng Duyeät (trích daãn töø 5) ñeà nghò söû duïng maùy Laser CO2 vôùi böôùc soùng 10,6 micrometre coù coâng suaát 35W thay theá con dao ñoát thoâng thöôøng khi moå cho beänh nhaân coù böôùu giaùp.


Khoái löôïng nhu moâ tuyeán giaùp ñeå laïi vaø dieãn tieán sau phaãu thuaät


Trong phaãu thuaät caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp ñeå ñieàu trò beänh Basedow, vieäc khoù nhaát laø xaùc ñònh löôïng nhu moâ tuyeán giaùp caàn chöøa laïi laø bao nhieâu? Taùc giaû Michie, Soreide J.A (trích daãn töø 5) nhaän ra raèng: coù tôùi 19% beänh nhaân bò suy giaùp khi löôïng nhu moâ tuyeán chöøa laïi laø 10 gam. Caùc phaãu thuaät vieân khaùc thì cho raèng neân ñeå laïi khoaûng 10% kích thöôùc cuûa tuyeán giaùp ban ñaàu, tuy nhieân neáu ñeå laïi nhieàu nhö vaäy deã daãn ñeán tình traïng cöôøng
giaùp taùi phaùt. Taùc giaû Farnell neâu leân: raát khoù xaùc ñònh ñeå laïi bao nhieâu laø vöøa vì vôùi moät maåu tuyeán giaùp raát nhoû coù theå ñöa ñeán cöôøng giaùp taùi phaùt trong khi moät maåu lôùn laïi suy giaùp.

Tuy nhieân taùc giaû D.Houlbert (trích daãn töø 5) nhaän thaáy raèng: khoâng coù söï töông quan giöõa troïng löôïng tuyeán giaùp ñeå laïi, troïng löôïng tuyeán giaùp laáy ñi vaø troïng löôïng cuûa toaøn boä tuyeán giaùp vôùi tình traïng suy giaùp vaø hieän töôïng suy giaùp sau moå khoâng phaûi laø moät yeáu toá ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä bieán chöùng cuûa phaãu thuaät, noù coøn laø bieåu hieän cuûa tình traïng vieâm tuyeán giaùp daïng lympho vaø cuûa nhieàu nguyeân nhaân chöa ñöôïc bieát ñeán cuûa beänh Basedow.

Trong khi nghieân cöùu veà khaùng theå khaùng Microsome trong beänh Basedow, taùc giaû Nguyeãn Thy Khueâ (trích daãn töø 5) nhaän thaáy: neáu tröôùc khi moå böôùu Basedow, hieäu giaù khaùng theå khaùng Microsome cao thì khaû naêng suy giaùp sau moå seõ gia taêng roõ reät vaø taùc giaû ñeà nghò ngaên ngöøa bieán chöùng naøy baèng vieäc söû duïng corticoide tieàn phaãu.

Naêm 1992, caùc taùc giaû Nhaät Kiminori vaø Takashi Minura (trích daãn töø 5) qua khaûo saùt treân 335 beänh nhaân tröôùc vaø sau phaãu thuaät nhaän thaáy raèng: coù theå duøng phöông phaùp ñònh löôïng khaùng theå khaùng thuï theå T.S.H tröôùc moå ñeå tieân ñoaùn khaû naêng cöôøng giaùp sau phaãu thuaät, ñaây laø moät vaán ñeà môùi meû caàn ñöôïc nghieân cöùu theâm.

Trong soá 162 beänh nhaân nghieân cöùu töø 1992 –1998, chuùng toâi(5) ñeàu tieán haønh phaãu thuaät caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp theo phöông phaùp cuûa Nikolayev vaø chuû ñoäng ñeå laïi ñöôïc lôùp nhu moâ tuyeán giaùp 3-5 gam theo yeâu caàu ñieàu trò. Tyû leä cöôøng giaùp taùi phaùt vaø suy giaùp sau moå laàn löôït laø: 2,9% vaø 1,4% sau 12 thaùng theo doõi.

Taùc giaû Ñaëng Ngoïc Huøng ôû Vieän Quaân Y 103 (2) ñeà nghò: neân ñeå laïi töø 5 –12 gam nhu moâ tuyeán vaø ñeå laøm ñöôïc ñieàu naøy phaàn tuyeán giaùp ñeå laïi ôû moãi thuøy phaûi coù kích thöôùc daøy 0,4-0,5 cm roäng 2,5-3 cm vaø daøi 4-5 cm töông öùng vôùi theå tích khoaûng 3-5 cm3 moãi thuøy.

Theo taùc giaû Leâ Nöõ Hoaø Hieäp taïi Beänh vieän Bình Daân(4) thì khoái löôïng tuyeán giaùp chöøa laïi vaøo khoaûng 10 gam laø toát nhaát, taùc giaû trích daãn yù kieán cuûa Sabiston vaø Mellieøre vôùi khoái löôïng nhö treân cuûa nhu moâ tuyeán giaùp, beänh nhaân coù moät cuoäc soáng bình thöôøng sau moå, ñaûm baûo sinh lyù cuûa tuyeán giaùp khoâng coù tình traïng nhöôïc giaùp hay cöôøng giaùp taùi phaùt. Vôùi maåu moâ tuyeán giaùp cuûa beänh nhaân vöøa caét ra, taùc giaû xeû thaønh hình khoái hình chöõ nhaät vaø ñem caân thöû thì thaáy: troïng löôïng cuûa khoái hình chöõ nhaät coù kích thöôùc 4 cm X 1,5 cm X 1,5 cm # 10 gam. Khi chöøa laïi ta coù theå ñeå laïi moãi beân 5 gm töông öùng vôùi moät lôùp nhu moâ moûng daøi 4 cm ngang 1,5 cm vaø daøy 0,8 cm. Vò trí chöøa laïi toát nhaát laø maët sau cuûa moãi thuøy vì noù baûo ñaûm toát caùc ñieàu kieän sau:

An toaøn cho 4 tuyeán caän giaùp, traùnh ñöôïc bieán chöùng haï Calci huyeát sau moå.

Traùnh ñöôïc toån thöông daây thaàn kinh quaët ngöôïc naèm ngay sau tuyeán giaùp doïc bôø döôùi ngoaøi cuûa khí quaûn.

Khi chöøa hai lôùp moûng phía sau, ñeàu hai beân coå laøm cho coå beänh nhaân caân ñoái vaø coù thaåm myõ hôn laø chöøa moät beân.

Maùu nuoâi phaàn ñeå laïi ñaày ñuû traùnh ñöôïc hieän töông hoaïi töû gaây suy giaùp.

Taùc giaû Nguyeãn Khaùnh Dö (trích daãn töø 5) ñeà nghò: sau khi khaâu caàm maùu (trong kyõ thuaät moå theo phöông phaùp Kocher), duøng dao moå caét boû phaàn lôùn moãi beân thuøy tuyeán cuøng vôùi toaøn boä cöïc treân, chöøa laïi phaàn nhu moâ moãi beân vaøo khoaûng 5 – 8 gam hoaëc nhieàu hôn tuøy theo möùc ñoä naëng nheï cuûa beänh.


KEÁT LUAÄN


Qua nghieân cöùu cuûa nhieàu taùc giaû vaø cuûa chuùng toâi treân 162 beänh nhaân Basedow ñöôïc moå taïi Khoa Phaãu thuaät Loàng ngöïc vaø Tim maïch Beänh vieän Chôï Raãy trong thôøi giaùn töø 2-1992 ñeán thaùng 6 –1998. Phaãu thuaät caét baùn phaàn tuyeán giaùp söû duïng coù hieäu quaû nhaát hieän nay laø: phaãu thuaät theo phöông phaùp Nikolayev caûi tieán. Vôùi phöông phaùp naøy tyû leä caùc bieán chöùng vaø tyû leä cöôøng giaùp taùi phaùt cuõng nhö suy giaùp sau moå giaûm xuoáng roõ reät.

Trong quaù trình phaãu thuaät, thuû thuaät tìm kieám daây thaàn kinh quaët ngöôïc laø chöa caàn thieát. Ñeå traùnh caùc bieán chöùng do toån thöông cuûa daây thaàn kinh naøy, ngöôøi phaãu thuaät vieân caàn naém vöõng caùc moác giaûi phaãu, trieät ñeå toân troïng caùc quy trình kyõ thuaät vaø nguyeân taéc chính trong vieäc söû duïng maùy ñoát ôû caùc cöïc treân vaø döôùi cuûa tuyeán giaùp.

Phaàn nhu moâ tuyeán giaùp ñeå laïi, tuy coøn nhieàu vaán ñeà caàn phaûi khaûo saùt theâm nhöng theo haàu heát caùc taùc giaû laø khoaûng 5 gam cho moãi beân vaø toát nhaát laø ñeå laïi ôû phía sau.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO


  1. ÑAËNG NGOÏC HUØNG, NGOÂ VAÊN HOAØNG LINH. Baøn veà kyõ thuaät moå caét gaàn hoaøn toaøn tuyeán giaùp trong beänh böôùu giaùp lan toûa nhieãm ñoäc. Taïp chí Y hoïc thöïc haønh soá 5 1-995: 13-14.

  2. ÑAËNG NGOÏC HUØNG, NGOÂ VAÊN HOAØNG LINH. Ñieåm laïi kyõ thuaät moå trong ñieàu trò phaãu thuaät beänh Basedow. Ngoaïi khoa soá 4-1996: 23 – 26.

  3. ÑAËNG NGOÏC HUØNG. Keát quaû ñieàu trò ngoaïi klhoa beänh Basedow taïi Vieän quaân y 103 töø 1959 – 1990.

  4. LEÂ NÖÕ THÒ HOØA HIEÄP. Ñieàu trò Ngoaïi khoa beänh cöôøng giaùp, luaän aùn Tieán só Y hoïc TP. Hoà Chí Minh 2000: 49 – 54.

  5. NGUYEÃN HOAØI NAM. Nghieân cöùu chæ ñònh phaãu thuaät beänh Basedow baèng phaãu thuaät döïa treân ñaëc ñieåm laâm saøng vaø sinh hoïc taïi Beänh vieän Chôï Raãy. Luaän aùn Tieán só Y hoïc TP. Hoà Chí Minh 1999: 45 – 52.






(Some view points in technics of dissection of thyroid gland of surgical treatment in Basedow disease)


PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI TIEÂU HOÙA
Nguyeãn Ñình Hoái* 55

XÖÛ TRÍ CHAÛY MAÙU DO LOEÙT DAÏ DAØY - TAÙ TRAØNG VAØ VAI TROØ CUÛA ÑIEÀU TRÒ TIEÄT TRÖØ HELICOBACTER PYLORI


Traàn Thieän Trung* 14

PHÖÔNG PHAÙP CHOÏC HUÙT VÔÙI KIM NHOÛ ÑEÅ CHAÅN ÑOAÙN TEÁ BAØO HOÏC (FNA) (tieáp theo)


Nguyeãn Saøo Trung*, Höùa Thò Ngoïc Haø*, Aâu Nguyeät Dieäu** 74

MOÄT SOÁ QUAN ÑIEÅM VEÀ KYÕ THUAÄT PHAÃU TÍCH TUYEÁN GIAÙP TRONG ÑIEÀU TRÒ NGOAÏI KHOA BEÄNH BASEDOW


Nguyeãn Hoaøi Nam*, Nguyeãn Khaùnh Dö** 81

(Some view points in technics of dissection of thyroid gland of surgical treatment in Basedow disease) 126










1   2   3   4   5   6   7


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương