Toång quan y hoïc tp. Hoà Chí Minh Taäp 5 Soá 2 2001



tải về 235.9 Kb.
trang3/7
Chuyển đổi dữ liệu05.08.2016
Kích235.9 Kb.
1   2   3   4   5   6   7



XÖÛ TRÍ CHAÛY MAÙU DO LOEÙT DAÏ DAØY - TAÙ TRAØNG VAØ VAI TROØ
CUÛA ÑIEÀU TRÒ TIEÄT TRÖØ HELICOBACTER PYLORI


Traàn Thieän Trung*

ÑAËT VAÁN ÑEÀ


Chaûy maùu laø bieán chöùng haøng ñaàu coù moät tyû leä töû vong nhaát ñònh cuûa loeùt daï daøy - taù traøng (loeùt DD-TT). Hôn 20 naêm qua maëc duø coù nhieàu tieán boä trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò veà ngoaïi khoa cuõng nhö noäi khoa nhöng töû vong vaãn coøn khoaûng 6-10%(1).

Ngoaøi nguyeân nhaân do söû duïng caùc thuoác khaùng vieâm khoâng steroid (NSAIDs)(5,6) hoaëc Aspirin(1,5), nhieãm Helicobacter pylori ( H. pylori) coù moät vai troø quan troïng trong bieán chöùng chaûy maùu do loeùt DD-TT(2,16). Ñieàu trò bieán chöùng chaûy maùu nhaèm hai muïc tieâu chính: (1) caàm maùu, vaø (2) chöõa laønh beänh loeùt vaø ngaên ngöøa chaûy maùu taùi phaùt.

Ngaøy nay, ñieàu trò caàm maùu qua noäi soi DD-TT thöôøng ñöôïc chæ ñònh roäng raõi(11,12,13). Ñieàu trò ngoaïi khoa ngaøy moät thu heïp vaø haàu nhö chæ coøn daønh cho nhöõng tröôøng hôïp caàm maùu qua noäi soi thaát baïi(1,8,17).

Vôùi söï ra ñôøi cuûa thuoác khaùng tieát vaøo ñaàu nhöõng naêm 70 (nhoùm Anti-H2) vaø nhöõng naêm 80 (öùc cheá bôm proton)(15), tyû leä chaûy maùu taùi phaùt vaãn coøn cao(1,9).

Gaàn ñaây, caùc nhaø nghieân cöùu ñeà nghò ñieàu trò tieät tröø H. pylori trong caùc tröôøng hôïp chaûy maùu do loeùt DD-TT coù H. pylori (+) sau khi ñaõ caàm maùu qua noäi soi nhaèm chöõa laønh beänh loeùt, haï thaáp tyû leä chaûy maùu taùi phaùt, vaø coøn traùnh ñöôïc caùc nguy cô trong ñieàu trò phaãu thuaät caáp cöùu(1,7).

V
ieäc xöû trí vaø chæ ñònh ñieàu trò nhieàu khi gaëp khoù khaên. Baøi vieát naøy seõ ñieåm qua caùc quan ñieåm vaø caùc phöông phaùp ñieàu trò loeùt DD-TT chaûy maùu, coù ñeà caäp ñeán vai troø cuûa ñieàu trò tieät tröø H. pylori.


NGUYEÂN NHAÂN VAØ HÌNH AÛNH NOÄI SOI CUÛA LOEÙT DAÏ DAØY – TAÙ TRAØNG CHAÛY MAÙU

Vai troø cuûa acid


Acid vaø pepsin laø nhöõng yeáu toá caàn thieát trong beänh sinh loeùt DD-TT. Söï kieän ñaàu tieân daãn ñeán vieäc hình thaønh loeùt laø söï suy yeáu cuûa haøng raøo baûo veä nieâm maïc tröôùc taùc ñoäng cuûa acid - pepsin. Tuy vaäy trong beänh sinh cuûa loeùt, acid hieám khi laø nguyeân nhaân “ñuû” nhöng söï hieän dieän cuûa acid laø moät ñoàng yeáu toá caàn thieát(16).

Theo Peterson(16), nguyeân nhaân laøm giaùn ñoaïn vaø suy yeáu haøng raøo baûo veä nieâm maïc bao goàm vieäc söû duïng NSAIDs vaø / hoaëc laø H. pylori cuøng vôùi caùc beänh lyù nguy kòch khaùc. Cuoái cuøng, caùc moâ bò thieáu maùu coù theå laø söï kieän ñaàu tieân ñöa ñeán söï khueách taùn ngöôïc cuûa ion H+ vaø laøm taêng tính thaám qua maøng teá baøo. Söï suy yeáu cuûa haøng raøo baûo veä nieâm maïc xuaát phaùt töø tình traïng acidose beân trong maøng teá baøo vaø söï huûy hoaïi cuûa teá baøo (Sô ñoà 1).

Trong quaù trình hình thaønh loeùt, acid tuy khoâng laø moät yeáu toá ñuû nhöng giöõ moät vai troø quan troïng vaø vì vaäy ñieàu trò giaûm tieát acid vaãn laø caàn thieát trong ñieàu trò chaûy maùu do loeùt DD-TT cuõng nhö ngaên ngöøa chaûy maùu taùi phaùt.

Theo Khuroo(9), pepsin coù theå laøm tieâu huûy cuïc maùu ñoâng ñöôïc hình thaønh treân beà maët oå loeùt vaø hoaït ñoäng naøy coù lieân quan ñeán pH dòch vò vaø theo Lin(12), ñieàu trò giaûm tieát acid vôùi omeprazole, laøm taêng pH gaàn vôùi pH trung tính. Cuïc maùu ñoâng ñöôïc oån ñònh vaø chaûy maùu taùi phaùt seõ khoâng xaûy ra(9,12).



Sô ñoà 1: Caùc yeáu toá nguy cô trong chaûy maùu do loeùt DD-TT(16)



Caùc thöông toån gaây chaûy maùu


Khuroo(9) trong thôøi gian 1992-1994 coù 869 tröôøng hôïp chaûy maùu ñöôøng tieâu hoùa treân, trong soá naøy 9/869 (1,03%) phaûi moå caáp cöùu vaø 860 tröôøng hôïp ñöôïc noäi soi vôùi caùc thöông toån ghi nhaän ôû Baûng 1.

Baûng 1: Vò trí thöông toån vaø nguyeân nhaân chaûy maùu (theo Khuroo(9)).

THÖÔNG TOÅN

N

Loeùt taù traøng

533

Loeùt daï daøy

102

Loeùt mieäng noái

45

Giaõn tónh maïch thöïc quaûn

52

Vieâm trôït daï daøy

43

Ung thö daï daøy

36

Hoäi chöùng Mallory Weiss

34

Chaûy maùu ñöôøng maät

2

U cô trôn daï daøy

2

Baát thöôøng veà maïch maùu

1

Noäi soi khoâng thaáy toån thöông

10

Ñaùnh giaù caùc daáu hieäu chaûy maùu môùi xaûy ra qua noäi soi treân 32,4% (220/680) tröôøng hôïp chaûy maùu do loeùt DD-TT (Baûng 2).

Baûng 2: Caùc daáu hieäu chaûy maùu môùi xaûy ra qua noäi soi (theo Khuroo(9)).

Thöông toån

n=220

%

- Chaûy maùu phun thaønh tia (Spurting)

26

11,8

- Chaûy maùu ræ raû (Oozing)

34

15,5

- Ngöøng chaûy, loä maïch maùu

35

15,9

- Cuïc maùu ñoâng baùm dính

125

56,8

Chaån ñoaùn qua noäi soi vaø giaù trò tieân löôïng theo phaân loaïi caûi bieân cuûa Forrest


Theo Bretagne(1), noäi soi DD-TT caàn ñöôïc thöïc hieän nhanh choùng, giuùp chaån ñoaùn chính xaùc vò trí, nguyeân nhaân, tieân löôïng vaø coøn ñeå keát hôïp ñieàu trò caàm maùu qua noäi soi. Phaân loaïi theo Forrest caûi bieân cho pheùp ñaùnh giaù khaû naêng chaûy maùu taùi phaùt, döï kieán chæ ñònh ñieàu trò cuõng nhö tyû leä töû vong (Baûng 3).

Baûng 3: Giaù trò tieân löôïng theo phaân loaïi qua noäi soi cuûa Forrest (theo Bretagne(1))

Loaïi – moâ taû

Xuaát ñoä %

Chaûy maùu taùi phaùt %

Ñieàu trò ngoaïi %

Töû vong %

I. Chaûy maùu phun thaønh tia (Ia) hay ræ raû (Ib)

18

55

35

11

IIa. Loä maïch maùu

17

43

34

11

IIb. Cuïc maùu ñoâng baùm dính

17

22

10

7

IIc. Nhöõng chaám khaùc maøu

20

10

6

3

III. Khoâng chaûy maùu (mieäng loeùt saïch)

42

5

0,5

2



1   2   3   4   5   6   7


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương