Toång quan y hoïc tp. Hoà Chí Minh Taäp 5 Soá 2 2001



tải về 235.9 Kb.
trang1/7
Chuyển đổi dữ liệu05.08.2016
Kích235.9 Kb.
  1   2   3   4   5   6   7

Toång quan

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 5 * Soá 2 * 2001



PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI TIEÂU HOÙA


Nguyeãn Ñình Hoái*

Phaãu thuaät ñaõ ra ñôøi töø nhieàu theá kyû nhöng môùi thöïc söï phaùt trieån töø cuoái theá kyû 19. Hieän nay, phaãu thuaät ñaõ vôùi tôùi haàu heát caùc cô quan, caùc boä phaän cuûa cô theå con ngöôøi, töø boä oùc, traùi tim, laù phoåi, buoàng gan, quaû thaän, thöïc quaûn, daï daøy, ruoät non, ruoät giaø, töû cung, baøng quang, chaân tay, ñaàu maët coå, maét, tai muõi hoïng ... ñeán maïch maùu, thaàn kinh. Trong thôøi chieán cuõng nhö trong thôøi bình, phaãu thuaät ñaõ mang laïi nhieàu keát quaû raát toát ñeïp, ñaõ cöùu tính maïng khoâng bieát bao nhieâu ngöôøi, ñaõ chöõa ñöôïc nhieàu beänh taät hieåm ngheøo, giuùp nhieàu ngöôøi traùnh khoûi taøn taät, taøn pheá. Phaãu thuaät ñaõ ñem laïi söùc khoûe vaø söï thoaûi maùi deã chòu cho haøng trieäu trieäu ngöôøi, goùp phaàn naâng cao naêng suaát lao ñoäng cho xaõ hoäi.

Ích lôïi to lôùn nhö vaäy, nhöng moïi phaãu thuaät duø nhoû ñeán ñaâu cuõng ñeàu coù khaû naêng gaây nhöõng tai bieán, nhöõng bieán chöùng, trong ñoù coù nhöõng tai bieán, nhöõng bieán chöùng cheát ngöôøi. Nhieàu phaãu thuaät ñaõ ñeå laïi nhöõng di chöùng gaây nhieàu phieàn phöùc trong cuoäc soáng haøng ngaøy. Ñieàu chaéc chaén nhaát laø phaãu thuaät duø nhoû ñeán ñaâu cuõng ñeå laïi treân cô theå ngöôøi beänh moät hay nhieàu veát seïo. Baûn thaân veát seïo coù nhöõng raéc roái cuûa noù. Trong phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp, ñöôøng moå phaûi khaù daøi vì ñöôøng moå caøng daøi, ñi vaøo thöông toån caøng deã daøng vaø thao taùc caøng thuaän lôïi. Quan ñieåm “Phaãu thuaät vieân lôùn, ñöôøng raïch daøi” (Grand chirurgien, Grandes incisions – Big surgeons make Big incisions) ñaõ moät thôøi gian daøi ngöï trò trong phaãu thuaät.

T
rong vaøi chuïc naêm qua, nhöõng phaùt minh kyõ thuaät vaø nhöõng caûi tieán duïng cuï ñaõ ñöôïc aùp duïng trong moïi laõnh vöïc cuûa ngaønh Y Döôïc. Chuùng ñaõ laøm thay ñoåi nhieàu nhöõng hieåu bieát veà sinh beänh hoïc, veà coâng taùc chaån ñoaùn vaø coâng vieäc ñieàu trò. Trong baøi naøy, chuùng toâi ñeà caäp ñeán moät vaán ñeà ñang ñöôïc moïi ngöôøi, ñaëc bieät laø caùc phaãu thuaät vieân quan taâm, ñoù laø Phaãu thuaät noäi soi. Vôùi tính chaát chuyeân khoa ngheà nghieäp, chuùng toâi chæ noùi tôùi moät laõnh vöïc, ñoù laø Phaãu thuaät noäi soi ôû Gan Maät Laùch Tuïy vaø ôû Ñöôøng tieâu hoùa.

PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI



Phaãu thuaät noäi soi (Endoscopic Surgery) vaøo oå buïng khoâng baèng ñöôøng raïch daøi ôû thaønh buïng nhö trong Phaãu thuaät môû maø chæ caàn raïch thaønh buïng moät ñöôøng khoaûng 1cm ñeå ñöa camera vaøo vaø duøi 2 hay 3 loã ñeå ñöa caùc duïng cuï vaøo khoang phuùc maïc. Vôùi ñöôøng raïch ngaén, thaønh buïng bò xaâm phaïm ít neân coøn ñöôïc goïi laø Phaãu thuaät xaâm phaïm toái thieåu (Minimally Invasive Surgery). Phaãu thuaät noäi soi thöïc hieän ñöôïc laø nhôø coù Video neân coøn coù teân Phaãu thuaät coù Video trôï giuùp (Video-assisted Surgery).

Töø Endoscopic Surgery duøng chung cho phaãu thuaät noäi soi. Khi moå ôû buïng, duøng töø Laparoscopic Surgery hay Coelioscopic Surgery. Khi moå ôû loàng ngöïc, goïi laø Thoracoscopic Surgery ... Caùc duïng cuï moå moãi ngaøy moät caûi tieán, duïng cuï caøng nhoû ñöôøng raïch caøng ngaén. Ñöôøng raïch caøng ngaén, toån haïi thaønh buïng caøng ít. Caét tuùi maät vôùi ñöôøng raïch raát ngaén vaø duïng cuï nhoû ñöôïc goïi laø Needle Cholecystectomy hay Mini-site Cholecystectomy.


PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI GAN MAÄT

Caét tuùi maät


Phaãu thuaät Caét tuùi maät noäi soi ñöôïc Phillip Mouret thöïc hieän laàn ñaàu tieân vaøo thaùng 3 naêm 1987 taïi thaønh phoá Lyon nöôùc Phaùp. Caét tuùi maät noäi soi ñöôïc coi laø phaãu thuaät noäi soi ñaàu tieân. Do coù nhieàu öu ñieåm neân noù lan raát nhanh sang caùc cô sôû phaãu thuaät khaùc trong nöôùc Phaùp (Dubois ôû Paris, Peùrissat ôû Bordeaux ...) vaø caùc nöôùc khaùc (Nathanson vaø Cuschieri ôû Scotland, Mac Kernan vaø Saye ôû Myõ). ÔÛ Myõ, naêm 1992, phaãu thuaät Caét tuùi maät noäi soi chieám 80% caùc tröôøng hôïp caét tuùi maät. Naêm 1995 ôû Phaùp, tæ leä ñoù cuõng laø 80%. ÔÛ Vieät nam, phaãu thuaät Caét tuùi maät noäi soi ñaàu tieân ñöôïc thöïc hieän ngaøy 23 thaùng 9 naêm 1992 taïi beänh vieän Chôï Raãy. Nhöõng naêm keá tieáp, moät soá beänh vieän cuûa TPHCM, Haø Noäi roài beänh vieän cuûa moät soá tænh ñaõ thöïc hieän phaãu thuaät naøy. Cho tôùi ngaøy hoâm nay con soá Caét tuùi maät noäi soi trong toaøn quoác khoaûng 6000 tröôøng hôïp. Tæ leä Caét tuùi maät noäi soi so vôùi moå hôû cuõng moãi ngaøy moät taêng. Taïi BVÑHYDTPHCM, tæ leä Caét tuùi maät noäi soi naêm 1996 laø 72%, naêm 1997 laø 76%, naêm 1998 laø 87%, naêm 1999 laø 96%.

Caét tuùi maät noäi soi luùc ñaàu ñöôïc söû duïng trong beänh Soûi tuùi maät, Vieâm tuùi maät maõn tính, roài Vieâm tuùi maät caáp tính. Gaàn ñaây coù coâng trình thöïc hieän cho Tuùi maät roái loaïn vaän ñoäng. Kyõ thuaät caét tuùi maät noäi soi ñôn giaûn neân noù ñöôïc coi laø phaãu thuaät noäi soi ñaàu tay cuûa caùc phaãu thuaät vieân tieâu hoaù.

Ñöa camera vaøo oå buïng baèng ñöôøng raïch 1cm ngay döôùi roán, cuõng laø ñöôøng ñeå laáy tuùi maät ra. Ñöa keàm, keùo, oáng huùt, clip, chæ, gaïc ... vaøo baèng hai loã nhoû, moät ôû döôùi muõi öùc vaø moät ôû döôùi bôø söôøn phaûi. Trong moå Caét tuùi maät noäi soi, coù theå ñaët cateâte vaøo oáng maät chuû, bôm thuoác caûn quang chuïp ñöôøng maät. Phaãu thuaät Caét tuùi maät noäi soi coù theå keát hôïp vôùi phaãu thuaät Môû oáng maät chuû laáy soûi.

Tai bieán gaëp nhieàu nhaát vaø naëng neà nhaát cuûa Caét tuùi maät noäi soi laø thöông toån oáng maät chuû (coät, thuûng, ñöùt ñoâi, maát ñoaïn, heïp). Caùc tai bieán khaùc coù theå gaëp nhöng khoâng ñaùng ngaïi.


Laáy soûi ñöôøng maät chính


Beänh soûi ñöôøng maät raát nhieàu. Phaãu thuaät kinh ñieån laø môû oáng maät chuû laáy soûi vaø daãn löu ñöôøng maät baèng oáng hình chöõ T. Hieän nay ngöôøi ta ñang muoán thöïc hieän kyõ thuaät môû oáng maät chuû khoâng daãn löu ñöôøng maät.

Vôùi soûi trong oáng maät chuû khoâng nhieàu, ngöôøi ta coù theå laáy baèng phaãu thuaät noäi soi. Lôïi ñieåm cuûa phaãu thuaät noäi soi laáy soûi oáng maät chuû laø sau moå ít dính. Ít dính ñôõ gaây khoù khaên cho nhöõng laàn moå sau vì beänh soûi ñöôøng maät coù theå phaûi moå nhieàu laàn do soûi taùi phaùt. Nhöôïc ñieåm cuûa phaãu thuaät laø raát khoù khaên khi beänh nhaân ñaõ coù tieàn söû moå maät vì sau moå maät thöôøng raát dính. Vôùi loaïi thöông toån naøy, coù theå söû duïng phöông phaùp Noäi soi maät tuïy ngöôïc doøng. Phöông phaùp naøy coù nhieàu öu ñieåm neân raát ñöôïc öa chuoäng, söû duïng moãi khi coù chæ ñònh vaø coù ñieàu kieän.

Vôùi nhöõng tröôøng hôïp soûi nhieàu laáp ñaày trong ñöôøng maät thì laáy soûi qua phaãu thuaät noäi soi raát khoù khaên, neân thöôøng phaûi duøng phaãu thuaät môû. Vôùi nhöõng tröôøng hôïp soûi naèm ôû caùc ñöôøng maät trong gan nhaát laø khi coù heïp döôùi choã soûi naèm thì khoâng theå laáy qua phaãu thuaät noäi soi maø phaûi moå hôû laáy qua ñöôøng môû oáng maät chuû hay Caét gan. Gaàn ñaây ngöôøi ta söû duïng phöông phaùp Laáy soûi qua da.

ÔÛ Vieät nam ñaõ coù nhieàu beänh vieän thöïc hieän phaãu thuaät Laáy soûi oáng maät chuû noäi soi, nhöng ñang trong thôøi kyø taäp söï, caûi tieán kyõ thuaät, tìm kieám chæ ñònh neân chöa coù soá lieäu lôùn ñöôïc coâng boá chính thöùc. Hy voïng trong töông lai coù ñaày ñuû duïng cuï, phaãu thuaät Laáy soûi ñöôøng maät noäi soi ñöôïc söû duïng nhieàu hôn.


Caét choûm nang gan


Tröôùc khi coù sieâu aâm duøng trong Y hoïc, Nang gan ñöôïc coi laø beänh hieám. Töø khi sieâu aâm ñöôïc duøng ñeå raø tìm beänh ôû gan maät, Nang gan khoâng hieám. Nang gan coù khi ñôn ñoäc, coù khi vaøi ba caùi hoaëc nhieàu. Nang gan coù theå khoâng coù trieäu chöùng, nhöng cuõng coù theå ñau töùc khoù chòu. Chæ neân moå khi beänh nhaân caûm thaáy ñau töùc khoù chòu hoaëc ñau thöïc söï hay nang nhieãm truøng. Coù moät soá nang gan hoùa aùc.

Phöông phaùp moå laø caét choûm nang. Sau caét choûm, nang thoâng thöông vôùi oå buïng töï do. Ñöôøng caét laø moät ñöôøng voøng, caøng saùt chuû moâ laønh caøng toát ñeå laáy ñi toái ña moâ gan beänh. Choûm nang laø moät maøng moûng hay daày.

Kyõ thuaät moå ñôn giaûn, chæ caàn caét vaø caàm maùu, khoâng coù ñöôøng khaâu, khoâng coù mieäng noái, phaãu thuaät noäi soi raát thích hôïp. Tröôùc khi moå caàn xaùc ñònh vò trí nang gan, naèm ôû phaân thuøy naøo hay haï phaân thuøy naøo, thaønh choûm nang gan daày hay moûng. Phaãu thuaät tieán haønh ñôn giaûn neáu choûm nang naèm ôû maët döôùi hay maët tröôùc cuûa gan, seõ khoù khaên khi choûm nang naèm ôû ñænh gan nôi haï phaân thuøy VIII.

Ñaõ nhieàu beänh vieän cuûa chuùng ta thöïc hieän phaãu thuaät caét choûm nang gan, khoâng coù tai bieán phaãu thuaät, keát quaû toát.


Caét gan


Caùc chæ ñònh cuûa Caét gan laø Ung thö teá baøo gan nguyeân phaùt, Soûi ñöôøng maät trong gan, U maùu cuûa gan. Caùc thöông toån naøy coù theå ôû beân phaûi, coù theå ôû beân traùi, coù theå ôû caû hai beân gan. Phaãu thuaät Caét gan laø moät phaãu thuaät lôùn. Tuy coù caùc phöông phaùp caét gan khoâ cuûa Lortat-Jacob, cuûa Toân Thaát Tuøng nhöng lo ngaïi nhaát vaãn laø chaûy maùu, nhaát laø khi thöông toån naèm ôû gan phaûi.

Trong moå môû, khoáng cheá chaûy maùu deã daøng hôn vaø kòp thôøi hôn. Vì vaäy phaãu thuaät Caét gan noäi soi chöa phaûi laø phaãu thuaät öa duïng. Neáu coù cuõng chæ laø ôû thuøy traùi, khi thöông toån coøn nhoû, khu truù vaø ôû xa tónh maïch cöûa, tónh maïch chuû döôùi. ÔÛ nöôùc ta chöa thaáy thoâng baùo veà Phaãu thuaät Caét gan noäi soi.


Caét laùch


Phaãu thuaät Caét laùch noäi soi ñöôïc Delaitre ôû Paris thöïc hieän laàn ñaàu tieân naêm 1991. Caùc chæ ñònh cuûa caét laùch laø: cöôøng laùch, xuaát huyeát giaûm tieåu caàu töï phaùt, xuaát huyeát do giaûm tieåu caàu coù lieân quan ñeán nhieãm HIV, thieáu maùu do taùn huyeát töï mieãn, beänh Hodgkin, beänh baïch caàu kinh coù cöôøng laùch, nhoài maùu laùch ...

Phaãu thuaät caét laùch khoâng caàn khaâu noái, chæ caàn boùc taùch, khaâu coät caùc maïch maùu ôû cuoáng laùch. Hai vaán ñeà ñaët ra vôùi Caét laùch noäi soi laø chaûy maùu vaø laáy laùch ra khoûi oå buïng.

Chaûy maùu do laøm raùch caùc tónh maïch khi phaãu tích vuøng cuoáng laùch vaø khi giaûi phoùng laùch khoûi phuùc maïc thaønh sau. Ñeå bôùt chaûy maùu, ngöôøi ta laøm taéc ñoäng maïch laùch tröôùc moå hoaëc laø thaét ñoäng maïch laùch trong khi moå tröôùc khi ñi vaøo cuoáng laùch. Trong phaãu thuaät noäi soi, qua maïc noái nhoû thaét ñoäng maïch laùch khoâng khoù khaên. Thaét ñoäng maïch laùch coù ba lôïi ñieåm: laøm bôùt chaûy maùu khi boùc taùch, truyeàn laïi cho beänh nhaân moät khoái löôïng maùu, laøm cho laùch nhoû laïi. Laùch nhoû laïi thuaän lôïi hôn khi laáy laùch ra ngoaøi.

Khoù khaên khaùc cuûa phaãu thuaät Caét laùch noäi soi laø laáy laùch ra khoûi oå buïng maø trong haàu heát caùc tröôøng hôïp laùch laïi to. Caùch giaûi quyeát laø caét laùch ra töøng maûnh nhoû, cho vaøo moät tuùi vaø loâi ra theo ñöôøng ñaët camera. Khi ñaët chæ ñònh moå phaûi chuù yù tôùi ñoä lôùn cuûa laùch. Veà ñoä lôùn cuûa laùch, Goerg chia laøm 3 ñoä. Laùch bình thöôøng khi ñöôøng noái hai cöïc cuûa laùch döôùi 11cm, laùch trung bình khi 11-20cm, laùch lôùn khi treân 20cm. Kích thöôùc laùch coù theå ño deã daøng baèng sieâu aâm hay baèng chuïp caét lôùp ñieän toaùn. Ngöôøi ta khuyeân chæ neân caét laùch khi laùch coù ñoä lôùn bình thöôøng hay ñoä lôùn trung bình, khi laùch döôùi 1000g.

Ñaõ coù moät vaøi cô sôû phaãu thuaät cuûa chuùng ta thöïc hieän phaãu thuaät Caét laùch noäi soi, an toaøn.

Caét tuïy

Caét ñuoâi tuïy


Chæ ñònh cuûa phaãu thuaät Caét ñuoâi tuïy laø ung thö ñuoâi tuïy, beänh naøy khoâng nhieàu. Veà kyõ thuaät, trong haàu heát tröôøng hôïp caét ñuoâi tuïy phaûi keøm theo caét laùch. Veà kyõ thuaät nhö ñaõ moâ taû trong Caét laùch noäi soi, nhöng ôû ñaây laùch thöôøng coù kích thöôùc bình thöôøng.

Caét ñaàu tuïy-taù traøng (phaãu thuaät Whipple)


Chæ ñònh cuûa phaãu thuaät Caét ñaàu tuïy-taù traøng laø Ung thö ñaàu tuïy, Ung thö boùng Vater. Laø phaãu thuaät lôùn, coù nhieàu khoù khaên. Khoù khaên khi boùc taùch khoái taù tuïy ra khoûi thaønh buïng sau vì ngay phía sau khoái taù tuïy laø tónh maïch chuû döôùi vaø tónh maïch cöûa. Khoù khaên khi giaûi phoùng ñoaïn 3 taù traøng ra khoûi keïp ñoäng maïch chuû-ñoäng maïch maïc treo traøng treân vì ôû ñaây coù boù maïch maïc treo traøng treân. Phaãu thuaät coù 3-4 mieäng noái: daï daøy-ruoät, oáng maät chuû-ruoät, tuïy-ruoät vaø coù theå ruoät-ruoät.

Caét ñaàu tuïy-taù traøng noäi soi toán raát nhieàu thôøi gian maø laïi coù theå gaëp nhieàu baát traéc. Keát quûa laâu daøi cuûa phaãu thuaät moå môû soáng 5 naêm chöa toát. Vì vaäy hieän nay phaãu thuaät Whipple chöa ñöôïc söû duïng.


Noái nang tuïy-tieâu hoùa


Nang giaû tuïy laø beänh gaëp khaù nhieàu. Chæ ñònh phaãu thuaät khi nang lôùn gaây töùc khoù chòu hay khi nhieãm truøng nang.

Tuøy theo vò trí cuûa nang maø coù phöông phaùp ñieàu trò khaùc nhau: Caét ñuoâi tuïy coù nang, coù khi Boùc ñöôïc nang, Noái nang-daï daøy, Noái nang-ruoät non. Noái nang-ruoät non laø phaãu thuaät töông ñoái nheï nhaøng, keát quaû toát. Phaãu thuaät coù theå laø moå môû, coù theå laø moå qua noäi soi.





  1   2   3   4   5   6   7


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương