TÊn tổ chức giáM ĐỊnh cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /BBGĐYC	............... ngày....... tháng .......năm.......

- Văn bản yêu cầu giám định ngày....... tháng .......năm.......

của cơ quan/gia đình

- Người ký (họ tên, chức vụ, đơn vị. Nếu là đại diện cho gia đình thì ghi rõ địa

chỉ, quan hệ với đối tượng giám định):

- Họ tên đối tượng giám định: …………….. …………….. ……… Giới:..............

- Nơi thường trú:

- Đối tượng là: (1) …………….. Trong: (2)

- Nội dung yêu cầu giám định:

- Thời gian tiếp nhận đối tượng giám định:

- Hình thức giám định: ...................................................................

- Quyết định phân công người tham gia giám định số..... ngày....tháng.....năm…

của tổ chức tiến hành giám định:......................................................................

- Địa điểm tiến hành giám định:

- Thời gian tiến hành giám định:

II. GIÁM ĐỊNH VIÊN THAM GIA GIÁM ĐỊNH ⁽³⁾

- Họ và tên người thực hiện giám định: (Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức

danh, đơn vị công tác và vai trò của từng giám định viên tham gia giám định):

III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Họ tên: Năm sinh:……….Giới:

Quê quán:

Nơi thường trú:

Nghề nghiệp: Trình độ học vấn:

Dân tộc: Quốc tịch : …………Tôn giáo:

Tình trạng hôn nhân:

Hoàn cảnh kinh tê/ Điều kiện sống:

Tiền án, tiền sự::

IV. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG

- Tiền sử bệnh tật của bản thân, quá trình học tập, lao động, công tác của đối

tượng giám định:

- Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần

- Diễn biến quá trình bệnh lý (nếu có):

- Diễn biến hành vi liên quan đến tố tụng: …………………………………….

- Tình trạng sức khoẻ tâm thần khi sự kiện xảy ra: ………………………………

- Tình trạng sức khoẻ tâm thần sau khi sự kiện xảy ra: …………………………

- Diễn biến quá trình theo dõi giám định: ………………………………………

V. KHÁM BỆNH

1. Khám tâm thần:

- Ý thức : …………… Định hướng lực:

+ Bản thân: …………………………..….………………………….….….

+ Không gian:…………… …………………………………………….…

+ Thời gian:……………………………………………….………….….…

+ Môi trường: ………………….…………………………………….…….

- Tư duy:

+ Hình thức: ………………….…………………………………………...

+ Nội dung:…. ………………….……………………………….………..

- Tri giác: ……………………………………………………….…….………

- Cảm xúc: ………………………………………….…….…….……………

- Hành vi tác phong:

+ Hoạt động có ý chí : ……………………………….…….….……….…

+ Hoạt động bản năng: …………….….…….………….…….…..…..……

- Chú ý: ……………………………………………………………………….

- Trí nhớ: …………………………………………………………………..…

- Trí tuệ: .. .

2. Khám thần kinh:

- Dấu hiệu thần kinh định vị :

- 12 đôi dây thần kinh sọ não:

- Cảm giác:

- Phản xạ:

- Vận động:

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch:…..HA:…..Nhiệt độ:…..Nhịp thở:……Cân nặng: ……

- Thể trạng chung:………..Da, niêm, kết mạc:

- Tim mạch:

- Hô hấp:

- Tiêu hoá:

- Tiết niệu, sinh dục:

- Cơ xương khớp :

- Dấu hiệu thần kinh định vị :

- 12 đôi dây thần kinh sọ não:

- Cảm giác:

- Phản xạ:

- Vận động:

+ Răng - Hàm - Mặt:

+ Tai - Mũi - Họng:

+ Mắt:

+ Các chuyên khoa khác : ……………………………………………………………………………………

- Xét nghiệm máu:

- X-Quang tim phổi:

- X-Quang sọ não:

- Điện não đồ:

- Nghiệm pháp tâm lý (test Zung, Beck , MMPI, Wais....).

- Chụp cắt lớp: CT. Scanner (nếu có).

- Cộng hưởng từ: MRI (nếu có).

- Xét nghiệm khác: (nếu có).

- Triệu chứng tâm thần:

- Hội chứng tâm thần:

- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

.....