Tên đơn vị/Đ. Lý: Mẫu số: D03-ts



tải về 46.48 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu23.07.2016
Kích46.48 Kb.

Tên đơn vị/Đ.Lý:


















Mẫu số: D03-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số:1018 /QĐ-BHXH

ngày .10/.10/2014..của BHXH Việt Nam)





Mã đơn vị/Đ.Lý:

DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT

Điện thoại liên hệ:

Số:…… tháng ….. năm …...







STT

Họ và tên

Mã số

Mức đóng

Thời hạn sử dụng thẻ

Số tiền đóng

Ghi chú






Mới

Từ ngày

Số tháng




1

2

3

12

13

15

16

17

18




I

Tăng

 

 

 

 

 

 

 




 

 

 

 

 

 

 

 

 




 

 

 

 

 

 

 

 

 




 

 

 

 

 

 

 

 

 




 

Cộng tăng

 

 

 

 

 

 

 




II

Giảm

 

 

 

 

 

 

 




 

 

 

 

 

 

 

 

 




 

 

 

 

 

 

 

 

 




 

 

 

 

 

 

 

 

 




 

Cộng giảm

 

 

 

 

 

 

 


































Phần CQBHXH ghi:




 
















 
















Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp:

đến………

 

























 

…….., ngày ….tháng…..năm…….







Cán bộ thu



















 




















Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương