Đặc điểm chuyên môn y tế bất định

- Bệnh tật của người bệnh diễn biến, thay đổi

- Y học là khoa học chẩn đoán luôn kèm theo xác suất

- Can thiệp nhiều thủ thuật, phẫu thuật trên người bệnh dẫn đến rủi ro và biến chứng bất khả kháng

- Sử dụng thuốc, hóa chất đưa vào cơ thể dễ gây sốc phản vệ, phản ứng v.v,..

6.3. Môi trường làm việc nhiều áp lực

- Môi trường vật lý ( tiếng ồn, nhiệt độ, diện tích..)

- Môi trường công việc ( quá tải, thiếu nhân lực, thiếu phương tiện..); Môi trường tâm lý (tiếp xúc với người ốm, tâm lý luôn căng thẳng…)

6.4. Quản lý và điều hành dây chuyền khám chữa bệnh

- Một số chính sách, cơ chế vận hành bệnh viện đang tiềm ẩn nhiều nguy cơ có thể làm gia tăng sự cố y khoa liên quan tới BHYT, tự chủ, khoán quản làm tăng lạm dụng dịch vụ y tế.

- Tổ chức cung cấp dịch vụ: Dây chuyền khám chữa bệnh khá phức tạp, ngắt quãng, nhiều đầu mối, nhiều cá nhân tham gia trong khi hợp tác chưa tốt.

- Thiếu nhân lực nên bố trí nhân lực không đủ để bảo đảm chăm sóc người bệnh 24 giờ/24 giờ/ngày và 7 ngày/tuần. Các ngày cuối tuần, ngày lễ việc chăm sóc, theo dõi người bệnh chưa bảo đảm liên tục.

- Đào tạo liên tục chưa tiến hành thường xuyên

- Kiểm tra giám sát chưa hiệu quả, thiếu khách quan.

Việc phân tích xác định nguyên nhân gốc không chỉ đơn giản là tìm kiếm lỗi cá nhân mang tính triệu chứng mà phải loại bỏ các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gián tiếp thúc đẩy sự cố xảy ra. Việc phân tích nguyên nhân gốc và thực hiện các hành động khắc phục được coi là quá trình cải tiến liên tục của cơ sở y tế.

Những yếu kém trong việc tìm hiểu nguyên nhân gốc của các sự cố y khoa dẫn đến việc mặc dù sự cố y khoa đã tồn tại từ lâu nhưng hệ thống y tế chưa có được bức tranh dịch tễ về sự cố y khoa để có phương sách đối phó hiệu quả. Các nhà nghiên cứu đã đưa ra Hội chứng hệ thống suy yếu của tổ chức (Vulnerable System Syndrome). Hội chứng này có ba nhóm triệu chứng chính là: (1) Đổ lỗi cho cá nhân trực tiếp (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh..); (2) Phủ nhận sự tồn tại các điểm yếu của lỗi hệ thống; (3) Theo đuổi mù quáng các chỉ số tài chính, lạm dụng các chỉ định chuyên môn.

8. GIẢI PHÁP

Hiện nay, sự cố y khoa có qui mô rộng, mang tính phổ biến và hậu quả nghiêm trọng, được đưa thành vấn đề y tế công cộng. Đây là một chương trình cần đưa thành ưu tiên quốc gia và cần tiếp cận trên quy mô toàn bộ hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu chỉ dựa vào việc chỉnh đốn khắc phục các thiếu sót khuyết điểm của cá nhân người hành nghề thì sẽ không thể giải quyết một cách cơ bản và hiệu quả. Các quốc gia đã đi tiên phong trong việc xây dựng các mô hình quản lý an toàn người bệnh và chuyên ngành An toàn người bệnh “ Patient Safety Discipline” đã ra đời nhằm hỗ trợ người hành nghề, người quản lý các cơ sở y tế, người sử dụng dịch vụ y tế đưa ra các giải pháp hiệu quả nhằm hạn chế sự cố y khoa tới mức thấp nhất. Những biện pháp được áp dụng hiện nay tại các quốc gia bao gồm:

Sự cố y khoa không mong muốn đã vượt ra tầm điều chỉnh các sai sót mang tính cá nhân người hành nghề. Sự cố y khoa có quy mô rộng cần có sự tham gia của toàn bộ hệ thống, sự phối hợp giữa các ngành nghề trong lĩnh vực y tế. Cần thiết có một cơ quan chỉ đạo ở quy mô quốc gia như kinh nghiệm của nhiều quốc gia đi tiên phong đã triển khai (Mỹ, úc, Canada, New Zealand, Malaysia..). Ủy ban này sẽ đưa ra các mục tiêu quốc gia về chất lượng và an toàn y tế, đề xuất các chương trình nghiên cứu, các công cụ, xây dựng các báo cáo đánh giá hàng năm và đưa ra các khuyến nghị cho cả các cơ sở y tế nghiên cứu áp dụng.

Hiện nay, bức tranh về sự cố y khoa không đầy đủ do chưa có hệ thống báo cáo bắt buộc sự cố y khoa. Những thông tin trên đài, báo chí mới chỉ là phần nổi của tảng băng lớn. Ngành Y tế thiếu thông tin để xác định quy mô và chiều hướng của các sự cố y khoa nên chưa có biện pháp khắc phục và cải tiến hiệu quả. Cơ quan quản lý thường rơi vào tình trạng bị động chạy theo báo chí. Theo kinh nghiệm của các nước, hệ thống báo cáo sự cố y khoa bao gồm các thành tố sau:

- Cơ sở pháp lý: Quy định về quy trình giải quyết sự cố y khoa, quy định pháp lý về báo cáo và sử dụng thông tin về sự cố y khoa và các cơ chế tài chính của cơ quan bảo hiểm từ chối hoặc cắt giảm chi trả cho các trường hợp liên quan tới sự cố y khoa.

- Về chuyên môn: xây dựng danh mục các sự cố y khoa phải báo cáo bắt buộc bất cứ khi nào về Bộ Y tế;

- Về phân tích nguyên nhân gốc: Thông tư số 19/2013/TT-BYT về hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh trong các bệnh viện²¹ đã quy định các bệnh viện cần xây dựng quy trình đánh giá sai sót chuyên môn, sự cố y khoa để xác định nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống và nguyên nhân liên quan tới nhân viên y tế; Việc xác định nguyên nhân gốc cần coi trọng các yếu tố liên quan tới các cá nhân và các yếu tố hệ thống, khi cả yếu tố cá nhân (lỗi hoạt động) và các yếu tố nguy cơ gián tiếp (lỗi hệ thống) được loại bỏ thì chắc chắn sẽ giảm được sự cố y khoa.

- Về báo cáo: Các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSK, các Sở Y tế và Bộ Y tế cần xây dựng báo cáo hàng năm về chất lượng dịch vụ y tế, tình hình sự cố y khoa và các biện pháp đã thực hiện;

- Từng bước minh bạch thông tin về sự cố y khoa: việc được thông tin về các tai biến, sự cố y khoa là quyền của người bệnh đã được đề cập trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh. Minh bạch thông tin về sự cố y khoa thể hiện sự tôn trọng của các hệ thống y tế đối với người bệnh và thể hiện trách nhiệm của các cấp của hệ thống y tế khi sự cố xảy ra.

Kinh nghiệm một số nước tiên phong, việc công khai minh bạch thông tin về sự cố y khoa làm giảm áp lực của cộng đồng cho ngành y tế và ngành y tế nhận được sự thông cảm, chia sẻ của người bệnh và cộng đồng về tính chất phức tạp và đa dạng của sự cố y khoa. Tại Mỹ, hầu hết các Bang đã thông qua Luật về báo cáo sự cố y khoa (The Adverse Health Events Reporting Law) vào năm 2003 và sửa đổi vào năm 2004. Tiếp đó các nước như Úc, Canada, New Zealand… đã thực hiện hệ thống báo cáo sự cố y khoa bắt buộc và hệ thống báo cáo tự nguyện tại các cơ sở y tế.

Ngoài ra, các cơ sở y tế cần được khuyến khích báo cáo những sự cố y khoa tự nguyện. Có nhiều cách khác nhau để nhận thông tin về các sai sót, sự cố y khoa thông qua khuyến khích báo cáo tự nguyện như: báo cáo qua Email, qua đường dây nóng, qua người phụ trách bộ phận quản lí chất lượng hoặc một cán bộ lâm sàng được tin tưởng. Các quy định báo cáo mang tính hành chính cứng nhắc sẽ không có kết quả.

8.3. Cải thiện môi trường làm việc của cán bộ y tế.

Môi trường y tế trong đó các bác sĩ, điều dưỡng cung cấp dịch vụ đang phải đối mặt với nhiều yếu tố rủi ro liên quan tới hệ thống như: (1) người bệnh quá tải; (2) nhân lực thiếu dẫn đến thời gian khám và tiếp xúc với người bệnh ngắn; (3) thiếu phương tiện để chăm sóc đáp ứng nhu cầu người bệnh; (4) áp lực tâm lý do pháp lý bảo vệ người hành nghề còn bất cập.

Đội ngũ điều dưỡng, hộ sinh có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc giảm thiểu sự cố y khoa bởi các lý do sau: (1) Dịch vụ do điều dưỡng, hộ sinh cung cấp được WHO đánh giá là một trong những trụ cột của hệ thống cung cấp dịch vụ y tế (số lượng đông nhất, tiếp xúc với người bệnh nhiều nhất và số lượng dịch vụ cung cấp nhiều nhất); (2) Hầu hết các chỉ định của bác sĩ điều trị đều thông qua người điều dưỡng để thực hiện trên người bệnh; (3) Công việc chuyên môn của điều dưỡng luôn diễn ra trước và sau công tác điều trị và bảo đảm cho công tác điều trị an toàn.

Hiện nay, môi trường công việc của điều dưỡng, hộ sinh còn nhiều khó khăn bất cập. Gần 50% điều dưỡng, hộ sinh chưa hài lòng với công việc¹⁸. Nguyên nhân do: (1) nghề nghiệp chưa được đánh giá và tôn trọng đúng mức; (2) chưa được tạo điều kiện để hành nghề chủ động trong lĩnh vực chăm sóc; (3) nhân lực thiếu - công việc nhiều; (4) ca kíp kéo dài. Đã có nhiều bằng chứng nghiên cứu khẳng định tỷ lệ điều dưỡng thấp so với người bệnh sẽ dẫn đến hậu quả tăng sai sót, tăng nhiễm trùng bệnh viện.

Các bệnh viện cần xây dựng mô hình thực hành để khẳng định vai trò chủ động nghề nghiệp trong CSNB tương xứng với trình độ điều dưỡng hiện nay đã được đào tạo ở trình độ cao đẳng, đại học và sau đại học và vượt trội trình độ của y sĩ.

8.4. Xây dựng văn hóa an toàn người bệnh - tập trung giải quyết lỗi hệ thống

Nhận thức và quan điểm của người quản lý về văn hóa an toàn người bệnh quyết định kết quả triển khai chương trình an toàn người bệnh. Trước hết, người quản lý cần quan tâm khắc phục lỗi hệ thống. Theo các nhà nghiên cứu y khoa, 70% các sự cố y khoa không mong muốn có nguồn gốc từ các yếu tố của hệ thống và chỉ có 30% là do cá nhân người hành nghề. Trong thực tế vấn đề sự cố y khoa hiện nay đã trở thành vấn đề y tế công cộng, không thể thành công nếu chỉ trông chờ vào sự khắc phục của các cá nhân người hành nghề mà toàn bộ hệ thống y tế, tất cả các nghề trong lĩnh vực y tế cần vào cuộc. Kinh nghiệm chỉ ra rằng, khi có một lỗi hoạt động xảy ra thường liên quan tới 3-4 lỗi hệ thống.

Duy trì việc tiếp cận nhằm vào việc quy chụp trách nhiệm cho cá nhân sẽ dẫn đến văn hóa giấu diếm sự thật và đã được chứng minh ít hiệu quả trong việc mang lại những kết quả dài hạn. Bằng chứng là trong hầu hết các Sổ sai sót chuyên môn của các khoa hiện nay việc ghi theo dõi các sự cố mang tính hình thức và ít hiệu quả.

Chủ động đánh giá rủi ro, rà soát lại các thông tin từ các báo cáo chính thức cũng như không chính thức, qua đó sẽ chủ động thực hiện các can thiệp.

Tiếp tục ban hành mới và cập nhật các Hướng dẫn điều trị, hướng dẫn quy trình chăm sóc dựa vào bằng chứng, các Bộ tiêu chuẩn chất lượng trong các lĩnh vực bệnh viện, trong đó bao gồm các chuẩn quốc gia về an toàn người bệnh.

Thực hiện những đổi mới về văn hóa kiểm tra đánh giá: Cơ sở y tế chủ động áp dụng và tự nội kiểm theo các bộ Tiêu chuẩn chất lượng, loại bỏ lối tư duy đối phó, chạy theo thành tích. Khuyến khích việc ra đời và vận hành các cơ quan đánh giá ngoại kiểm độc lập theo quy định của luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Thực hiện mô hình chăm sóc y tế lấy người bệnh làm trung tâm (patient - Centered Care). Hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK thế kỷ XXI cần được tổ chức theo hướng “ Lấy người bệnh làm trung tâm”. Tăng cường mối quan hệ đối tác giữa một bên là người bệnh/gia đình người bệnh và một bên là CBYT. Người bệnh và gia đình họ cần được khuyến khích tham gia vào quá trình chăm sóc điều trị, được thông tin đầy đủ, được tư vấn cụ thể để chấp nhận các phương pháp điều trị một cách chủ động...

8.5. Triển khai bảo hiểm nghề nghiệp theo Luật khám bệnh, chữa bệnh.

Những trải nghiệm đối với các cá nhân người hành nghề và của các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế trong thời gian qua rất phức tạp cần có sự quan tâm vào cuộc của toàn bộ hệ thống và định hướng dư luận của cơ quan báo chí để phòng ngừa những hậu quả xấu mang tính xã hội có thể xảy ra, đó là:

- Tình trạng cán bộ y tế bị đe dọa sức khỏe, thậm trí bị bắn chết, bị đâm chết ngay trong khi làm nhiệm vụ. Nhiều trường hợp phải trốn, phải rời bỏ vị trí làm việc trong khi đang phải thường trực cấp cứu người bệnh.

- Dựa vào sự cố y tế để gây rối loạn trật tự xã hội: đưa quan tài vào bệnh viện, vào nhà lãnh đạo bệnh viện, vào nhà bác sĩ trực, đưa quan tài diễu phố…

- Đập phá tài sản của bệnh viện: ngay sau khi sự cố xảy ra, chưa xác định rõ nguyên nhân thì một số người đã quá khích lăng mạ cán bộ y tế và đập phá tài sản, máy móc trong bệnh viện và lực lượng bảo vệ hầu như rơi vào tình trạng mất kiểm soát.

- Gây áp lực yêu cầu cá nhân và cơ sở cung cấp dịch vụ y tế bồi thường tài chính theo mức tăng dần, trong khi cơ chế tài chính thu một phần viện phí và không có mục chi tai nạn sự cố y tế.

Để giảm áp lực trực tiếp cho người hành nghề và của cơ sở cung cấp dịch vụ y tế cần sớm triển khai hệ thống bảo hiểm nghề nghiệp để khi sự cố xảy ra sẽ có cơ quan bảo hiểm nghề nghiệp trực tiếp làm việc với người bệnh và gia đình người bệnh.

8.6. Triển khai thực hiện các giải pháp kỹ thuật bảo đảm an toàn người bệnh

Tại Điều 7 Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12 tháng 7 năm 2013 về hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh trong các bệnh viện đã quy định các cơ sở y tế cần phải thiết lập chương trình và xây dựng các quy định cụ thể bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y tế với các nội dung chủ yếu sau:

Xác định chính xác người bệnh, tránh nhầm lẫn khi cung cấp dịch vụ; An toàn phẫu thuật, thủ thuật; An toàn trong sử dụng thuốc; Phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện; Phòng ngừa rủi ro, sai sót do trao đổi, truyền đạt thông tin sai lệch giữa nhân viên y tế; Phòng ngừa người bệnh bị ngã; và An toàn trong sử dụng trang thiết bị y tế.

Các quy định trên đây phù hợp với các khuyến cáo chuyên môn của Tổ chức y tế Thế giới vì vậy các cơ sở y tế cần xây dựng các hướng dẫn chi tiết đối với từng nhóm sự cố y khoa, tổ chức đào tạo, triển khai áp dụng và kiểm tra đánh giá các kết thực hiện.

1. Nguyễn Thanh Hà (2005), “Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện tại 6 tỉnh phía Nam”.

2. Nguyễn Việt Hùng (2005). “Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện khu vực phía Bắc”.

3. Trần Hữu Luyện. “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên NB có phẫu thuật”

4. Phạm Đức Mục và cộng sự (2005). “Nhiễm khuẩn bệnh viện tại các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế năm 2005”

5. Phạm Đức Mục và cộng sự (2005). “Sự hài lòng của điều dưỡng Việt Nam và các yếu tố liên quan”.

6. Lê Anh Thư. “Nhiễm khuẩn bệnh viện trên các bệnh nhân có thở máy”.

7. Adverse Health Event- Minnesota. Ninth annual public report, January 2013

8. Committee on quality of health care in America, Institute of Medicine, Korn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (2000). “To errors is human: Building a safer health system”. This report can be viewed on line at

http://books,nap,edu/boooks/0309068371/inde4x.html.

9. Committee on quality of health care in America, Institute of Medicine (2001). “Crossing a quality chasm, a new health system for 21 century”. This report can be viewed on line at http://books,nap,edu/boooks/0309072808/html/index.html

10. Department of health and Human Services-USA. “Adverse Event in hospitals: national Incidents among Medicare the beneficiaries”. Daniel R levinson, Inspector Genral.

11. Department of Health (2000). “An organization with memory. Report of an expert group on learning from adverses events in the NHS”

12. Harvard Medical Practice Study II. New England Journal of Medicine, 1991,323:377.

13. Leape L et al. “The nature of adverse events in hospitalized patients: results of the”

14. Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, Editors; Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine

15. R. Monina Klevens, Jonathan R. Edwards, Chesley L. Richards (2002). “Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals”

16. Ronda G. Hughes (2008). “Patient Safety and Quality: An evidence – Based Hand Book for Nurses”.

17. Ross McL Wilson, William B Runciman, Robert W Gibberd et al. “The Quality in Australian Health Care Study”.

18. Shimizu. “Report of Japan’s courts of medical adverse Events leading to courts”

19. Vincent C et al. “Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to measurement”. Annals of Surgery , 2004, 239:475–482.

20. WHO (2011). Patient Safety curriculum guide. Multi-professional Edition,2011.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Chọn cụm từ thích hợp để hoàn thiện các định nghĩa dưới đây:

Câu 1. Lỗi là hậu quả của việc thực hiện công việc ………..(1)…………… hoặc ……….(2)…………… các quy định không phù hợp.

1. 
   Đúng quy định
   
2. 
   Không đúng quy định
   
3. 
   Áp dụng
   
4. 
   Đề ra
   

1. 
   Xảy ra
   
2. 
   Ngẫu nhiên
   
3. 
   Nhân viên y tế
   
4. 
   Liên quan
   

1. 
   Mắc thêm bệnh mới, chấn thương
   
2. 
   Tàn tật, chết người
   
3. 
   Đau đớn
   
4. 
   Cả A, B và C
   

A. Sự cố trong danh sách các sự cố phải báo cáo bắt buộc

B. Sự cố trong danh sách các bệnh/tình trạng sức khỏe mắc phải trong quá trình nằm viện

C. Sự cố nghiêm trọng dẫn đến kéo dài ngày điều trị, phải cấp cứu can thiệp điều trị, tàn tật vĩnh viễn, chết người

D. Cả A, B và C

Câu 5. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tử vong liên quan tới phẫu thuật là:

1. 
   0,4-0,8% người bệnh có phẫu thuật
   

C. >2% người bệnh có phẫu thuật

D. Tất cả đều sai

Câu 6. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đối với các nước đang phát triển từ:

A. 5-15% người bệnh nội trú

B. 9-37% người bệnh tại các khoa Điều trị tích cực

C. 24,6% người bệnh điều trị tại các khoa chăm sóc tích cực

D. Tất cả A, B và C

Câu 7. Sự cố do phẫu thuật, thủ thuật bao gồm:

A. Phẫu thuật nhầm vị trí, nhầm người bệnh

B. Phẫu thuật sai phương pháp, sót gạc dụng cụ và tử vong trong phẫu thuật thường quy

C. Sót gạc dụng cụ trong vết mổ, nhầm người bệnh

D. A và B

Câu 8. Sự cố y khoa liên quan tới quản lý người bệnh bao gồm

A. Cháy nổ bình ô xy

B. Giao nhầm trẻ sơ sinh lúc xuất viện,

C. Sự cố xảy ra với NB ngoài cơ sở y tế

D. Người bệnh chết do tự tử, tự sát hoặc tự gây hại

E. B, C và D

A. 4 giải pháp an toàn người bệnh toàn cầu

B. 5 giải pháp an toàn người bệnh toàn cầu

C. 6 giải pháp an toàn người bệnh toàn cầu

1. 
   7 nhóm
   
2. 
   6 nhóm
   
3. 
   5 nhóm
   
4. 
   4 nhóm
   

1. 
   Quản lý và điều hành
   
2. 
   Môi trường nơi làm việc
   
3. 
   Đặc điểm chuyên môn y tế
   
4. 
   Người hành nghề
   
5. 
   Cả A, B, C và D
   

1. 
   Cơ chế vận hành cơ sở khám chữa bệnh
   
2. 
   Tổ chức cung cấp dịch vụ
   
3. 
   Kinh nghiệm người hành nghề
   
4. 
   Đào tạo
   
5. 
   Kiểm tra giám sát
   

1. 
   Đổ lỗi cho cá nhân người trực tiếp
   
2. 
   Không thừa nhận các điểm yếu của lỗi hệ thống
   
3. 
   Chạy theo các mục tiêu doanh thu, lạm dụng chỉ định
   
4. 
   Cả A, B và C