TÀi liệU ĐÀo tạo liên tục an toàn ngưỜi bệnh nhà xuất bản y họC



tải về 0.74 Mb.
trang1/10
Chuyển đổi dữ liệu23.07.2016
Kích0.74 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
BỘ Y TẾ

CỤC QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH



TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

BỘ Y TẾ


CỤC QUẢN LÝ KHÁM CHỮA BỆNH

TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC

AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2014


BAN BIÊN SOẠN
CHỦ BIÊN: PGS Lương Ngọc Khuê

ĐỒNG CHỦ BIÊN: ThS. Phạm Đức Mục



THÀNH VIÊN BAN BIÊN SOẠN
PGS. Lương Ngọc Khuê

ThS. Phạm Đức Mục

PGS. Lê Thị Anh Thư

TS. Nguyễn Đức Chính

TS. Vũ Thị Thu Hương

THƯ KÝ BIÊN SOẠN
ThS. Bùi Quốc Vương

LỜI NÓI ĐẦU

Nguyên tắc hàng đầu của thực hành y khoa là “Điều đầu tiên không gây tổn hại cho người bệnh - First Do No Harm to patient” đang là điều trăn trở đối với người hành nghề khám chữa bệnh và đã có những sự kiện y tế gây tâm lý bất an cho cả người sử dụng và người cung cấp dịch vụ y tế. Bằng chứng nghiên cứu đa quốc gia đã khẳng định người bệnh đang phải gánh chịu nhiều thiệt hại do sai sót chuyên môn và sự cố y khoa. Mặc dù những sai sót và sự cố này không ai muốn và không ai chấp nhận những nó vẫn xảy ra hàng ngày.

Trong thập kỷ qua, những thành tựu của ngành y tế Việt Nam trong việc áp dụng thành công các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị hiện đại đã góp phần quan trọng vào việc nâng cao sức khỏe người dân, tăng tuổi thọ và giúp cho nhiều người mắc bệnh nan y có thêm cơ hội sống. Tuy nhiên, theo các chuyên gia y tế thách thức hàng đầu trong lĩnh vực y tế hiện nay là bảo đảm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe an toàn trong môi trường y tế có nhiều áp lực và dây truyền khám chữa bệnh vừa vừa nhiều đầu mối vừa ngắt quãng.

Tài liệu đào tạo an toàn người bệnh do Bộ Y tế ban hành dựa trên các khuyến cáo và hướng dẫn cập nhật của Tổ chức Y tế Thế giới và triển khai thực hiện Điều 7 của Thông tư số 19/2013/TT-BYT về triển khai các biện pháp bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y tế. Mục đích của Tài liệu đào tạo này nhằm cung cấp các kiến thức hiểu biết về tần suất các sai sót chuyên môn, sự cố y khoa, các nguyên nhân và các giải pháp để hạn chế các sai sót chuyên môn và sự cố y khoa tới mức thấp nhất có thể trong các cơ sở khám chữa bệnh.

Nội dung của Tài liệu bao gồm 6 chủ đề được thiết kế theo trình tự hệ thống, từ việc nhận dạng các sai sót, sự cố y khoa đến việc tìm hiểu nguyên nhân, đưa ra các giải pháp can thiệp và áp dụng quy trình cải tiến chất lượng liên tục vào việc bảo đảm an toàn người bệnh. Khung Tài liệu được trình bày theo Quy định của Thông tư số 22/2013/TT-BYT ngày 09 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế hướng dẫn công tác đào tạo liên tục cán bộ y tế.

Các cơ sở khám chữa bệnh căn cứ vào phạm vi chuyên môn của đơn vị thực hiện toàn bộ hay từng phần của Tài liệu. Đối với các bệnh viện, viện nghiên cứu có giường bệnh cần thực hiện đầy đủ các nội dung của Tài liệu.



TM. BAN BIÊN TẬP

Trưởng ban

PGS.TS. LƯƠNG NGỌC KHUÊ

Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

MỤC LỤC


CHỦ ĐỀ

TRANG

Bài 1: Tổng quan về an toàn người bệnh

09

Bài 2. Phòng ngừa sự cố y khoa trong việc xác định người bệnh và cải thiện thông tin trong nhóm chăm sóc.

27

Bài 3. Phòng ngừa sai sót trong sử dụng thuốc

38

Bài 4. Phòng ngừa sự cố y khoa trong phẫu thuật

61

Bài 5. Phòng và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

79

Bài 6. Phòng ngừa sự cố y khoa trong chăm sóc và sử dụng trang thiết bị vật tư y tế

97

Phụ lục: Thông tư số 19/2013/TT-BYT về hướng dẫn quản lý chất lượng

110

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

KSNK: kiểm soát nhiễm khuẩn

NB : người bệnh

BHYT: bảo hiểm y tế

CSSK : chăm sóc sức khoẻ

CBYT: cán bộ y tế

NVYT: nhân viên y tế

HĐT&ĐT: hội đồng thuốc và điều trị

NKBV : nhiễm khuẩn bệnh viện

VSV : vi sinh vật



Bài 1

TỔNG QUAN VỀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH



MỤC TIÊU

Sau khi học bài này học viên có khả năng:

1. Giải thích được các thuật ngữ liên quan về an toàn người bệnh

2. Trình bày được tần suất sự cố y khoa và hậu quả

3. Phân loại được các nguyên nhân sự cố y khoa không mong muốn

4. Phân biệt được lỗi cá nhân (lỗi hoạt động) và lỗi hệ thống (các yếu tố nguy cơ tiềm tàng).

5. Trình bày được các giải pháp bảo đảm an toàn người bệnh



NỘI DUNG

1. MỞ ĐẦU

Ngày nay, những thành tựu của y học trong việc chẩn đoán, điều trị đã giúp phát hiện sớm và điều trị thành công cho nhiều người bệnh mắc các bệnh nan y mà trước đây không có khả năng cứu chữa, mang lại cuộc sống và hạnh phúc cho nhiều người và nhiều gia đình. Tuy nhiên, theo các chuyên gia y tế thách thức hàng đầu trong lĩnh vực y tế hiện nay là bảo đảm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe an toàn cho người bệnh/khách hàng. Các chuyên gia y tế đã nhận ra một hiện thực là bệnh viện không phải là nơi an toàn cho người bệnh như mong muốn và mâu thuẫn với chính sứ mệnh của nó là bảo vệ sức khỏe và tính mạng của con người.

Ở nước ta, một số sự cố y khoa không mong muốn xảy ra gần đây gây sự quan tâm theo dõi của toàn xã hội đối với ngành y tế. Khi sự cố y khoa không mong muốn xảy ra, người bệnh và gia đình người bệnh trở thành nạn nhân, phải gánh chịu hậu quả tổn hại tới sức khỏe, tính mạng, tài chính, tai nạn chồng lên tai nạn. Và các cán bộ y tế liên quan trực tiếp tới sự cố y khoa không mong muốn cũng là nạn nhân trước những áp lực của dư luận xã hội và cũng cần được hỗ trợ về tâm lý khi rủi ro nghề nghiệp xảy ra.

Bài viết này nhằm trao đổi cách tiếp cận mới về An toàn người bệnh từ góc nhìn hệ thống, từ quan điểm của người bệnh, của cán bộ y tế thông qua việc cung cấp thông tin dịch tễ về sự cố y khoa, cách phân loại sự cố, tìm hiểu nguyên nhân và đề xuất các giải pháp nhằm bảo đảm an toàn người bệnh trên cơ sở tổng hợp và nghiên cứu các khuyến cáo của Tổ chức y tế Thế giới và các nước đi tiên phong trong lĩnh vực an toàn người bệnh.



2. CÁC THUẬT NGỮ

Lỗi - Error: Thực hiện công việc không đúng quy định hoặc áp dụng các quy định không phù hợp20.

Sự cố - Event: Điều bất trắc xảy ra với người bệnh hoặc liên quan tới người bệnh20

Tác hại - Harm: Suy giảm cấu trúc hoặc chức năng của cơ thể hoặc ảnh hưởng có hại phát sinh từ sự cố đã xảy ra. Tác hại bao gồm: bệnh, chấn thương, đau đớn, tàn tật và chết người20.

Sự cố không mong muốn - Adverse Events (AE): Y văn của các nước sử dụng thuật ngữ “sự cố không mong muốn” ngày càng nhiều vì các thuật ngữ “sai sót chuyên môn, sai lầm y khoa” dễ hiểu sai lệch về trách nhiệm của cán bộ y tế và trong thực tế không phải bất cứ sự cố nào xảy ra cũng do cán bộ y tế.

- Theo WHO: Sự cố không mong muốn là tác hại liên quan đến quản lý y tế (khác với biến chứng do bệnh) bao gồm các lĩnh vực chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, sử dụng trang thiết bị y tế để cung cấp dịch vụ y tế. Sự cố y khoa có thể phòng ngừa và không thể phòng ngừa20.

- Theo Bộ sức khỏe và dịch vụ con người của Mỹ: Sự cố không mong muốn gây hại cho người bệnh do hậu quả của chăm sóc y tế hoặc trong y tế. Để đo lường sự cố y khoa các nhà nghiên cứu y học của Mỹ dựa vào 3 nhóm tiêu chí. (1) Các sự cố thuộc danh sách các sự cố nghiêm trọng; (2) Các tình trạng/vấn đề sức khỏe người bệnh mắc phải trong bệnh viện; Và (3) sự cố dẫn đến 1 trong 4 thiệt hại nghiêm trọng cho người bệnh nằm trong Bảng 4 Phân loại mức độ nguy hại cho người bệnh từ F-I, bao gồm: kéo dài ngày điều trị, để lại tổn thương vĩnh viễn, phải can thiệp cấp cứu và chết người10.

3. DỊCH VỤ Y TẾ - LĨNH VỰC NHIỀU RỦI RO

Theo các nhà nghiên cứu y học Mỹ, lĩnh vực y khoa là lĩnh vực có nhiều rủi ro nhất đối với khách hàng. Các chuyên gia y tế Mỹ nhận định “Chăm sóc y tế tại Mỹ không an toàn như người dân mong đợi và như hệ thống y tế có thể, ít nhất 44000 - 98000 người tử vong trong các bệnh viện của Mỹ hàng năm do các sự cố y khoa20. Số người chết vì sự cố y khoa trong các bệnh viện của Mỹ, cao hơn tử vong do tai nạn giao thông, Ung thư vú, tử vong do HIV/AIDS là ba vấn đề sức khỏe mà người dân Mỹ quan tâm hiện nay10,8,9. Tiếp theo nghiên cứu của Viện Y học Mỹ (Institute of Medicine) các nước như Úc, Anh, Canada,.. đã tiến hành nghiên cứu sự cố y khoa và đã công bố kết quả như sau:



Bảng 1. Sự cố y khoa tại Mỹ và các nước phát triển20

Nghiên cứu

Năm

Số NB NC

Số

sự cố

Tỷ lệ (%)

  1. Mỹ (Harvard Medical Practice Study )

1989

30.195

1133

3,8

  1. Mỹ (Utah-Colorado Study)

1992

14.565

475

3,2

  1. Mỹ (Utah-Colorado Study)*

1992

14.565

787

5,4

  1. Úc ( Quaility in Australia Health Case Study)

1992

14,179

2353

16,6

  1. Úc ( Quaility in Australia Health Case Study)**

1992

14,179

1499

10,6

  1. Anh

2000

1014

119

11,7

  1. Đan Mạch

1998

1097

176

9,0

Ghi chú: * Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Úc;

** Áp dụng phương pháp nghiên cứu của Mỹ.
Bảng 2. Sự cố y khoa trong phẫu thuật tại Bang Minnesota – Mỹ7

Loại sự cố

Số lượng

Tỷ lệ %

  1. Để sót gạc dụng cụ

31

37,0

  1. Phẫu thuật nhầm bộ phận cơ thể

27

32,0

  1. Chỉ định phẫu thuật sai

26

31,0

  1. Phẫu thuật nhầm người bệnh

0

0,0

  1. Tử vong trong và ngay sau khi phẫu thuật

0

0,0

Tổng

84

100

Nguồn: Adverse Health Events in Minnesota: Ninth annual Public report, January 2013.
Sự cố y khoa do phẫu thuật: WHO ước tính hàng năm có khoảng 230 triệu phẫu thuật. Các nghiên cứu ghi nhận tử vong trực tiếp liên quan tới phẫu thuật từ 0,4-0,8% và biến chứng do phẫu thuật từ 3-16%7,8,9. Theo Viện nghiên cứu Y học Mỹ và Úc gần 50% các sự cố y khoa không mong muốn liên quan đến người bệnh có phẫu thuật 12,13,14,20.

Sự cố y khoa liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện: WHO công bố NKBV từ 5-15% người bệnh nội trú và tỷ lệ NKBV tại các khoa điều trị tích cực từ 9-37%; Tỷ lệ NKBV chung tại Mỹ chiếm 4,5%13. Năm 2002, theo ước tính của CDC tại Mỹ có 1,7 triệu người bệnh bị NKBV, trong đó 417,946 người bệnh NKBV tại các khoa hồi sức tích cực (24,6%)15.



Bảng 3. Nhiễm trùng bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam 1,2,3,4,6,.

Nghiên cứu

Năm

NKBV %

Phạm Đức Mục và cộng sự (11 BVTW)

2005

5,8

Nguyễn Thanh Hà và cộng sự (6BV phía Nam)

2005

5,6

Nguyễn Việt Hùng (36BV phía Bắc)

2006

7,8

Trần Hữu Luyện. Giám sát NKVM của 1000 NB có phẫu thuật tại BVTW Huế.

2008

4,3

Lê Thị Anh Thư. Giám sát VPBV liên quan thở máy của 170NB tại BV Chợ Rẫy.

2011

39,4

Nguồn: Báo cáo KSNK Bộ Y tế / Bệnh viện Bạch mai tổ chức năm 2005, 2008, 2012

Các nghiên cứu của các bệnh viện về nhiễm khuẩn bệnh viện được báo cáo trong các hội nghị, hội thảo về KSNK cho thấy nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc từ 4,5%-8% người bệnh nội trú.



4. PHÂN LOẠI SỰ CỐ Y KHOA

Tùy theo mục đích sử dụng mà có các cách phân loại sự cố y khoa khác nhau. Các cách phân loại hiện tại bao gồm: Phân loại theo nguy cơ đối với người bệnh, phân loại theo báo cáo bắt buộc và phân loại theo đặc điểm chuyên môn.



4.1. Phân loại sự cố y khoa theo mức độ nguy hại đối với người bệnh

Theo kinh nghiệm của một số nước, sự cố y khoa được phân loại theo các cách khác nhau, tùy thuộc vào mục đích sử dụng. Bao gồm phân loại theo mức độ nguy hại của người bệnh, theo theo tính chất nghiêm trọng của sự cố làm cơ sở để đo lường và đánh giá mức độ nguy hại cho người bệnh10.



Bảng 4. Phân loại sự cố y khoa theo mức độ nguy hại

Mức độ

Mô tả

Mức độ nguy hại

A

Sự cố xảy ra có thể tạo ra lỗi/sai sót

Không nguy hại cho NB

B

Sự cố đã xảy ra nhưng chưa thực hiện trên NB

C

Sự cố đã xảy ra trên NB nhưng không gây hại

D

Sự cố đã xảy ra trên NB đòi hỏi phải theo dõi

E

Sự cố xảy ra trên NB gây tổn hại sức khỏe tạm thời đòi hỏi can thiệp chuyên môn

Nguy hại cho NB



F

Sự cố xảy ra trên NB ảnh hưởng tới sức khỏe hoặc kéo dài ngày nằm viện

G

Sự cố xảy ra trên NB dẫn đến tàn tật vĩnh viễn

H

Sự cố xảy ra trên NB phải can thiệp để cứu sống NB

I

Sự cố xảy ra trên người bệnh gây tử vong

Nguồn: NCC MERP Index, Medication Errors Council Revises and Expended Index for categorizing Errors, June 12,2001.

4.2. Danh mục các sự cố y khoa cơ sở y tế phải báo cáo

Bảng 5. Danh mục các sự cố y khoa nghiêm trọng phải báo cáo10

1) Sự cố do phẫu thuật, thủ thuật

- Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh

- Phẫu thuật nhầm người bệnh

- Phẫu thuật sai phương pháp trên người bệnh

- Sót gạc dụng cụ

- Tử vong trong hoặc ngay sau khi phẫu thuật thường quy


2) Sự cố do môi trường

- Bị shock do điện giật

- Bị bỏng trong khi điều trị tại bệnh viện

- Cháy nổ ôxy, bình ga, hóa chất độc hại..


3) Sự cố liên quan tới chăm sóc

- Dùng nhầm thuốc ( sự cố liên quan 5 đúng)

- Nhầm nhóm máu hoặc sản phẩm của máu

- Sản phụ chuyển dạ hoặc chấn thương đối với sản phụ có nguy cơ thấp

- Bệnh nhân bị ngã trong thời gian nằm viện

- Loét do tỳ đè giai đoạn 3-4 và xuất hiện trong khi nằm viện

- Thụ tinh nhân tạo nhầm tinh trùng hoặc nhầm trứng

- Không chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh dẫn đến xử lý không kịp thời

- Hạ đường huyết

- Vàng da ở trẻ trong 28 ngày đầu

- Tai biến do tiêm/chọc dò tủy sống



4) Sự cố liên quan tới quản lý người bệnh

- Giao nhầm trẻ sơ sinh lúc xuất viện

- Người bệnh gặp sự cố y khoa ở ngoài cơ sở y tế

- Người bệnh chết do tự tử, tự sát hoặc tự gây hại


5) Sự cố liên quan tới thuốc và thiết bị

- Sử dụng thuốc bị nhiễm khuẩn, thiết bị và chất sinh học

- Sử dụng các thiết bị hỏng/thiếu chính xác trong điều trị và chăm sóc

- Đặt thiết bị gây tắc mạch do không khí


6) Sự cố liên quan tới tội phạm

- Do thầy thuốc, NVYT chủ định gây sai phạm

- Bắt cóc người bệnh

- Lạm dụng tình dục đối với người bệnh trong cơ sở y tế


Nguồn: NQF, Serious Reportable Event in Health Care 2006 update.

4.3. Phân loại sự cố y khoa theo đặc điểm chuyên môn

Hiệp hội an toàn người bệnh Thế giới phân loại sự cố y khoa theo 6 nhóm sự cố gồm:



  1. Nhầm tên người bệnh

  2. Thông tin bàn giao không đầy đủ

  3. Nhầm lẫn liên quan tới phẫu thuật

  4. Nhầm lẫn liên quan tới các thuốc có nguy cơ cao

  5. Nhiễm trùng bệnh viện

  6. Người bệnh ngã

5. HẬU QUẢ CỦA SỰ CỐ Y KHOA

Hậu quả về sức khỏe: hậu quả của các sự cố y khoa không mong muốn làm tăng gánh nặng bệnh tật, tăng ngày nằm viện trung bình, tăng chi phí điều trị, làm giảm chất lượng chăm sóc y tế và ảnh hưởng đến uy tín, niềm tin đối với cán bộ y tế và cơ sở cung cấp dịch vụ.

Tại Mỹ (Utah- Colorado): các sự cố y khoa không mong muốn đã làm tăng chi phí bình quân cho việc giải quyết sự cố cho một người bệnh là 2262 US$ và tăng 1,9 ngày điều trị/người bệnh20. Theo một nghiên cứu khác của Viện Y học Mỹ chi phí tăng $2595 và thời gian nằm viện kéo dài hơn 2,2 ngày/người bệnh20.

Ở Australia hàng năm: 470 000 NB nhập viện gặp sự cố y khoa, tăng 8% ngày điều trị (thêm 3,3 triệu ngày điều trị) do sự cố y khoa, 18000 tử vong, 17000 tàn tật vĩnh viễn và 280000 người bệnh mất khả năng tạm thời16,17,20.

Tại Anh: Bộ Y tế Anh ước tính có 850.000 sự cố xảy ra hàng năm tại các bệnh viện Anh quốc, chỉ tính chi phí trực tiếp do tăng ngày điều trị đã lên tới 2 tỷ bảng. Bộ Y tế Anh đã phải sử dụng 400 triệu bảng để giải quyết các khiếu kiện lâm sàng năm 1998/1999 và ước tính phải chi phí 2,4 tỷ bảng Anh để giải quyết những kiện tụng chưa được giải quyết. Chi phí cho điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện lên tới 1 tỷ bảng Anh hàng năm. Con số kiện tụng lên tới 38000 đối với lĩnh vực chăm sóc y tế gia đình và 28000 đơn kiện đối với lĩnh vực bệnh viện11.

Tại Nhật Bản, theo số liệu của tòa án, bình quân mỗi ngày người dân kiện và đưa bệnh viện ra tòa từ 2-3 vụ. Thời gian giải quyết các sự cố y khoa tại Nhật Bản trung bình 2 năm/vụ khiếu kiện18.



6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI SỰ CỐ Y KHOA

Theo các nhà nghiên cứu, các yếu tố liên quan tới sự cố y khoa gồm: Yếu tố người hành nghề, yếu tố chuyên môn, yếu tố môi trường công việc và yếu tố liên quan tới quản lý và điều hành cơ sở y tế.



6.1. Yếu tố con người

a) Sai sót không chủ định

- Do thiếu tập trung khi thực hiện các công việc thường quy (bác sĩ ghi hồ sơ bệnh án, điều dưỡng tiêm và phát thuốc cho người bệnh..). Các sai lầm này không liên quan tới kiến thức, kỹ năng của người hành nghề mà thường liên quan tới các thói quen công việc

- Do quên ( bác sĩ quên không chỉ định các xét nghiệm cấp để chẩn đoán, điều dưỡng viên quên không bàn giao thuốc, quên không lấy bệnh phẩm xét nghiệm,..)

- Do tình cảnh của người hành nghề ( mệt mỏi, ốm đau, tâm lý,..)

- Do kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp hạn chế áp dụng các quy định chuyên môn không phù hợp. Tuy nhiên, trong một số trường hợp sự cố y khoa không mong muốn xảy ra ngay đối với các thầy thuốc có kinh nghiệm nhất và đang trong lúc thực hiện công việc chuyên môn có trách nhiệm với người bệnh.

b) Sai sót chuyên môn

- Cắt xén hoặc làm tắt các quy trình chuyên môn

- Vi phạm đạo đức nghề nghiệp


: files
files -> Sạt-đe rằng: Nầy là lời phán của Đấng có bảy vì thần Đức Chúa Trời và bảy ngôi sao
files -> HƯỚng dẫn càI ĐẶt và SỬ DỤng phần mềm tạo bài giảng e-learning
files -> VIỆn chăn nuôi trịnh hồng sơn khả NĂng sản xuất và giá trị giống của dòng lợN ĐỰc vcn03 luậN Án tiến sĩ NÔng nghiệp hà NỘI 2014
files -> ĐẠi học quốc gia hà NỘi trưỜng đẠi học khoa học tự nhiên nguyễn Thị Hương XÂy dựng quy trình quản lý CÁc công trìNH
files -> PHỤ LỤC 2 TỔng hợp danh mục tài liệu tham khảO
files -> BÁo cáo quy hoạch vùng sản xuất vải an toàn tỉnh bắc giang đẾn năM 2020 (Thuộc dự án nâng cao chất lượng, an toàn sản phẩm nông nghiệp và phát triển chương trình khí sinh học ) Cơ quan chủ trì
files -> BỘ TÀi nguyên và MÔi trưỜng
files -> 1. Mục tiêu đào tạo: Mục tiêu chung


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương