TỜ khai yêu cầu cấp phiếu lý LỊch tư pháP

Kính gửi: ...................................................................

2. Tên gọi khác (nếu có):............................................................3. Giới tính :..........

4. Ngày, tháng, năm sinh: …........./ …….../ ……… …………………………………...

5. Nơi sinhⁱⁱ:

6. Quốc tịch:......................................................7. Dân tộc:..............................................

8. Nơi thường trú ³:

9. Nơi tạm trú⁴:

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :.......................................⁵Số:

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại: .

11. Họ tên cha:…………………………………….Ngày/tháng/năm sinh ………………

12. Họ tên mẹ:…………………………………… .Ngày/tháng/năm sinh ………………

13.Họ tên vợ/chồng…………………….. ……… Ngày/tháng/năm sinh ………………

11. Số điện thoại/e-mail:

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:……………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:…………………….Phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.
..........., ngày ……… tháng …… năm ………

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

^{3, 4} Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

⁵ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁶ Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

⁷ Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.


Mẫu số 04/2013/TT-LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)
Kính gửi: .....................................…………………
1. Tên tôi làⁱⁱⁱ:

2. Tên gọi khác (nếu có).................................................................3. Giới tính:.......................

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./…./.....5.Nơi sinh^iv: .....

6. Địa chỉ³: .....

.....................................................................................Số điện thoại :......................................

7. Giấy CMND/Hộ chiếu: …………….……………⁴ Số:

Cấp ngày.........tháng...........năm.............Tại:

8. Được sự ủy quyền :

8.1. Mối quan hệ với người uỷ quyền⁵ :

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày ⁶.................tháng..........năm...........................................

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây :
PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên⁷:......................................................................................... ....

2.Tên gọi khác (nếu có): 3. Giới tính

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ....5.Nơi sinh² :

6. Quốc tịch :................................................7.Dân tộc:...........................................................

8. Nơi thường trú⁸: ......

9. Nơi tạm trú⁹:

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :..........................................¹⁰Số:

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:

11. Số điện thoại/e-mail:

Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): ….

......

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản: Có Không

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:………………………Phiếu

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.
……………, ngày …… tháng …… năm …….

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

Họ và tên người được ủy quyền hoặc của cha/mẹ người chưa thành niên; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

³ Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.

⁴ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁵ Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.

⁶ Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền.

⁷ Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

^8,9 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

¹⁰ Trường hợp là người chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này.

¹¹ Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên.

¹² Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân

........

.......................................... ……………………….1 Số: …………./………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ………, ngày……. tháng …… năm…

PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 2
Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp,

XÁC NHẬN:

1. Họvà tên²...............................................................................2. Giới tính:…………....

3. Ngày, tháng, năm sinh:...../...../........

4. Nơi sinh³:……………………………………………...

5. Quốc tịch:..........................................………………………………………………..

6. Nơi thường trú ⁴: …..

7. Nơi tạm trú ⁵: ….............................................

8. Giấy CMND/Hộ chiếu : ……….…………… ⁶ Số:

Cấp ngày........tháng .......năm...............Tại:

9. Họ và tên cha:

10. Họ và tên mẹ:

11. Họ và tên vợ/chồng:

12. Tình trạng án tích⁷:……………………………………………………………………………..

Bản án số ................/ ......................ngày .............tháng.................năm................................................................. của Tòa án nhân dân...............................................................................................................................................

Tội danh - Điều khoản của Bộ luật hình sự được áp dụng:..................................................................................... ................................................................................................................................................................................. Hình phạt chính:...................................................................................................................................................... Hình phạt bổ sung:.................................................................................................................................................. Nghĩa vụ dân sự, án phí:......................................................................................................................................... Tình trạng thi hành án:............................................................................................................................................

Xóa án tích8:............................................................................................................................................................

Ghi chú:…………………………………………………………………………………………………………..

Trang…….

(Phiếu này gồm có……trang)

13. Thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã:

……………………………………………………………………………………………………

Số quyết định, ngày tháng năm ra quyết định, Tòa án ra quyết định.
Chức vụ bị cấm đảm nhiệm
Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

………………………….9 (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu )

Ghi chú
¹ Ghi rõ cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp.
² Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.
³ Ghi rõ tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.
^4,5 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

⁶ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.
⁷ Đối với người không bị kết án thì ghi theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 14 Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

Đối với người đã bị kết án thì ghi theo quy định tại khoản 12 Điều 1 Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

⁸ Đối với những án tích đã được xóa thì ghi rõ: Đã được xóa án tích ngày …. tháng…. năm….

Đối với những án tích chưa được xóa thì ghi rõ: Chưa được xóa án tích.

⁹ Thủ trưởng cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp hoặc người được ủy quyền ký Phiếu lý lịch tư pháp.

Họ và tên chủ hồ sơ:...................................................................................................

Quốc tịch:………………………………                         Giới tính:.................................

Địa chỉ:........................................................................................................................

Giấy CMND/Hộ chiếu:……………………….²               Số:.........................................

Cấp ngày ………tháng ……… năm ……… Tại:.........................................................

Email (nếu có):...........................................................................................................

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu: …………

Mã số đăng ký:............................................................................................................

Ngày nhận: ……/……/……

Ngày hẹn trả: ……/……/……

Trước khi lấy kết quả, vui lòng tra cứu thông tin tại: ……………………………….³ hoặc qua số điện thoại: …………………….⁴