TỜ khai y tế/health declaration form

• 
  Họ và tên (CHỮ IN HOA)/Full name (BLOCK LETTER): ..................................................................................
  
• 
  Q

  uốc tịch/Nationality: .......................................................... Nam/Male Nữ/Female

  
  
• 
  Năm sinh/Year of birth: ........….......…................…………. Số hộ chiếu/Passport No: ............................
  
• 
  Số hiệu phương tiện/Conveyance No: ................................... Số ghế/Seat No: ............................ .....
  
• 
  Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam/Contact address in Vietnam: ..................................................................
  

• 
  Điện thoại ở Việt Nam/Phone No. in Vietnam: ....................................... Email: .................................
  
• 
  Địa chỉ khác sẽ đến trong thời gian lưu trú, làm việc tại Việt Nam/Other contact addresses to come to in Vietnam: ...............................................................................................................................................
  
• 
  Trong 14 ngày qua, anh/chị đã đến/lưu trú hoặc từ quốc gia nào sau đây/In the past 14 days, have you been to/stayed in or from any of the following countries?
  

Iran

uwait

emen

ahrian

ebanon

nited Arab Emirates

Qatar

man

ordan

orea

audi Arabia

• 
  Sốt/Fever:
  

ó/Yes

hông/No

• 
  Ho khan/Khó thở/Cough/Shortness of breath:
  

ó/Yes

hông/No

• 
  Buồn nôn/Nôn/Nausea/Vomiting:
  

ó/Yes

hông/No

• 
  Tiêu chảy/Diarrhoea:
  

ó/Yes

hông/No

Ngày nhập cảnh/Arrival date: ........../........./201.... Người khai ký tên/Signature: ............................

• 
  Họ và tên (CHỮ IN HOA)/Full name (BLOCK LETTER):..................................................................................
  
• 
  Trong 14 ngày qua, anh/chị đã đến/lưu trú hoặc từ quốc gia nào sau đây/In the past 14 days, have you been to/stayed in or from any of the following countries?
  

ran

uwait

emen

ahrian

ebanon

nited Arab Emirates

atar

ordan

audi Arabia

• 
  Vì sức khỏe của anh/chị và cộng đồng, nếu anh/chị thấy xuất hiện triệu chứng sốt/ho hoặc khó thở đề nghị liên hệ ngay với cơ quan kiểm dịch y tế tại cửa khẩu:
  

• 
  Tel:...........................................Email:..........................................
  
• 
  Hotline: Tel (+84) 963851919,
  

• 
  Visit website http://www.vncdc.gov.vn to update infromation of MERS-CoV
  

• 
  Họ và tên (CHỮ IN HOA)/ 성명(대문자로 표기): ....................................................................................
  
• 
  Q

  uốc tịch/국적: ................................................... Nam/남자 Nữ/여자

  
  
• 
  Năm sinh/생년:....................................................Số hộ chiếu/여권번호:...................................................
  
• 
  Số hiệu phương tiện /교통수단 편명: ............................................ Số ghế/좌석 번호: .............................
  
• 
  Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam/베트남내 주소: ..............................................................................................
  

• 
  Điện thoại ở Việt Nam/베트남내 전화번호:...................................Email/이메일.....................................
  
• 
  Địa chỉ khác sẽ đến trong thời gian lưu trú, làm việc tại Việt Nam/기타 베트남내 접촉 가능한 주소: ...........................................................................................................................................................
  
• 
  Trong 14 ngày qua, Anh/chị đã đến/lưu trú hoặc từ quốc gia nào sau đây/지난 14일 동안 아래 국가에 방문/체류한 적이 있습니까?
  

• 
  Sốt/열병
  

ó/네

hông/아니요

• 
  Ho khan/khó thở/기침/호흡곤란
  

ó/네

hông/아니요

• 
  Buồn nôn/nôn/메스꺼움/구토
  

ó/네

hông/아니요

• 
  Tiêu chảy/설사
  

ó/네

hông/아니요

• 
  Họ và tên (CHỮ IN HOA)/성명 (대문자로 표기):...................................................................................
  
• 
  Trong 14 ngày qua, Anh/chị đã đến/lưu trú hoặc từ quốc gia nào sau đây/지난 14일 동안 아래 국가에 방문/체류한 적이 있습니까?
  

• 
  Vì sức khỏe của anh/chị và của cộng đồng nếu anh/chị thấy xuất hiện triệu chứng sốt/ho hoặc khó thở đề nghị liên hệ ngay với cơ quan kiểm dịch y tế tại cửa khẩu 본인 건강 및 주위 지역사회 건강을 보호하기 위해 열병/기침이나 호흡곤란 등과 같은 증상이 나타날 경우 입국심사를 받는 곳에 있는 보건검역소 또는 아래의 지역 보건당국을 접촉하시기 바랍니다.
  

• 
  Tel:..................................... Email:...................................
  
• 
  긴급 전화번호: Tel (+84) 963851919,
  

• 
  중동호흡기증후군 바이러스(MERS-CoV)에 관한 정보가 필요하시면 홈페이지 http://www.vncdc.gov.vn에 참고하세요.