Tờ khai y tế toàn dân VnDoc com

tải về 52.5 Kb.

Chuyển đổi dữ liệu	12.05.2022
Kích	52.5 Kb.
	#51848

2021.06 To khai y te mau cong ty

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm quy định của Công ty và có thể xử lý theo quy chế của Công ty đã ban hành
Họ tên : Phạm Anh Văn Bộ phận: Nhân viên kinh doanh
Nơi ở hiện tại: Tỉnh thành: Hà Nội Quận / huyện: Gia Lâm
Phường / xã (*): Thị trấn Trâu Quỳ Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội (*): Số nhà 18, ngõ 94, Cửu Việt 2, Trâu Quỳ, Gia Lâm, Hà Nội
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến những vùng/lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều nơi):

Ngày	Địa điểm nơi đến	Phương tiện sử dụng	Thông tin phương tiện
21/09/2021	Số 18, ngõ 94, Cửu Việt 2, Trâu Quỳ, Gia Lâm, Hà Nội	Xe máy	Wave A
27/09/2021	Số 10, ngõ 42, Trần Cung, Bắc Từ Liêm, Hà Nội	Xe máy	Wave A

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)

Triệu chứng	Không	Có	Tên cơ sở y tế đến khám (nếu có)
Sốt (*)	x
Ho (*)	x
Khó thở (*)	x
Đau họng (*)	x
Mệt mỏi (*)	x

Thời gian dự kiến Anh/ Chị đến Công ty: Từ ngày 04/10/2021 đến ngày

Lý do Anh Chị đến Công ty (tích x vào ô bên cạnh):

Tham dự đào tạo/ tập huấn

Giảng dạy

Họp

Khác (ghi rõ): Học việc

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và cam kết chịu hoàn toàn trách nhiệm có liên quan nếu xảy ra thiệt hại do khai báo sai lệch thông tin.
Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2021

Chữ ký người khai	Xác nhận của lãnh đạo bộ phận ………………………………….
Ý kiến của phòng HCNS …………………………………………	Quyết định của Ban Giám đốc …………………………..

tải về 52.5 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: