Sinh lý tim mạCH

http://Tailieu.vn

1. Trình bày hiện tượng điện của tim.

2. Giải thích các giai đoạn của chu chuyển tim.

3. Trình bày các yếu tố điều hòa hoạt động tim.

4. Trình bày và giải thích công thức Poiseuille - Hagen.

5. Trình bày tuần hoàn trong động mạch, mao mạch và tĩnh mạch.

6. Trình bày điều hòa tuần hoàn ngoại biên.

1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU - HOẠT ĐỘNG ĐIỆN CỦA TIM

Hệ tuần hoàn là hệ thống vận chuyển và phân phối máu gồm một bơm và một hệ thống ống dẫn. Có thể xem tim là một bơm gồm hai phần chuyên biệt nhưng lại làm việc cùng một lúc.

Tim phải gồm nhĩ phải và thất phải, bơm máu vào động mạch phổi, mao mạch phổi. Tại phổi có sự trao đổi oxy và CO₂ giữa máu và khí phế nang, sau đó máu ra khỏi phổi về nhĩ trái. Đó là vòng tuần hoàn phổi.

Tim trái gồm nhĩ trái và thất trái, bơm máu đến tất cả các mô. Máu từ thất trái đi ra động mạch chủ, các động mạch lớn, nhỏ và mao mạch. Tại mao mạch có sự trao đổi chất giữa mao mạch và mô. Sau đó máu từ mao mạch về hệ tĩnh mạch rồi về tim phải. Đó là vòng tuần hoàn lớn.

Tim có chức năng như một cái bơm, vừa đẩy vừa hút máu, trong 24 giờ tim bóp 10.000 lần đẩy 7.000 lít máu. Tim là động lực chính của hệ tuần hoàn.

1. 1 Đặc điểm về giải phẫu và tổ chức học của tim

1.1.1 Tim

- Tim là khối cơ rỗng, nặng khoảng 300g, được bao bọc bên ngoài bằng bao sợi, gọi là bao tim. Toàn bộ tim được cấu tạo bằng cơ tim. Nội tâm mạch có vách ngăn ở giữa, chia thành tim phải và tim trái. Mỗi nửa tim chia thành 2 buồng tâm nhĩ và tâm thất. Tâm nhĩ có thành cơ mỏng, áp suất trong nhĩ thấp, tâm nhĩ có chức năng như là một bình chứa hơn là một bơm đẩy máu. Tâm thất có thành cơ dày hơn tâm nhĩ, tâm thất phải có áp suất trung bình bằng 1/7 của tâm thất trái nên thành mỏng hơn tâm thất trái.

- Giữa tâm nhĩ và tâm thất có van 2 lá ở tim trái và van 3 lá ở tim phải. Giữa tâm thất và động mạch chủ và phổi có van tổ chim. Bảo đảm máu di chuyển một chiều từ nhĩ đến thất ra động mạch.

-Nút dẫn nhịp có tính tự phát nhịp. Tim người có hai mô nút.

- Nút xoang: còn gọi là nút Keith – Flack, dài khoảng 8mm, dày 2mm, nằm trong rãnh nơi tĩnh mạch chủ đổ vào nhĩ phải, gồm 2 loại tế bào chính:

+ Tế bào tròn nhỏ, có ít bào quan bên trong tế bào và một ít sợi tơ cơ. Chúng có thể là tế bào tạo nhịp.

+ Tế bào dài, có hình dạng trung gian giữa tế bào tròn nhỏ và tế bào cơ nhĩ bình thường. Các tế bào này có thể có chức năng dẫn truyền xung động trong mô nút và đến các vùng lân cận.

+ Nút xoang phát xung nhanh nhất nên là nút dẫn nhịp cho toàn tim.

TMC trên

- Nút nhĩ thất: còn gọi là nút Aschoff – Tawara, ở phần sau, bên phải của vách liên nhĩ, cạnh lỗ xoang tĩnh mạch vành, dài khoảng 22mm, rộng 10 mm, dày 3 mm. Nút nhĩ thất có chứa 2 loại tế bào như nút xoang và phát xung động 50 – 60 lần/phút.

Xung động từ nút xoang sẽ truyền qua cơ nhĩ, dọc theo các sợi cơ nhĩ bình thường và đường dẫn truyền đặc biệt là bó Bachman, hay gọi là bó cơ liên nhĩ trước, dẫn xung động trực tiếp từ nút xoang đến nhĩ trái.

Ngoài ra xung động từ nút xoang theo ba bó liên nút trước, giữa, sau đến nút nhĩ thất, rồi theo bó His chạy dưới nội tâm mạc xuống phía bên phải của vách liên thất khoảng 1cm, rồi chia thành hai nhánh phải và trái. Nhánh phải tiếp tục đi xuống phía phải vách liên thất rồi chia thành mạng Purkinje để đến nội tâm mạc thất phải. Còn nhánh trái xuyên qua vách liên thất, chia ra một nhánh phía trước mỏng, nhỏ và nhánh phía sau dày, rồi cùng chia thành mạng Purkinje để đến nội tâm mạc thất trái.

1.1.5 Hệ thần kinh:

▪ Hệ giao cảm:

Các dây thần kinh giao cảm tim bắt nguồn từ cột giữa bên của một hay hai đoạn cổ cuối đến đoạn ngực trên 5-6. Nơi tiếp hợp giữa dây thần kinh tiền hạch và hậu hạch, chủ yếu là ở hạch sao.

Các dây thần kinh phó giao cảm bắt nguồn trong hành não tại nhân vận động lưng của dây X. Các dây ly tâm đi xuống qua cổ sát động mạch cảnh chung, qua trung thất tiếp hợp tế bào sau hạch nằm trên ngoại tâm mạc hay trong thành tim. Hầu hết các tế bào hạch tim nằm gần nút xoang và mô dẫn truyền nhĩ thất.

Dây X phải phân phối vào nút xoang nhiều, dây X trái phân phối vào nút nhĩ thất nhiều. Các dây phó giao cảm đến cơ nhĩ mà không đến cơ thất.

1.2 Hoạt động điện học của tim

Các hoạt động điện trong tim khơi mào co bóp tim. Rối loạn hoạt động điện của tim sẽ dẫn đến rối loạn nhịp và có thể nặng đến mức gây tử vong.

Để khảo sát hiện tượng điện của riêng một tế bào cơ tim người ta dùng một điện kế có hai vi điện cực, một gắn vào trong tế bào và một ở mặt ngoài màng tế bào cơ tim.

Hoạt động điện học của màng tế bào cơ tim gồm có 4 pha:

Pha 0: Pha khử cực nhanh.

Pha 1: Pha tái cực sớm.

Pha 2: Pha bình nguyên.

Pha 3: Pha hồi cực nhanh và nhịp độ chậm hơn pha khử cực nhanh

Pha 4: Pha nghỉ (phân cực), điện thế màng trở về trị số lúc ban đầu và ổn định


(Theo Berne R.M. và Levy M.N. Physiology, 3^rd ed., Mosby – Year Book, St Louis, USA, 1993, trang 365)
Về mặt điện học, tế bào cơ tim chia hai loại:

- Loại đáp ứng nhanh: Cơ nhĩ, cơ thất, mô dẫn truyền.

- Loại đáp ứng chậm: Nút xoang, nút nhĩ thất.

1.2.1 Điện thế màng

1.2.1.1 Cơ chế ion của điện thế màng cơ tim loại đáp ứng nhanh:

- Pha 0: Pha khử cực nhanh

+ Hiện tượng: Màng tế bào tăng tính thấm đối với Na⁺ đột ngột (khi đạt đến điện thế ngưỡng khoảng -70mV) do mở các kênh nhanh (fast channel). Na⁺ di chuyển ồ ạt từ ngoài vào trong tế bào.

+ Kết quả: Bên trong tế bào tích điện (+) hơn bên ngoài màng tế bào. Điện thế màng bằng khoảng + 30mV (Overshoot).

- Pha 1: Tái cực sớm.

+ Hiện tượng: Có sự kích thích thoáng qua kênh K⁺, làm K⁺ từ trong ra ngoài tế bào.

+ Kết quả: Điện thế màng hơi giảm.

• 
  Pha 2: Pha bình nguyên.
  

+ Kết quả: Điện thế màng hầu như không đổi.

Trong pha này khi Ca⁺⁺ đi vào trong tế bào sẽ gây ra co cơ tim.

- Pha 3: Pha tái cực nhanh.

+ Hiện tượng: Bất hoạt kênh chậm:

. Ca⁺⁺ vận chuyển ra ngoại bào. Chấm dứt co cơ.

. Cuối pha 3 bơm Na⁺-K⁺-ATPase hoạt động bơm Na⁺ ra ngoài và K⁺ vào trong tế bào theo tỷ lệ 3:2.

+ Kết quả: Điện thế màng giảm nhanh.

- Pha 4: Pha nghỉ (Phân cực)

+ Hiện tượng: Cơ tim có tính thấm tương đối với K⁺, K⁺ có khuynh hướng khuếch tán từ trong ra ngoài tế bào theo bậc thang nồng độ. Trong khi đó nhiều ion (-) (như protein) không khuếch tán ra theo.

+ Kết quả: Bên trong tế bào âm hơn so với bên ngoài màng tế bào. Điện thế màng khoảng - 90mV và ổn định.

1.2.1.2 Cơ chế ion của điện thế màng cơ tim loại đáp ứng chậm:

Có một số đặc điểm khác loại đáp ứng nhanh:

- Phân cực màng yếu (pha 4): Điện thế màng lúc nghỉ ít âm hơn so với loại đáp ứng nhanh (gần điện thế ngưỡng hơn).

- Khử cực chậm, pha 0 không dốc nhiều. Sau khử cực dòng Ca⁺⁺ và Na⁺ vào trong tế bào gần giống pha bình nguyên của loại đáp ứng nhanh.

- Không có đảo ngược điện thế, không có overshoot.

- Không có pha bình nguyên.

- Pha 4 không ổn định: Màng tế bào giảm tính thấm từ từ đối với K⁺. Do đó điện thế màng tăng dần đến lúc đạt điện thế ngưỡng khoảng -40mV và phát sinh điện thế động mới.

1.2.2 Tính dẫn truyền của sợi cơ tim

Điện thế động lan dọc sợi cơ tim bởi dòng điện cục bộ giống như ở tế bào cơ và thần kinh.

Trong loại đáp ứng nhanh, kênh Na⁺ bị kích hoạt khi điện thế màng đạt đến trị số ngưỡng vào khoảng -70mV; Na⁺ từ ngoài vào trong tế bào làm khử cực tế bào rất nhanh ở vị trí đó. Vùng này trở nên khử cực. Sự khử cực sau đó lại xảy ra ở vùng kế tiếp. Sự kiện được lặp đi lặp lại và điện thế động lan truyền dọc sợi cơ như làn sóng khử cực.

Một dòng điện tại chỗ làm lan truyền điện thế động. Sự dẫn truyền khác về số lượng so với loại đáp ứng nhanh. Điện thế ngưỡng vào khoảng 40mV ở loại đáp ứng chậm, và sự dẫn truyền chậm hơn loại nhanh. Vận tốc dẫn truyền loại chậm vào khoảng 0,02 – 0,1m/giây, trong khi vận tốc dẫn truyền loại nhanh là 0,3 – 1m/giây cho tế bào cơ tim và 1 – 4m/giây cho các sợi dẫn truyền đặc biệt khác trong nhĩ và thất. Loại đáp ứng chậm dễ bị nghẽn tắc hơn loại nhanh và không dẫn truyền khi kích thích lặp đi lặp lại với tần số nhanh, vận tốc dẫn truyền thay đổi tùy vùng.

Bảng 9.1

Mô	Vận tốc dẫn truyền
Nút xoang, nút nhĩ thất	0,05m/giây
Cơ nhĩ thất	1m/giây
Bó His	0,05m/giây
Hệ Purkinje	1m/giây
Cơ thất	4m/giây

Tính hưng phấn của tế bào cơ tim tùy thuộc điện thế động là loại đáp ứng nhanh hay chậm.

Khi đáp ứng nhanh đã được khơi mào, tế bào bị khử cực, không thể bị kích thích nữa cho đến khi đạt đến ngưỡng giữa giai đoạn tái cực nhanh. Khoảng thời gian từ lúc bắt đầu điện thế động cho đến khi sợi cơ tim không thể dẫn truyền điện thế động khác gọi là kì trơ tuyệt đối. Giai đoạn này bắt đầu khởi điểm của pha 0 đến pha 3 tại điểm mà tái cực khoảng -50mV.

Tính hưng phấn không trở lại hoàn toàn cho tới khi sợi cơ tim hoàn toàn tái cực. Giai đoạn còn lại của pha 3 gọi là kỳ trơ tương đối, có thể gây ra điện thế động, nhưng kích thích phải mạnh hơn kích thích gây đáp ứng trong pha 4.

▪ Đáp ứng chậm.

Giai đoạn trơ tương đối của loại đáp ứng chậm khá dài, ngay cả sau khi tế bào đã hoàn toàn tái cực, đôi khi khó gây ra một đáp ứng lan truyền kế tiếp. Điện thế động tạo ra sớm trong kỳ trơ tương đối thường nhỏ và có đỉnh thấp. Giai đoạn hồi phục tính hưng phấn hoàn toàn chậm hơn đáp ứng nhanh.

Khi chiều dài chu kỳ tim giảm, thời gian của điện thế động cũng giảm; chiều dài chu kỳ tăng, thời gian điện thế động tăng.

Hệ thần kinh có vai trò điều hòa nhịp và lực co cơ tim. Tuy nhiên khi bị tách rời ra khỏi cơ thể, được nuôi bằng dung dịch dinh dưỡng thích hợp và cung cấp đủ oxy, tim có thể đập liên tục trong một thời gian lâu. Ở bệnh nhân mà tim không nhận được xung động thần kinh (ghép tim) tim vẫn có thể hoạt động tốt và có thể thích ứng với các tình huống stress.

Tính tự động (khả năng tạo nhịp riêng) và tính nhịp nhàng là đặc tính nội tại của mô cơ tim. Ở loài có vú, vùng phát xung động có tần số cao nhất là nút xoang, còn gọi là nút tạo nhịp tự nhiên của tim. Khi nút xoang và thành phần khác của phức hợp tạo nhịp của nhĩ bị hủy, nút nhĩ thất sẽ trở thành nút tạo nhịp cho toàn tim. Trong một số trường hợp, mô dẫn truyền, cơ nhĩ và thất cũng có thể tạo nhịp và gọi là ổ lạc.

Bình thường, tần số phát nhịp được điều hòa bởi hệ thần kinh thực vật:

- Tăng hoạt động giao cảm, tăng phóng thích norepinephrin, nhịp tim tăng.

- Tăng hoạt động phó giao cảm, tăng phóng thích acetylcholine, nhịp tim chậm.

Tính tự động của tế bào tạo nhịp bị ức chế sau một giai đoạn kích thích với tần số cao. Hiện tượng này gọi là hiện tượng ức chế do làm việc quá sức.

Trong một số trường hợp, xung động ở tim có thể tái kích thích vùng nó vừa đi qua trước đó. Hiện tượng này gọi là hiện tượng vào lại.

Ví dụ: bó sợi cơ tim S chia ra làm 2 nhánh R và L. Một nhánh C nối giữa R và L

+ Bình thường xung động xuống bó S sẽ được dẫn truyền dọc theo bó R và L, vào C ở hai đầu và bị tan ra ở điểm gặp nhau.

+ Tắc cả hai nhánh R và L cùng một thời điểm xung động không thể đi qua.

+ Tắc ở nhánh R: xung động đi qua L, qua C, qua vùng bị ức chế ở nhánh R theo hướng ngược lại.

• 
  Xung động truyền tới có thể bị ức chế nếu nó truyền tới vào lúc vùng cơ tim này đang ở thời kỳ trơ tuyệt đối. Nếu xung động truyền ngược bị chậm vừa đủ để thời gian trơ đi qua, xung sẽ truyền ngược về bó S. Đó là hiện tượng vào lại.
  

- Bị tắc một hướng.

- Thời gian trơ có hiệu quả của vùng vào lại ngắn hơn thời gian truyền qua vòng.

Do đó điều kiện thuận lợi gây ra hiện tượng vào lại là thời gian dẫn truyền dài và thời gian trơ tuyệt đối ngắn.

Hoạt động lẫy cò được gọi như thế vì nó luôn kèm theo một điện thế động trước đó, được tạo ra do hiện tượng sau khử cực. Có hai loại sau khử cực:

- Sau khử cực sớm: xảy ra khi nhịp tim chậm. Nếu đạt đến ngưỡng có thể gây thêm một điện thế động nữa.

- Sau khử cực chậm: thí nghiệm cho thấy chiều dài chu kỳ càng ngắn, nồng độ acetylstrophathidine càng cao, càng dễ gây một loạt ngoại tâm thu.

Tim co dãn theo từng giai đoạn nhịp nhàng. Các giai đoạn này lặp đi lặp lại mỗi vòng gọi là chu kỳ tim. Mỗi chu kỳ tim dài khoảng 0,8 giây gồm:

Máu từ nhĩ xuống thất gây ra những dao động nhỏ tạo nên tiếng tim thứ tư trên tâm thanh đồ. Nhĩ thu chỉ đẩy 30% lượng máu về thất trong toàn thời kỳ tâm trương. Sau khi co, nhĩ giãn ra suốt thời gian còn lại của chu chuyển tim. Vai trò tâm nhĩ thu rất quan trọng khi nhịp tim nhanh và hẹp van 2 lá.

- Thì tống máu nhanh: khi áp suất máu trong thất trái vượt quá áp suất tâm trương trong động mạch chủ (80mmHg) và áp suất trong tâm thất phải vượt quá áp suất máu trong động mạch phổi (10mmHg), van tổ chim mở và tâm thất bơm máu ra ngoài. Áp suất trong tâm thất tăng đến mức cực đại sau khi tâm thất bắt đầu thu khoảng 0,18 giây, lúc này áp suất ở thất trái là 110mmHg và ở thất phải là 25mmHg. Trong giai đoạn này thể tích tâm thất giảm rõ rệt, 4/5 lượng máu của tâm thất được tống ra. Ở cuối pha này trên điện tâm đồ ghi được sóng T.

- Thì tống máu chậm: áp suất tâm thất giảm từ từ trước khi tâm thất thu chấm dứt, máu chảy từ từ ra ngoại biên. Gần cuối thời kỳ này, áp suất động mạch chủ hơi cao hơn thất trái và áp suất động mạch phổi hơi cao hơn thất phải, làm van tổ chim đóng lại.

Thể tích máu được tống ra từ mỗi tâm thất vào các động mạch trong kỳ tâm thu gọi là thể tích tâm thu. Mỗi lần tâm thu, tim bơm ra ngoài một lượng máu từ 70 – 90 ml, còn lại trong tâm thất khoảng 50 ml. Lượng máu còn lại này thường cố định trong mỗi nhịp bình thường nhưng có thể giảm khi tăng sức co thắt của tim hay khi

sức cản bên ngoài giảm và ngược lại. Trong trường hợp tim bị suy, thể tích máu bị ứ đọng trong tim có thể lớn hơn thể tích máu bơm ra ngoài.

Cung lượng tim = thể tích nhát bóp (stroke volume) x tần số trong 1 phút (frequency).

CO = SV x f = 80ml x 70lần = 5600 ml/phút

Không đổi khi:

- Ngủ

- Lo lắng, bị kích thích (50-100%)

- Ăn (30%)

- Vận động (70%)

- Nhiệt độ môi trường cao

- Có thai

- Epinephrine

- Histamin

- Tư thế nằm chuyển sang ngồi hay đứng đột ngột.

Nhịp tim nhanh, bệnh tim.

2.4.2 Chỉ số tim:

Để so sánh thể tích phút của những người có kích thước cơ thể khác nhau, người ta dùng chỉ số tim:

Lưu lượng tim

Chỉ số tim = = 3,2 lit/m²/phút.

S (diện tích cơ thể)

2.4.3 Tiếng tim: Dùng ống nghe, máy nghe hoặc áp tai vào tim, người ta sẽ nghe những tiếng tim sau đây:

Tiếng tim thứ nhất (T₁) trầm và dài rõ ở mỏm tim do:

- Đóng van A-V.

- Mở van tổ chim.

- Do co cơ tâm thất.

- Máu phun vào động mạch.

Tiếng tim thứ II (T2): thanh và ngắn nghe rõ ở đáy tim do: đóng van tổ chim và mở van A-V.

Tiếng tim thứ III (T3): rất khó nghe do máu ùa về va vào thành tâm thất trong thời kỳ đầu tâm trương.

Tiếng tim thứ IV (T4): do tâm nhĩ co tống máu từ nhĩ xuống thất làm rung thành tâm thất trong thời kỳ cuối tâm trương.

2.4.4 Khái niệm tiền tải, hậu tải, phân suất phụt.

Tiền tải liên quan đến độ giãn của thất trái ngay trước khi co thắt (còn gọi là thể tích cuối tâm trương). Tiền tải tăng nếu lượng máu về thất nhiều trong suốt tâm trương

Hậu tải là áp suất động mạch chủ trong giai đoạn van động mạch chủ mở.

Tiền tải và hậu tải tùy thuộc vào đặc tính của hệ mạch và hoạt động tim. Về phía mạch, trương lực các tĩnh mạch và sức cản ngoại biên ảnh hưởng nhiều đến tiền tải và hậu tải. Về phía tim, sự thay đổi nhịp tim hay lượng máu bơm trong một nhịp cũng làm rối loạn tiền tải và hậu tải.

Là đồ thị ghi hoạt động biến đổi điện của tim. Mỗi tế bào có hiện tượng điện sinh vật, tập hợp tất cả các dòng điện tế bào cơ tim tạo thành dòng điện tim. Dòng điện này lan khắp cơ thể, ta có thể ghi được bằng cách nối hai điện cực của máy ghi điện tim với hai điểm khác nhau trên cơ thể.

Điện tâm đồ giúp cung cấp các thông tin về:

+ Hướng cơ thể học của tim.

+ Kích thước tương đối của buồng tim

+ Rối loạn về nhịp và dẫn truyền.

+ Vị trí, mức độ, sự tiến triển của tổn thương do thiếu máu cơ tim.

+ Ảnh hưởng của các rối loạn về nồng độ ion.

+ Tác dụng của một số thuốc trên tim.

Các chuyển đạo:

Chuyển đạo chuẩn: dung hai điện cực của một điện kế đặt ở hai nơi và ghi hiệu số điện thế của hai nơi đó.

- D_I = V_L – V_R: hiệu số điện thế giữa tay trái và tay phải.

- D_II = V_F – V_R: hiệu số điện thế giữa tay trái và tay phải.

- D_III = V_F – V_L: hiệu số điện thế giữa chân trái và tay trái.

V_R: điện thế tay phải.

V_L: điện thế tay trái.

V_F: điện thế chân trái.

Bằng cách này điện thế ghi được rất nhỏ, do đó Goldberger đã cải tiến bằng cách mắc điện cực như sau: bỏ dây nối cực trung tính với chi mà ta muốn đo điện thế, như thế điện thế đo được tăng 50%, vì vậy có 3 chuyển đạo mới là:

aV_R = 3/2 V_R

aV_L = 3/2 V_L

aV_F = 3/2 V_F

+ V₁: cách bờ phải xương ức 2cm, khe liên sườn 4.

+ V₂: cách bờ trái xương ức 2cm, khe liên sườn 4.

+ V₃: giữa V₂ và V₄.

+ V₄: giao điểm giữa khe liên sườn 5 và đường trung đòn (T).

+ V₅: giao điểm giữa khe liên sườn 5 và đường nách trước (T).

+ V₆: giao điểm giữa khe liên sườn 5 và đường nách giữa (T).

Ngoài ra còn có chuyển đạo thực quản để khảo sát sự thay đổi điện thế của tâm nhĩ, mặt sau thất, rãnh nhĩ- thất.

- Sóng P:

+ Ý nghĩa: sóng khử cực hai nhĩ.

+ Hình dạng: sóng tròn, đôi khi có móc, hai pha.

+ Thời gian: từ 0,08-0,11 giây.

+ Biên độ: < 2mm

+ Sóng P luôn luôn dương ở D_I, D_II, aV_F, âm ở aV_R, dương hoặc âm ở D_III, aV_L.

- Khoảng cách PR:

+ Ý nghĩa: là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ đến thất.

+ Thời gian: 0,18 giây (thay đổi từ 0,12 đến 0,2 giây).

- Phức bộ QRS:

+ Ý nghĩa: thời gian khử cực hai thất.

+ Thời gian: 0,06 – 0,1 giây.

+ Sóng Q: < 0,04 giây, biên độ 1-2mm.

+ QRS: biên độ < 20mm trong chuyển đạo chi.

+ Dạng QRS thay đổi tùy chuyển đạo.

- Đoạn ST: bắt đầu từ cuối phức bộ QRS đến bắt đầu song T, gần bằng 120 mili giây. Bình thường đoạn ST nằm trên đường đẳng điện.

- Khoảng QT: bắt đầu phức bộ QRS đến cuối song T. Đây là thời gian tâm thu điện học của tim. Thời gian từ 0,35-0,04 giây, tùy tần số tim.

- Sóng T:

+ Ý nghĩa: sóng tái cực hai tâm thất.

+ Sóng T ở một điện tâm đồ bình thường thì cùng chiều với QRS.

+ Sóng T bình thường bất đối xứng, nhánh lên dài hơn nhánh xuống, đỉnh tròn.

+ Thời gian: 0,20 giây.

3. ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG TIM

3.1 Điều hòa hoạt động nút xoang

3.1.1 Cơ chế thần kinh

Hệ thần kinh thực vật

Phó giao cảm

Dây X phải ảnh hưởng mạnh trên nút xoang. Kích thích X phải làm chậm nhịp phát xung động của nút xoang, có thể làm ngưng trong vài giây.

Dây X trái ức chế chủ yếu trên mô dẫn truyền nhĩ thất và gây ức chế nhĩ thất.

Tác dụng của phó giao cảm trên mô nút: làm chậm nhịp. Tác dụng của phó giao cảm có thời gian tiềm tàng ngắn, nhanh, điều hòa từng nhịp một.

Hóa chất trung gian là acetylcholine.

Giao cảm

Tác dụng giao cảm trên mô nút là làm tăng nhịp. Tác dụng giao cảm lâu hơn phó giao cảm, do norepinephrine được phóng thích bị lấy một phần ở đầu tận cùng thần kinh.

Giao cảm trái có tác dụng làm tăng co bóp nhiều hơn tăng nhịp.

Giao cảm phải có tác dụng làm tăng nhịp nhiều hơn tăng co bóp.

Hóa chất trung gian: norepinephrine.

Các phản xạ:

● Phản xạ áp cảm thụ quan:

Khi áp suất máu tăng sẽ kích thích vào các áp cảm thụ quan (Baro receptor) ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh, xung động sẽ theo dây thần kinh Cyon và Hering đến hành não kích thích dây thần kinh X làm tim đập chậm và giảm huyết áp .

Khi truyền nước hoặc máu ở vật gây mê làm tăng nhịp tim, vì kích thích các thể tiếp nhận ở nhĩ làm tăng nhịp. Một phần sự tăng nhiệt là do tăng thể tích máu ở nhĩ làm căng kích thích nút xoang.

Ép vào nhãn cầu kích thích thần kinh V tạo xung vào hành não, kích thích thần kinh X làm tim đập chậm.

• 
  Phản xạ thụ thể hóa học: kích thích thụ thể hóa học ở động mạch cảnh làm tăng nhịp thông khí và độ sâu của hô hấp nhưng chỉ làm thay đổi nhẹ nhịp tim. Cơ chế phản xạ: kích thích thụ thể hóa học có tác dụng kích thích thần kinh X ở hành não do đó làm chậm nhịp. Cơ chế thứ phát: kích thích hô hấp gây ra bởi thụ thể hóa học ngoại biên làm căng phổi và giảm CO₂ trong máu gây ức chế trung tâm X ở hành não, tác dụng này thay đổi theo kích thích hô hấp.
  

• 
  Giảm oxy trong máu làm tim đập nhanh.
  
• 
  Tăng CO₂ trong máu làm tim đập nhanh nhưng nếu CO₂ trong máu tăng quá cao gây ngừng tim.
  

• 
  K⁺ tăng gây rối loạn nhịp.
  
• 
  Ca⁺⁺ tăng cao gây ngưng đập ở kỳ tâm thu.
  

Khi tăng lượng máu về tim, trong vài nhịp đầu lượng máu do tim bơm ra kém hơn lượng máu về, máu ứ trong tâm thất làm cơ tim bị căng và tâm thất co mạnh hơn trong chu kỳ tim sau, tim bơm một lượng máu ra ngoài lớn hơn bình thường cho đến khi lượng máu bơm ra bằng lượng máu về.

Khi tăng sức cản ngoại biên, trong một vài nhịp đầu, tâm thất lúc đầu không bơm ra một lượng máu giống như bình thường. Do đó máu ứ trong tâm thất cuối kỳ tâm trương và tim đáp ứng bằng cách co mạnh hơn trong những chu kỳ sau.

Như vậy cơ chế Frank – Starling có thể tóm tắt là: sức co bóp của cơ tim tỉ lệ thuận với chiều dài của sợi cơ tim trước khi co, nghĩa là trước khi co sợi cơ tim càng giãn, tức là tiền tải tăng, thì sức co của cơ tim càng mạnh, để đẩy máu ra động mạch.

Công bên ngoài của tâm thất trong mỗi nhịp là: W = P x SV

W : công

SV : lượng máu do tim bơm trong một nhịp.

Thay đổi tần số co bóp sẽ làm thay đổi lực phát sinh do cơ. Sự tăng từ từ của lực phát sinh khi khoảng cách giữa các nhịp giảm đột ngột là do tăng từ từ nồng độ Ca⁺⁺ trong tế bào. Có hai cơ chế tham gia:

- Tăng số lần khử cực trong một phút.

- Tăng dòng Ca⁺⁺ đi vào trong khử cực. Ca⁺⁺ đi vào cơ tim trong giai đoạn bình nguyên. Khi khoảng cách giữa các nhịp giảm, số bình nguyên trong một phút tăng, làm tăng nồng độ Ca⁺⁺ trong tế bào. Sự thay đổi thoáng qua của khoảng cách giữa các nhịp cũng ảnh hưởng đến lực co bóp.

Hệ giao cảm làm tăng tính co bóp của nhĩ và thất. Giao cảm bên trái có tác dụng trên co bóp tâm thất mạnh hơn giao cảm bên phải.

Chất trung gian là norepinephrine hay catecholamine trong máu tác dụng lên thụ thể  ở màng tế bào cơ tim. Phản ứng này kích hoạt adenylcyclase làm tăng AMP vòng. Do đó proteinkinase được kích hoạt làm thuận lợi cho việc phosphoryl hóa nhiều protein trong tế bào cơ tim, điều này kích hoạt các kênh Ca⁺⁺ trong màng tế bào cơ tim. Kích hoạt kênh Ca⁺⁺ làm tăng dòng Ca⁺⁺ đi vào trong giai đoạn bình nguyên và nhiều Ca⁺⁺ được phóng thích từ lưới nội bào, làm tăng co cơ.

Phó giao cảm

Acetylcholine được phóng thích bởi hệ phó giao cảm, tác dụng trên thụ thể muscarinic trong màng tế bào cơ tim. Phản ứng này ứng chế men adenylcyclase. Hậu quả làm giảm nồng độ AMP vòng trong tế bào, giảm độ dẫn Ca⁺⁺ qua màng tế bào và làm giảm tính co bóp của cơ.

Acetylcholin từ đầu tận cùng của dây phó giao cảm cũng ức chế sự phóng thích norepinephrine từ đầu tận cùng giao cảm lân cận.

Phản xạ thụ thể áp suất: kích thích thụ thể áp suất xoang cảnh và quai động mạch chủ có thể làm giảm sức co bóp của cơ tim.

Điều hòa hóa học

Hormon

- Hormon thượng thận: tủy thượng thận bài tiết epinephrine, nồng độ epinephrine trong máu càng tăng, áp suất tâm thất càng tăng, tính co bóp càng tăng. Hormon vỏ thượng thận hydrocortisone làm tăng tác dụng trợ tim của catecholamine.

- Hormon tuyến giáp làm tăng cung lượng tim, hồi hộp, tăng nhịp tim và co bóp, tăng mật độ các thụ thể  trong mô cơ tim.

- Hormon tụy: insulin, glucagons làm tăng co bóp.

- Hormon tuyến yên: suy chức năng tuyến yên gây rối loạn tim mạch là do thiếu hormone vỏ thượng thận và hormone tuyến giáp.

Khí trong máu

- Giảm oxy trong máu làm tăng co bóp cơ tim và tăng cung lượng tim nhưng nếu giảm quá mức sẽ có tác dụng ngược lại.

- Tăng CO₂ trong máu làm tăng nhịp tim và tăng sức co bóp của tim nhưng nếu CO₂ trong máu tăng quá cao gây ngừng tim.

Các ion trong máu:

- Ca⁺⁺ tăng: tăng co thắt.

- Na⁺ giảm: giảm điện thế tim.

- K⁺ tăng: liệt cơ nhĩ, thời gian QRS tăng.

Các mạch máu là hệ thống ống dẫn kín mang máu từ tim đến mô và về tim. Một ít dịch gian bào vào hệ Lympho rồi mới đổ vào mạch máu.

- Vận tốc là khoảng cách máu di chuyển trong một đơn vị thời gian được tính bằng mm/giây.

- Lưu lượng là thể tích máu di chuyển trong một giây (ml/s)

- Giữa lưu lượng và vận tốc

V: Vận tốc Q: Lưu lượng A: Thiết diện

Khi lưu lượng không đổi thì vận tốc tỉ lệ nghịch với thiết diện. Trong hệ mạch tổng thiết diện cao nhất ở mao mạch nên vận tốc máu thấp nhất, ở động mạch chủ vận tốc máu cao nhất . Lưu lượng của bất cứ phần nào của hệ mạch thì bằng áp suất truyền có hiệu quả (Effective perfusion pressure) ở phần mạch đó chia cho kháng lực (AS truyền có hiệu quả chính là áp suất máu trung bình trong mạch = AS đầu động mạch - AS đầu tĩnh mạch )

- Trên lâm sàng vận tốc tuần hoàn tính bằng cách chích muối mật vào tĩnh mạch cánh tay rồi tính thời gian từ lúc chích đến lúc có vị đắng ở miệng, gọi là tuần hoàn tay lưỡi, bình thường thời gian này khoảng 15 giây.

4.1.2. Công thức Poiseuille.

Liên hệ giữa áp suất và lưu lượng:

Áp suất trong mạch giảm chưa tới không, thì máu không còn chảy trong mạch máu nữa. Trị số áp suất tương ứng với lúc mạch xẹp gọi là áp suất đóng mạch

Trong hệ mạch, độ nhớt và chiều dài không thay đổi. Do đó sức cản R tùy thuộc bán kính r của mạch. Trong trường hợp hệ mạch ghép nối tiếp thì sức cản toàn phần bằng tổng sức cản từng phần. Còn hệ mạch ghép song song thì sức cản toàn phần nhỏ hơn sức cản từng phần.

Một số trường hợp làm độ nhớt máu tăng: tăng Hematocrit, tăng tế bào máu, tăng protein huyết tương, bệnh hồng cầu tròn (Spherocytose) sẽ làm tăng sức kháng mạch.

4.2. Tuần hoàn trong mạch máu

4.2.1. Tuần hoàn trong động mạch: Đưa máu từ tim đến mô, thành động mạch gồm 4 lớp: nội mạc, đàn hồi, cơ trơn, mô liên kết. Cơ trơn nhận các sợi thần kinh tiết Acetylcholine gây dãn mạch. Tiểu động mạch là nơi có kháng lực lớn nhất

4.2.1.1.Đặc tính sinh lý của động mạch:

Tính đàn hồi: Động mạch dãn ra lúc tâm thu và co lại lúc tâm trương, tính đàn hồi nầy có hai tác dụng:

- Làm máu chảy liên tục mặc dù tim co bóp tống máu vào động mạch từng đợt.

-Làm tăng lượng máu lưu chuyển

Tính co thắt: thành động mạch có cơ trơn co lại làm hẹp lòng mạch máu, giảm lượng máu. Đặc tính nầy giúp động mạch thay đổi thiết diện, điều hòa lượng máu đến các bộ phận của cơ thể.

4.2.1.2.Huyết áp động mạch:

Máu di chuyển trong động mạch với một áp suất gọi là huyết áp (HA) động mạch. Trị số huyết áp lúc tâm thu là huyết áp tối đa, lúc tâm trương là huyết áp tối thiểu.

- Huyết áp tối đa hay huyết áp tâm thu: tùy thuộc sức co bóp của tim và thể tích tâm thu, dao động từ 90-140 mmHg.

- Huyết áp tối thiểu hay huyết áp tâm trương: tùy thuộc sức kháng của mạch máu, dao động từ 50-90 mmHg.

- Huyết áp trung bình: là áp suất máu trung bình trong một chu kỳ tim của đoạn mạch. Cách tính = HA tâm trương + 1/3 hiệu áp. HA trung bình phụ thuộc vào sức cản ngoại biên.

- Hiệu áp: hiệu số giữa HATT và HATTrương, bình thường 50 mmHg.

- Sóng cấp I: (sóng ) là những sóng nhỏ do tim co bóp tạo nên, đỉnh sóng ứng tâm thu, đáy sóng ứng tâm trương.

- Sóng cấp II: (sóng ) nối các đỉnh sóng cấp I tạo thành sóng cấp II, do ảnh hưởng của hô hấp lên huyết áp.

- Song cấp III: (sóng ): nối đỉnh sóng cấp II tạo thành sóng cấp III, do ảnh hưởng của trung tâm vận mạch lên huyết áp.

- Phương pháp nghe của Korotkov: dùng huyết áp kế thủy ngân hay đồng hồ, quấn bao cao su quanh cánh tay, trên nếp khủy 2 cm. Đặt ống nghe để nghe mạch đập ở tĩnh mạch cánh tay, 1/3 trong của nếp khuỷu. Bơm khí vào bao cao su, đến lúc động mạch cánh tay bị ép, làm máu không chảy qua, lúc nầy không nghe được tiếng đập mạch. Bơm tiếp 20 mmHg, sau đó giảm áp suất trong bao cao su xuống dần, đến khi áp suất trong bao cao su bằng với áp suất tâm thu, mỗi lần tim bóp, một ít máu vọt qua chỗ bị hẹp và đập vào cột máu bên dưới, gây ra tiếng động ta nghe được, ứng với trị số huyết áp tâm thu. Tiếp tục giảm áp suất trong bao cao su, đến khi không nghe tiếng đập, ứng với huyết áp tâm trương.

- Phương pháp bắt mạch của Ravi Roci: cũng như trên thay vì dùng ống nghe, nghe mạch đập, ta bắt mạch ở động mạch quay. Bơm khí vào bao cao su đến lúc mạch không đập, sau đó giảm áp suất xuống, mạch sẽ đập trở lại, ứng với huyết áp tâm thu. Tiếp tục giảm áp suất đến khi mạch đập từ mạnh sang đập nhẹ, ứng với huyết áp tâm trương.

Các yếu tố ảnh hưởng đến huyết áp

- Ảnh hưởng của cung lượng tim: Cung lượng tim tăng làm cho tuần hoàn tăng, dẩn tới HA tăng. Khi nhịp tim tăng cung lương tim tăng, dẫn tới huyết áp tăng. Nếu nhịp trên 140 lần/phút, thời gian tâm trương giảm, máu về ít, tuần hoàn giảm làm cho huyết áp giảm.

- Ảnh hưởng của máu: độ nhớt tăng, làm cho HA tăng và ngược lại. Thể tích máu tăng, làm cho HA tăng và ngươc lại.

- Ảnh hưởng của mạch máu: co mạch ( r giảm), làm cho huyết áp tăng và ngược lại. Mạch máu kém đàn hồi, làm tăng sức cản làm cho huyết áp tăng.

- Ảnh hưởng của trọng lực: thay đổi khoảng 1 cm chiều cao, làm huyết áp thay đổi khoảng 0,77 mmHg.

- Yếu tố khác: tuổi càng lớn huyết áp tăng, do xơ mỡ động mạch. Chế độ ăn mặn, nhiều protein làm tăng độ nhớt làm tăng huyết áp. Khi vận động, lúc đầu HA tăng, do phản xạ của cảm xúc trước vận động, sau đó huyết áp giảm dần nhưng vẩn cao hơn bình thường. Lao động nặng huyết áp giảm.

4.2.1.3 Điều hòa huyết áp:

Cơ thể có hai hệ thống can thiệp: đưa huyết áp tăng lên để khắc phục tình trạng tụt huyết áp do mất máu và đưa thể tích máu về bình thường giúp tái lập lại hệ thống tuần hoàn và giúp cho huyết áp ổn định lâu dài.

- Tủy thượng thận tiết catecholamin gồm:

. Norepinephrine làm tăng huyết áp tâm thu và tâm trương, giảm nhịp tim do phản xạ thụ thể áp suất, co mạch hầu hết các cơ quan, làm tăng sức cản ngoại biên.

. Epinephrine làm tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim, tăng huyết áp tâm thu, giãn mạch tại cơ.

- Hệ thống renin – angiotensin: khi thể tích dịch ngoại bào giảm, huyết áp giảm, tăng hoạt động của hệ giao cảm kích thích tế bào cận tiểu cầu tiết ra renin. Renin biến đổi angiotensinogen trong máu thành angiotensin I và được men chuyển biến đổi thành angiotensin II. Chất này gây co tiểu động mạch và làm tăng huyết áp, đồng thời tác động trực tiếp lên vỏ thượng thận làm tăng tổng hợp và bài tiết aldosteron , tác dụng trên não làm tăng huyết áp, tăng lượng nước uống vào, tăng bài tiết vasopressin và ACTH.

- Vasopressin: do vùng hạ đồi tiết ra và dự trữ ở hậu yên, có tác dụng làm tăng tái hấp thu nước ở thận. Ở liều sinh lý, không ảnh hưởng đến huyết áp, nhưng ở liều cao sẽ làm tăng huyết áp do gây co mạch.

- Di chuyển dịch tại mao mạch: khi huyết áp thay đổi, áp suất của mao mạch cũng thay đổi cùng chiều, gây thay đổi trao đổi dịch ở mao mạch, giúp đem huyết áp trở về bình thường.

- Cơ chế thích ứng của mạch: sự thay đổi thể tích của mạch máu thích ứng với độ tăng thể tích, có hiệu quả trong giới hạn lượng máu tăng hay giảm cấp tính.

 Điều hòa chậm: - Vai trò của hệ thống dịch cơ thể và thận: tăng áp suất máu làm tăng thải nước và Na⁺ ở thận.

- Tăng cung lượng tim: làm co mạch vài ngày đến vài tuần. Lúc đầu huyết áp tăng do tăng cung lượng tim, sau vài tuần 80-90% sự tăng áp suất là do tăng tổng sức cản ngoại biên, 10-20% là do tác dụng trực tiếp.

- Vai trò của thận trong điều hòa nước và muối với các cơ chế renin – angiotensin, ADH, aldosteron và hệ giao cảm.

- Điều hòa muối và nước từ ngoài cơ thể.

4.2.2.Tuần hoàn tĩnh mạch: Dẫn máu từ mô, các cơ quan về tim.

4.2.2.1.Đặc điểm cấu trúc: Tĩnh mạch có số lượng cơ trơn ít nên ít chủ động thay đổi đường kính như động mạch. Thành tĩnh mạch có mô đàn hồi nên có thể nở lớn. Càng về tim tĩnh mạch càng lớn. Mỗi động mạch thường kèm theo hai tĩnh mạch. Trong tĩnh mạch có van, trừ những tĩnh mạch rất nhỏ, tĩnh mạch lớn và các tĩnh mạch từ não và nội tạng về tim. Tỉnh mạch nhận sợi thần kinh giao cảm tiết Noradrenaline.

4.2.2.2.Nguyên nhân tuần hoàn tĩnh mạch: máu trong tĩnh mạch về tim do:

- Sức bơm của tim: tim bơm máu vào trong động mạch, tạo ra một áp suất đến mao mạch, áp suất nầy giảm dần. Đầu cuối mao mạch áp suất nầy còn 15 mmHg vẫn cao hơn áp suất trong tâm nhĩ phải nên đẩy máu về tim.

+ Lúc tâm thu: khi tâm thu kéo sàn nhĩ thất xuống do đó tâm nhĩ giản rộng làm áp suất trong tâm nhĩ giảm, tác dụng hút máu về tim.

+ Lúc tâm trương: tâm thất giản ra làm áp suất trong tâm thất giảm, tạo sức hút máu từ nhĩ về thất và từ tĩnh mạch đến nhĩ.

- Sức hút của lồng ngực:

+ Khi hít vào lòng ngực dản rộng, áp suất trong lòng ngực càng âm, tâm nhĩ và các tĩnh mạch lớn trong lòng ngực, giảm hút máu về và lúc nầy cơ hoành hạ xuống làm áp suất trong bụng tăng đẩy máu về tim.

+ Khi tâm thu: tim nhỏ lại làm áp suất trong lòng ngực càng âm, tĩnh mạch và tâm nhĩ giản ra hút máu về tim.

- Sức ép của cơ: vì tĩnh mạch có van, nên khi cơ co, sẽ ép lên tĩnh mạch đẩy máu về tim,

- Ảnh hưởng của động mạch: một động mạch lớn thường kèm theo hai tĩnh mạch, trong cùng một bao xơ. Khi động mạch đập, ép máu di chuyển trong tĩnh mạch về tim.

- Ảnh hưởng của trọng lực: do trọng lực, ở tư thế đứng máu di chuyển trong các tĩnh mạch trên đầu về tim thuận lợi và khó khăn cho tĩnh mạch dưới đậu.

Tĩnh mạch nhỏ có áp suất 12-18 mmHg, các tĩnh mạch lớn trong lồng ngực khoảng 5,5 mmHg, áp suất tĩnh mạch chủ và tâm nhĩ khoảng 4,6 mmHg (CVP: Central Venous Pressure).

Áp suất tĩnh mạch ngoại biên chịu ảnh hưởng của trọng lực, khi thay đổi 1 cm chiều cao, làm thay đổi 0,77 mmHg huyết áp. Áp suất tĩnh mạch cổ khi đứng bằng không, nên tĩnh mạch xẹp. Áp suất trong xoang tĩnh mạch ở đầu âm so với khí trời.

Cách đo CVP: chọc kim vào tĩnh mạch cánh tay hoặc tĩnh mạch dưới đòn, luồn ống thông vào tĩnh mạch chủ hoặc nhĩ phải, rồi nối thông với áp kế nước:

• 
  Khuỷu (tĩnh mạch):12  3 cm nước
  
• 
  Dưới đòn (tĩnh mạch): 8  2 cm nước.
  

Ở một thời điểm nhất định chỉ có 5% máu trong mao mạch, nhưng rất quan trọng vì ở đây xây ra quá trình trao đổi chất.

• 
  Siêu lọc: Tốc độ lọc = K [(P_c + π_i) – (P_i + π_c)]
  

 Tĩnh mạch: 15 mmHg

π_i: áp suất keo ( mô kẻ) = 1mmHg

P_i: áp suất thủy tĩnh (mô kẻ) = -2mmHg

π_c: áp suất keo (mao mạch) = 25mmHg.

Kết quả: dịch và vật chất di chuyển từ mao mạch vào mô ở đầu động mạch của mao mạch và di chuyển từ mô vào mao mạch ở đầu tĩnh mạch của mao mạch.

• 
  Khuếch tán: quan trọng trong sự trao đổi chất và những chất chuyển hoá giữa máu và mô: Oxy, glucose.
  
• 
  Ẩm bào thường đối với chất có trọng lượng phân tử lớn (lipoprotein, polysaccharide…)
  

-Tự điều chỉnh:

• 
  Tăng áp suất truyền vào mạch, làm mạch căng, tạo ra phản ứng co lại.
  
• 
  Giảm áp suất truyền vào mạch, làm giảm căng, gây ra phản ứng dãn mạch.
  

- Trung tâm vận mạch: ở hành não thường có xung giao cảm nhất định xuống mạch làm mạch hơi co, để tạo trương lực mạch. Khi xung giao cảm nầy tăng, gây co tiểu động mạch và tăng huyết áp, ngược lại giảm xung giao cảm đến mạch, làm mạch dãn, đưa đến giảm huyết áp.

- Thần kinh thực vật:

• 
  Giao cảm: co mạch làm tăng huyết áp.
  
• 
  Phó giao cảm: giảm nhịp tim, dãn mạch, giảm huyết áp.
  

• 
  Phản xạ áp cảm thụ quan: ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh, ức chế trung tâm vận mạch và kích thích trung tâm ức chế tim làm giảm huyết áp .
  
• 
  Phản xạ hoá cảm thụ quan: gây kích thích trung tâm vận mạch, làm co mạch gây tăng huyết áp.
  

- Co mạch: Vasopressine, Adrenaline, Noradrenaline, Angiotensine II, Serotonine, Endotheline, Neuropeptid.

- Dãn mạch:Amyl nitric, Acid Lactic, Adrenosine, Kinine (Bradikinins huyết tương, Lysylbradikinin của mô, Methyoninglycinbradikinine trong nước tiểu).

- Phân áp CO₂ tăng, phân áp O₂ giảm, gây co mạch làm tăng huyết áp.

1. 
   Bài giảng Sinh lý học, Bộ môn Sinh lý, Trường Đại học Y Hà Nội.
   
2. 
   Bài giảng Sinh lý học, Bộ môn Sinh lý, Đại học Y Dược Tp. HCM.
   
3. 
   Textbook of medical physiology, Guyton and Hall.
   
4. 
   Human physiology, Rhoades and Pflanzer.
   
5. 
   Rieview of medical physiology, Ganong.