Screening & Intervention for School Success Bulletin 1903 Trắc nghiệm và Sự Can thiệp cho thành công trong học đường



tải về 16.18 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu30.08.2016
Kích16.18 Kb.
Bulletin 1903 Screening & Intervention for School Success

Bulletin 1903 Trắc nghiệm và Sự Can thiệp cho thành công trong học đường

AD/HD - TÍNH NĂNG ĐỘNG VÀ TÍNH KÍCH ĐỘNG

Giáo viên/Phụ huynh giới thiệu Sự Rối loạn không chú ý hoặc quá Hiếu động
Tên học sinh: _______________________________________ Lớp: _______

(HỌ) (TÊN) (TÊN LÓT)

Trường: ______________________________________________
Trẻ con biểu lộ những thái độ nào như sau: Không chú ý, hoặc quá năng động/quá kích động như miêu của DSM IV.
A. Hoặc (1) hoặc (2):

1.) Sáu (hoặc nhiều hơn) của các triệu chứng sau đây phải được quan tâm ít nhất sáu tháng cho đến mức độ không phù hợp để phát triển: (gởi cho phụ huynh/giám hộ để hoàn tất nếu sáu hoặc hơn theo chỉ định.)



Không tập trung:
________ (a) Thường xuyên bất cẩn không chú ý các chi tiết, hoặc lỗi lầm cẩu thả trong các hoạt động khác.
________ (b) Thường xuyên gặp khó khăn kéo dài trong sự chú ý của các sinh hoạt và nhiệm vụ.
________ (c) Thường xuyên không lắng nghe khi có người trực tiếp nói chuyện với trẻ.
________ (d) Thường xuyên không làm theo cách chỉ dẫn giảng dạy và không hoàn tất công

việc học tập và sinh hoạt (không phải vì thái độ không hiểu hoặc có hành vi chống đối).

________ (e) Thường xuyên gặp khó khăn trong việc phân nhiệm các sinh hoạt hoặc nhiệm vụ.
________ (f) Thường xuyên tránh né, không thích hoặc không sốt sắng tham gia các nhiệm vụ đòi hỏi

sự chịu đựng của trí óc (như ở học đường hay gia đình).


________ (g) Thường xuyên làm mất những vật dụng cần thiết cho các công tác hoạt động (đồ chơi,

bút chì, sách, hoặc các công cụ học tập khác).


________ (h) Có thường xuyên dễ dàng bị phân tâm bởi động tỉnh xung quanh.
________ (i) Có thường xuyên quên trong sinh hoạt hàng ngày.

2.) Sáu (hoặc hơn) của các triệu chứng sau đây của tính quá năng động / tính kích động đã kéo dài ít nhất sáu tháng đến mức độ không phù hợp để phát triển (gởi cho phụ huynh/giám hộ hoàn thành nếu sáu hoặc hơn).



Tính Năng động:
________ (a) Thường xuyên động đậy, vặn vẹo chân tay mình mẫy tại chổ ngồi.
________ (b) Thường xuyên bỏ chỗ ngồi trong lớp khi phải ngồi tại chỗ quy định.
________ (c) Thường xuyên chạy lung tung hoặc leo trèo quá trớn (làm người xung quanh bị phân tâm)
________ (d) Thường xuyên gặp khó khăn khi tham gia các hoạt động vui chơi giải trí trong im lặng.
________ (e) Có thường xuyên “trên đường đi” hoặc hoạt động như thể “một động cơ mở máy”.
________ (f) Thường xuyên nói quá mức.
Tính Kích động:
________ (g) Thường xuyên trả lời bất ý trước khi câu hỏi hoàn tất.
________ (h) Thường xuyên gặp khó khăn xếp hàng chờ tới phiên (lượt) của mình.
________ (i) Thường xuyên cắt ngang hay xen vào câu đối thoại hoặc trò chơi của người khác

(ví dụ: trò chơi hay cuộc trò chơi).


B. ________ Vài tính Năng động-Kích động hoặc triệu chứng không chú ý đã thể hiện trước khi bảy

tuổi.


C. ________ Các triệu chứng hư hỏng trên thể hiện qua những tình trạng và môi trường xung quanh

(học đường và gia đình) Phụ huynh nếu có mối quan tâm.


D. ________ Có bằng chứng rõ ràng thể hiện trong bối cảnh xã hội và học đường.
E. ________ Không có mối quan tâm vào thời điểm này.
______________________________________ _______________________

Giáo viên ký tên Ngày/tháng/năm

Dựa vào bảng danh sách và những dữ liệu hỗ trợ khác của TÍNH NĂNG ĐỘNG/KÍCH ĐỘNG đề nghị được thực hành cho mục:

_____________ Giới thiệu tới phần 504

_____________ Giới thiệu tới ABIT

_____________ Không đáp ứng được chỉ tiêu của TÍNH NĂNG ĐỘNG/KÍCH ĐỘNG theo trắc nghiệm của Bulletin 1903 (A,B,C,D)

_____________ Khác (ghi rõ) __________________________________


___________________________________________ ___________________________

Hiệu trưởng ký tên Ngày/tháng/năm


Xếp vào tập hồ sơ màu XÁM được thiết kế như là Bulletin 1903. REVISED 8/15




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương