1. Tên đơn vị: ……………………………………………… Mã đơn vị:…………… Mã huyện: ..…………....................................
2. Điện thoại: …………………………………Email:………………………………….…………………….....................................
3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có):
STT
|
Loại giấy tờ, biểu mẫu
|
Số lượng
|
I.
|
Hồ sơ đủ điều kiện hưởng tuất 01 lần:
|
|
1.
|
Sổ BHXH; hoặc Sổ BHXH và các trang tờ rời; hoặc Tờ bìa sổ và các trang tờ rời. (bản chính)
|
|
2.
|
Giấy chứng tử hoặc Giấy báo tử hoặc Quyết định của Tòa án tuyên bố người lao động đã chết (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)
|
|
3.
|
Tờ khai của thân nhân người chết theo mẫu 09A–HSB (bản chính)
|
|
4.
|
Đối với người đang làm việc chết do tai nạn lao động (kể cả chết trong thời gian điều trị lần đầu), bổ sung:
|
|
- Biên bản điều tra tai nạn lao động (bản chính)
|
- Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp); Nếu điều trị ngoại trú: giấy chứng nhận thương tích, giấy tờ khám, điều trị có liên quan (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)
|
|
- Nếu tai nạn giao thông được xác định là tai nạn lao động thì bổ sung: Biên bản khám nghiệm hiện trường, sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông của Công an giao thông hoặc Biên bản tai nạn giao thông của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội (bản chính hoặc bản sao có chứng thực)
|
|
5.
|
Đối với người đang làm việc chết do bệnh nghề nghiệp (kể cả chết trong thời gian điều trị lần đầu), bổ sung:
|
|
- Biên bản đo đạc môi trường (bản chính hoặc bản sao có chứng thực)
|
- Phiếu khám bệnh nghề nghiệp hoặc phiếu hội chẩn (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)
|
|
- Bệnh án điều trị bệnh nghề nghiệp (bản chính hoặc bản sao có chứng thực hoặc bản chụp)
|
|
II.
|
Hồ sơ đủ điều kiện hưởng tuất hàng tháng:
Ngoài giấy tờ nêu tại phần I, thân nhân phải bổ sung thêm:
|
|
1.
|
Giấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi thân nhân của người lao động khi còn sống phải nuôi dưỡng cư trú (nếu có, bản chính)
|
|
2.
|
Giấy chứng nhận của nhà trường nơi đang học đối với trường hợp con còn đi học từ đủ 15 tuổi đến dưới 18 tuổi (nếu có, bản chính)
|
|
3.
|
Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên của thân nhân đề nghị hưởng tuất hàng tháng (nếu có, bản chính)
|
|
III.
|
Điều chỉnh trợ cấp tuất 01 lần theo Nghị định số 83/2008/NĐ-CP.
|
|
1.
|
Sổ BHXH - nếu có (chỉ áp dụng cho những trường hợp giải quyết trợ cấp tử tuất 01 lần trước ngày 01/7/2010)
|
|
2.
|
Quyết định hưởng chế độ tử tuất 01 lần. (bản chính hoặc bản sao được chứng thực hoặc bản chụp)
|
|
IV
|
Hồ sơ giải quyết trợ cấp tuất hàng tháng từ BHXH tỉnh khác chuyển đến:
Ngoài giấy tờ nêu tại phần I, phần II, BHXH tỉnh chuyển đến hoặc thân nhân cần bổ sung thêm: (trừ giấy tờ ở mục I.1)
|
|
1.
|
Bảng kê hồ sơ di chuyển theo mẫu 17-HSB (bản chính)
|
|
2.
|
Giấy giới thiệu di chuyển (bản chính)
|
|
3.
|
Quyết định hưởng trợ cấp mai táng phí; Quyết định trợ cấp tuất hàng tháng (nếu có) (bản chính/bản sao lại)
|
|
4.
|
Đối với trường hợp người chết là đối tượng đang đóng BHXH, đang bảo lưu quá trình đóng BHXH:
|
|
- Bản tổng hợp quá trình đóng BHXH (bản chính/bản sao lại)
|
|
Đối với trường hợp người chết là đối tượng đang lãnh lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng:
|
|
- Quyết định hưởng trợ cấp hưu trí hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng (bản sao lại)
|
|
- Bản quá trình công tác hoặc quá trình đóng BHXH tính hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng (bản sao lại)
|
|
5.
|
Giấy tờ khác:
|
|
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)