Số Hồ sơ: 605/ /CĐbhxh cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam



tải về 23.07 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu19.08.2016
Kích23.07 Kb.
Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/5/2012

Số Hồ sơ: 605/……………/CĐBHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN tái phát hoặc TNLĐ-BNN tổng hợp

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

TNLĐ, BNN tổng hợp (Bị TNLĐ nhiều lần hoặc bị nhiều BNN hoặc vừa bị TNLĐ vừa bị BNN):




1.

Sổ BHXH (bản chính)




2.

Tờ rời, tờ 07/SBH (nếu có)




3.

Văn bản đề nghị giải quyết TNLĐ, BNN của người sử dụng lao động theo mẫu 5A-HSB (bản chính)




4.

- Bản chính biên bản điều tra tai nạn lao động hoặc

- Bản sao Biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại (đối với trường hợp bị BNN). Nếu có nhiều người bị BNN thì hồ sơ mỗi người phải trích sao biên bản.






5.

- Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) sau khi đã điều trị thương tật, bệnh tật ổn định.

- Trường hợp không điều trị nội trú thì cung cấp (bản chính hoặc bản sao):

+ Giấy chứng nhận thương tích + đơn thuốc nếu bị TNLĐ

+ Giấy khám BNN hoặc phiếu hội chẩn BNN nếu bị BNN.






6.

Bản chính biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của HĐGĐYK từ 5% trở lên.




7.

Bản sao: Hồ sơ hưởng trợ cấp TNLĐ hoặc Hồ sơ hưởng trợ cấp BNN của những lần những lần bị TNLĐ, BNN trước đó




8.

Nếu TNLĐ do tai nạn giao thông bổ sung:

- Biên bản khám nghiệm hiện trường, Sơ đồ hiện trường vụ tai nạn giao thông của công an giao thông hoặc Bản sao biên bản tai nạn giao thông (bản sao).

- Bản sao HKTT hoặc giấy đăng ký tạm trú.





II.

TNLĐ tái phát hoặc BNN tái phát




1.

- Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) sau khi đã điều trị ổn định TNLĐ, BNN cũ tái phát.

- Nếu không điều trị nội trú: Giấy tờ khám, điều trị thương tật tái phát hoặc bệnh tật tái phát (bản chính hoặc bản sao)






2.

Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động do thương tật tái phát hoặc bệnh tật tái phát của Hội đồng GĐYK.




3.

Bản sao hồ sơ đã hưởng trợ cấp TNLĐ hoặc BNN của những lần bị TNLĐ, BNN trước đó.




Lưu ý:

- Nếu suy giảm khả năng lao động < 31% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 02 bản.

- Nếu suy giảm khả năng lao động ≥ 31% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 03 bản.

- TNLĐ, BNN tái phát:

+ Nếu đang hưởng trợ cấp hàng tháng thì nộp cho BHXH quận, huyện nơi đang chi trả trợ cấp.

+ Nếu đã hưởng trợ cấp 01 lần thì nộp cho BHXH quận, huyện nơi đang cư trú.

Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


……………, ngày…… tháng…… năm……

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)
: wp-content -> uploads -> 2013
2013 -> 1. Most doctors and nurses have to work on a once or twice a week at the hospital
2013 -> ĐỀ CƯƠng ôn tập bài kiểm tra 15 phút môn hóA 9 LẦN 1 vq1: Nêu
2013 -> Mãng cäc thiÕt diÖn nhá Tiªu chuÈn thi c ng vµ nghiÖm thu Minipile foundation Standard for constrution, check and acceptance
2013 -> Thiết kế nghiên cứU & thống kê y họC
2013 -> BỘ XÂy dựng số : 14/ 2003/ QĐ-bxd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
2013 -> Chương dao đỘng cơ
2013 -> Số Hồ sơ: 101/ /thu cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc phiếu giao nhận hồ SƠ Loại hồ sơ: Đăng ký bhxh, bhyt bắt buộc
2013 -> Số Hồ sơ: 103/ /thu cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam số Hồ sơ: 103/ /thu-đC Độc lập Tự do Hạnh phúc
2013 -> Số Hồ sơ: 107/ /thu cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
2013 -> Niên Lịch Phụ Huynh/Học Sinh




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương