Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 01/5/2012
Số Hồ sơ: 403/……………/THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT cho kỳ trước do thiếu thông tin
(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 07 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..
STT
|
Loại giấy tờ, biểu mẫu
|
Số lượng
|
1.
|
Danh sách không đủ thông tin cấp thẻ BHYT kỳ trước (của cơ quan BHXH lập gửi trả đơn vị kỳ trước)
|
|
2.
|
Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS, 03 bản)
|
|
3.
|
Chuyển file dữ liệu
|
|
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
……………, ngày…… tháng…… năm……
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi họ tên)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |