Số Hồ sơ: 301/ /so cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc phiếu giao nhận hồ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng bhxh, bhtn



tải về 189.97 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu13.08.2016
Kích189.97 Kb.

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 15/10/2012


Số Hồ sơ: 301/……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (áp dụng cho mẫu sổ cũ)

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 08 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng




Điều kiện: Người lao động có tên trong danh sách báo giảm (mẫu D02-TS); Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN.




1.

Danh sách xác nhận sổ BHXH (mẫu 01-DS/XNS, 02 bản)




2.

Sổ BHXH (mẫu sổ cũ, 01 sổ/người)




3.

“Bản ghi quá trình đóng BHXH, BHTN” (mẫu 07/SBH) - nếu có + Các tờ rời sổ - nếu có

Lưu ý: Tờ rời sổ bao gồm: tờ rời chốt sổ và tờ rời hàng năm




4.

- “Ủy nhiệm chi” hoặc “Giấy chuyển tiền” - nếu có 

- Công văn cam kết thực hiện thanh toán nợ  (áp dụng cho trường hợp tại thời điểm nộp hồ sơ còn nợ từ trên 01 tháng đến dưới 03 tháng)






5.

Chứng minh nhân dân (Bản sao, 01 bản/người)




6.

Mẫu 01-XN/THS - nếu có





Lưu ý:

- Tại mục số 6 áp dụng cho trường hợp người lao động đã hưởng chế độ trợ cấp 01 lần bị thu hồi sổ và sau đó tiếp tục tham gia BHXH.

- Đối với sổ BHXH (mẫu cũ) chỉ ghi và xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN đến tháng 12/2009, từ tháng 01/2010 không ghi sổ BHXH (mẫu cũ).

- Tại mục số 4 áp dụng cho trường hợp đơn vị chuyển tiền trễ hoặc đơn vị nợ tại thời điểm nộp hồ sơ.

Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


……………, ngày…… tháng…… năm……

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 302/……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Điều chỉnh thông tin cá nhân của người tham gia BHXH

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc, tại quận, huyện: 12 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Điều chỉnh nhân thân: họ, tên, ngày tháng năm sinh.




1.

Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS) (Lưu ý: nộp tại cơ quan BHXH tham gia cuối cùng).




2.

Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia (mẫu D07-TS, 03 bản)




3.

Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS)




4.

Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực)




5.

Sổ bảo hiểm xã hội mẫu cũ  hoặc Tờ bìa sổ BHXH mẫu mới 




6.

Các tờ rời sổ BHXH




7.

Bản ghi quá trình đóng BHXH, BHTN (mẫu 07/SBH) - nếu có




8.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng (nếu có điều chỉnh)




9.

Trường hợp cải chính hộ tịch - nếu có: Văn bản đính chính các loại hồ sơ, giấy tờ của đơn vị quản lý và cơ quan có thẩm quyền (Bản sao có chứng thực)




II

Điều chỉnh thông tin cá nhân: số chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp; hộ khẩu thường trú, giới tính




1.

Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS) (Lưu ý: nộp tại cơ quan BHXH tham gia cuối cùng)




2.

Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia (mẫu D07-TS, 03 bản)




3.

Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS)




4.

Chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực)




5.

Sổ bảo hiểm xã hội (mẫu cũ)  hoặc Tờ bìa sổ BHXH (mẫu mới) 




6.

Các tờ rời sổ BHXH




7.

Bản ghi quá trình đóng BHXH, BHTN (mẫu 07/SBH) - nếu có




8.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng - nếu có




Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ:

- Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

- Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

- Trường hợp đơn vị đơn giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể (khi lập hồ sơ bỏ điểm 1, điểm 2 mục I hoặc điểm 1, điểm 2 mục II).

- Khi người lao động thay đổi nơi cư trú, thay đổi chứng minh nhân dân do cấp mất, cấp đổi... dẫn đến thông tin trên sổ BHXH không đúng với nơi cư trú, ngày và nơi cấp chứng minh nhân dân hiện tại thì không thực hiện điều chỉnh và cấp lại sổ BHXH.

- Trường hợp sổ BHXH có ngày tháng năm sinh nhưng trên chứng minh nhân dân chi có năm sinh, nếu điều chỉnh lại theo chứng minh nhân dân thì phải bổ sung giấy khai sinh để làm căn cứ điều chỉnh.

Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)



……………, ngày…… tháng…… năm……

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)
Số Hồ sơ: 303/……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc, tại BHXH quận, huyện: 12 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..


STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Công văn của đơn vị: nêu rõ lý do người lao động thực tế có làm việc tại đơn vị và cam kết điều chỉnh lại hồ sơ quản lý (mẫu D01b-TS)




2.

Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia (mẫu D07-TS, 03 bản)




3.

Đơn đề nghị của người mượn hồ sơ: nêu rõ lý do mượn hồ sơ (mẫu D01-TS)




4.

Giấy cam đoan của người cho mượn hồ sơ, có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (mẫu 02-GCĐ/SBH)




5.

Giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân của người mượn hồ sơ (Bản sao có chứng thực)




6.

Tờ khai tham gia BHXH cũ để thu hồi (02 bản)




7.

Tờ khai tham gia BHXH mới (mẫu A01-TS, 02 bản)




8.

Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ BHXH




9.

Các trang tờ rời sổ BHXH




10.

Bản ghi quá trình đóng BHXH, BHTN (mẫu 07/SBH) - nếu có




11.

Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng.



Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ).

……………, ngày…… tháng…… năm……

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 304/……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ về sổ gốc

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 15 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..


STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS)




2.

Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS, 03 bản)




3.

Đơn của người lao động đề nghị chuyển quá trình tham gia BHXH từ nhiều sổ BHXH về một sổ BHXH (mẫu D01-TS)




4.

Chứng minh nhân dân (Bản sao)




5.

Sổ BHXH gốc, các sổ BHXH khác kèm đầy đủ các tờ rời và mẫu 07/SBH - nếu có




6.

Thẻ BHYT cũ còn thời hạn sử dụng - nếu có





Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ:

- Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

- Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể (khi lập hồ sơ bỏ điểm 1 điểm 2).

Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


……………, ngày…… tháng…… năm……

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 305/……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do mất

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 45 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..


STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Cấp lại sổ BHXH do mất:




1.

Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS)




2.

- Trường hợp đơn vị làm mất: Biên bản xác định nguyên nhân (01 bản)  hoặc

- Trường hợp người lao động làm mất: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) 






3.

Bản tự kê khai quá trình đóng BHXH, BHTN: ghi toàn bộ quá trình tham gia BHXH, BHTN chưa hưởng trợ cấp BHXH 01 lần tính đến thời điểm đóng BHXH cuối cùng (mẫu 06b/SBH)




4.

Chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực, 01 bản)




5.

Đối với người lao động có quá trình tham gia trước tháng 7/1995, bổ sung

- Tờ khai cấp sổ BHXH đã được duyệt 

- Nếu mất tờ khai thì nộp hồ sơ gốc 





II.

Thu hồi sổ do mất nay tìm lại được:




1.

- Trường hợp đơn vị tìm thấy: Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS)  hoặc

- Trường hợp người lao động tìm thấy: Đơn đề nghị (mẫu D01-TS) 





2.

Sổ BHXH cấp lần đầu (sổ mẫu cũ hoặc tờ bìa sổ, các trang tờ rời, mẫu 07/SBH)





Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ

- Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

- Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể (khi lập hồ sơ bỏ điểm 1 mục I).

Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

……………, ngày…… tháng…… năm……

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)


Số Hồ sơ: 306/……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp lại sổ BHXH do hư hỏng

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc, tại BHXH quận, huyện: 12 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..


STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Đối với Sổ BHXH (mẫu cũ):




1.

Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS)




2.

- Trường hợp đơn vị làm hỏng: Biên bản xác định nguyên nhân  hoặc

- Trường hợp người lao động làm hỏng: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) 






3.

Bản tự kê khai quá trình đóng BHXH, BHTN (mẫu 06b/SBH)




4.

Chứng minh nhân dân (Bản sao)




5.

Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (mẫu A01-TS, 02 bản/sổ) đối với trường hợp chưa được duyệt trang 03 sổ BHXH (mẫu cũ)




6.

Sổ BHXH cũ (hư hỏng)




II.

Đối với Sổ BHXH (mẫu mới):




1.

Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS)




2.

- Trường hợp đơn vị làm hỏng: Biên bản xác định nguyên nhân  hoặc

- Trường hợp người lao động làm hỏng: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH (mẫu D01-TS) 






3.

Bản tự kê khai quá trình tham gia BHXH, BHTN (mẫu 06b/SBH)




4.

Tờ bìa sổ BHXH (bị hư hỏng)




5.

Các trang tờ rời sổ BHXH (bị hư hỏng)




6.

Bản ghi quá trình đóng BHXH, BHTN theo mẫu 07/SBH (bị hư hỏng)





Lưu ý: Thủ tục nộp hồ sơ:

- Đối với người đang tham gia BHXH thì đơn vị nơi đang tham gia nộp hồ sơ.

- Đối với người đã nghỉ việc thì đơn vị nơi tham gia cuối cùng trước khi nghỉ việc nộp hồ sơ.

- Trường hợp đơn vị đã giải thể thì đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp nộp, nếu không có đơn vị quản lý cấp trên thì người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi tham gia cuối cùng trước khi giải thể (khi lập hồ sơ bỏ điểm 1 mục I hoặc điểm 1 mục II).
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)
……………, ngày…… tháng…… năm……

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)


Số Hồ sơ: 311/……………/THU CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Điều chỉnh quá trình đã được chốt xác nhận trên sổ BHXH

Áp dụng đối với trường hợp người lao động đã nghỉ việc, ngừng đóng BHXH

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1

Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS)




2.

Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS)




3.

Danh sách điều chỉnh lao động và mức đóng BHXH, BHYT, BHTN (mẫu D02-TS, 03 bản)




4.

Sổ BHXH (mẫu cũ)  hoặc tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới) 




5.

Các tờ rời sổ BHXH




6.

Đối với trường hợp đã chốt sổ in tờ rời sổ BHXH: Bản tổng hợp quá trình đóng BHXH, BHTN (mẫu 07/SBH)




7.

- Danh sách điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS, 03 bản)

- Chứng minh nhân dân (Bản sao, 01 bản)






8.

Hồ sơ liên quan đến việc điều chỉnh: Quyết định, Hợp đồng ……………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………...







Lưu ý: Tại điểm 7 chỉ áp dụng đối với sổ BHXH (mẫu cũ), đơn vị bổ sung thông tin cá nhân còn thiếu so với trang 3 sổ: ngày cấp chứng minh nhân dân để in tờ bìa sổ mới.

Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ)


……………, ngày…… tháng…… năm……

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 314/……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Trả sổ BHXH cho người lao động đã nghỉ việc

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 06 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..


STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

1.

Quyết định nghỉ việc




2.

Chứng minh nhân dân (Bản sao có chứng thực)




3.

Giấy giới thiệu của đơn vị (ghi rõ số sổ BHXH)





Lưu ý:

- Nếu đơn vị đã giải thể người lao động không phải nộp hồ sơ tại mục 3.

- Trường hợp người lao động có nhiều sổ BHXH cơ quan BHXH sẽ không giải quyết, đồng thời lập phiếu yêu cầu người lao động làm thủ tục gộp sổ theo Phiếu giao nhận hồ sơ số 304.

Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


……………, ngày…… tháng…… năm……



Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 321/……………/SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Xác nhận quá trình đóng BHXH, BHTN (áp dụng cho sổ mẫu mới)

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 08 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..


STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng




Điều kiện: Người lao động có tên trong danh sách báo giảm (mẫu D02-TS); Đơn vị đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN.




1.

Danh sách xác nhận sổ BHXH (mẫu 01-DS/XNS, 02 bản)




2.

Tờ bìa sổ BHXH (sổ mẫu mới)




3.

“Bản ghi quá trình đóng BHXH, BHTN” (mẫu 07/SBH) + Các tờ rời sổ - nếu có

Lưu ý: Tờ rời sổ bao gồm: tờ rời chốt sổ và tờ rời hàng năm




4.

- “Ủy nhiệm chi” hoặc “Giấy chuyển tiền” - nếu có 

- Công văn cam kết thực hiện thanh toán nợ  (áp dụng cho trường hợp tại thời điểm nộp hồ sơ còn nợ từ trên 01 tháng đến dưới 03 tháng)






5.

Chứng minh nhân dân (Bản sao, 01 bản/người)




6.

Mẫu 01-XN/THS (nếu có)






Lưu ý:

- Tại mục số 6 áp dụng cho trường hợp người lao động đã hưởng chế độ trợ cấp 01 lần bị thu hồi sổ và sau đó tiếp tục tham gia BHXH.

- Tại mục số 4 áp dụng cho trường hợp đơn vị chuyển tiền trễ hoặc đơn vị nợ tại thời điểm nộp hồ sơ.
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

……………, ngày…… tháng…… năm……



Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên) (Ký, ghi họ tên)


Số Hồ sơ: 401/……………/THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Đổi thẻ BHYT do thông tin ghi trên thẻ không đúng

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 07 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..


STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

I.

Hồ sơ do đơn vị nộp:




1

Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS)




2.

Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (mẫu D07-TS, 03 bản);




3.

Thẻ BHYT cũ còn giá trị;




4.

Đối với đối tượng cùng tham gia BHXH, BHYT: Trang 03 sổ BHXH đúng (Bản sao)




5.

Đối với trường hợp còn đi học, bổ sung một trong các giấy tờ sau: Giấy khai sinh, chứng minh nhân dân, sổ hộ khẩu hoặc thẻ học sinh (Bản sao có chứng thực)




II.

Hồ sơ do cá nhân người tham gia BHYT nộp: (áp dụng trong trường hợp người lao động đã nghỉ việc)




1.

Đơn đề nghị của người tham gia (mẫu D01-TS)




2.

Thẻ BHYT cũ còn giá trị




3.

Đối với đối tượng cùng tham gia BHXH, BHYT: Trang 03 sổ BHXH đúng (Bản sao)




4.

Đối với trường hợp còn đi học, bổ sung một trong các giấy tờ sau: Giấy khai sinh, chứng minh nhân dân, sổ hộ khẩu hoặc thẻ học sinh (Bản sao có chứng thực)




III.

Trường hợp mục I, mục II nếu vừa điều chỉnh nhân thân vừa cấp mất thẻ BHYT:







Bổ sung thêm hồ sơ:

- Trường hợp đơn vị nộp hồ sơ: Giấy cam kết (mẫu 401a/THE)  hoặc

- Trường hợp cá nhân nộp hồ sơ: Giấy cam kết (mẫu 401b/THE) 






Lưu ý: Riêng đối tượng người nghèo, người có công, người cao tuổi thực hiện theo công văn 1103 ngày 04/5/2009 không cần chứng minh nhân dân (bản sao).
Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)

……………, ngày…… tháng…… năm……



Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)

Số Hồ sơ: 402/……………/THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT do mất, bị hư hỏng,

điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh và thay đổi nơi khám chữa bệnh

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 04 ngày làm việc)
1. Tên đơn vị: ………………………………………………….. Mã đơn vị:…………………………….
2. Điện thoại: …………………………………………. Email:…………………………………………..

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu

Số lượng

A.

Cấp lại thẻ BHYT do mất hoặc hư hỏng :




I.

Hồ sơ do đơn vị nộp:




1.

Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS)




2.

Danh sách đề nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu 03b-DS/CLTH, 02 bản)




3.

Thẻ BHYT cũ còn giá trị (trường hợp thẻ BHYT bị hư hỏng).




II.

Hồ sơ do cá nhân người tham gia BHYT nộp: (áp dụng trong trường hợp người lao động đã nghỉ việc hoặc đối tượng hưu trí).




1.

Đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT (mẫu D01-TS).




2.

Thẻ BHYT cũ còn giá trị (trường hợp thẻ BHYT bị hư hỏng).




B.

Đổi thẻ BHYT do điều chỉnh quyền lợi khám chữa bệnh hoặc thay đổi nơi khám chữa bệnh:




I.

Hồ sơ do đơn vị nộp:




1.

Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01b-TS)




2.

Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia BHXH, BHYT (mẫu D07-TS , 02 bản).




3.

Thẻ BHYT cũ còn giá trị.




4.

Trường hợp điều chỉnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bản sao có chứng thực)




II.

Hồ sơ do cá nhân nộp: (Áp dụng trong trường hợp người lao động đã nghỉ việc hoặc đối tượng hưu trí).




1.

Đơn đề nghị cấp lại, đổi thẻ (mẫu D01-TS)




2.

Thẻ BHYT cũ còn giá trị




3.

Trường hợp điều chỉnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bản sao có chứng thực)





Lưu ý:

- Thẻ BHYT cấp lại do bị mất chỉ được thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu sau 12 tháng kể từ ngày cấp lại

- Việc đổi thẻ BHYT do thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ thực hiện vào ngày 01 đến ngày 10 của tháng đầu mỗi quý.

Ngày trả kết quả: …………/…………../………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ này vào kho lưu trữ)


……………, ngày…… tháng…… năm……

Cán bộ tiếp nhận hồ sơ Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi họ tên)


: resource -> giaodichmotcua
giaodichmotcua -> Số Hồ sơ: 609/ /CĐbhxh cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
giaodichmotcua -> Số Hồ sơ: 105/ /thu cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
giaodichmotcua -> Số Hồ sơ: 307/ /so cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc phiếu giao nhận hồ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại tờ khai cấp sổ bhxh do mất
giaodichmotcua -> Số Hồ sơ: 305/ /so cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc phiếu giao nhận hồ SƠ Loại hồ sơ: Cấp lại sổ bhxh do mất
giaodichmotcua -> Số Hồ sơ: 309/ /so cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc phiếu giao nhận hồ SƠ Loại hồ sơ: Thu hồi sổ bhxh đã chốt của nlđ đóng bhxh
giaodichmotcua -> Số Hồ sơ: 310/ /so cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
giaodichmotcua -> Đối với trường hợp đã được chốt sổ bhxh
giaodichmotcua -> Số Hồ sơ: 312/ /so cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc phiếu giao nhận hồ SƠ Loại hồ sơ: Cấp sổ bhxh cho kỳ trước
giaodichmotcua -> Số Hồ sơ: 314/ /so cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
giaodichmotcua -> Số Hồ sơ: 403/ /the cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương