Mục đích lập bảng kê:
-
Gia hạn thẻ BHYT khi thẻ hết hạn sử dụng;
-
Thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào 10 ngày của tháng đầu quý.
Số BK: 401/THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Gia hạn thẻ BHYT, thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu
Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc.
1. Tên đơn vị (cá nhân): Mã đơn vị:
2. Điện thoại: Fax: Email:
STT
|
Loại giấy tờ, biểu mẫu
|
Số lượng yêu cầu
|
Số lượng nộp
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
I
|
HỒ SƠ GIA HẠN THẺ BHYT, THAY ĐỔI NƠI ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU: (Trường hợp vừa gia hạn thẻ, vừa thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu)
|
|
|
1
|
Bảng kê 401: Gia hạn thẻ BHYT, thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu.
|
02 bản
|
|
2
|
Danh sách điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH, BHYT (Mẫu 03b-TBH)
|
03 bản
|
|
II
|
HỒ SƠ THAY ĐỔI NƠI ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU:
(Trường hợp đã được cấp thẻ BHYT)
|
|
|
1
|
Bảng kê 401: Gia hạn thẻ BHYT, thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu.
|
02 bản
|
|
2
|
Danh sách điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH, BHYT (Mẫu 03b-TBH)
|
03 bản
|
|
3
|
Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng.
|
|
|
4
|
Công văn đề nghị của đơn vị
|
01 bản
|
|
III
|
NGÀY TRẢ KẾT QUẢ: ……./……./2010
|
|
|
Quận 9, ngày……..tháng……..năm 2010
Cán bộ TNHS Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
* Tải biểu mẫu đính kèm:
1. Bảng kê 401: Gia hạn thẻ BHYT, thay đổi nơi KCB ban đầu.
2. Mẫu 03b-TBH: Danh sách điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH, BHYT.
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |