Program: Branch



tải về 17.99 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu24.07.2016
Kích17.99 Kb.

Children, Adults and Families


Office of Self-Sufficiency Program




Program:

Branch:

Case number:

Wkr. ID:

     

     

     

     

Case name:

     

Yêu Cầu Hoàn Lại Các Khoản Phí Bảo Hiểm
Của Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe Oregon Đã Được Thanh Toán





Tôi yêu cầu hoàn lại các khoản phí bảo hiểm của chương trình Bảo Hiểm Sức Khỏe Oregon (Oregon Health Plan - OHP) đã được thanh toán.

Viết hoa tên của quý vị:

     

Chữ ký của quý vị:




Ngày:

     

Địa chỉ của quý vị:

     




     




Gửi FAX hoặc gửi mẫu đơn yêu cầu có đầy đủ thông tin qua đường bưu điện tới địa chỉ:

Department of Human Services

OHP Premium Billing Office

P.O. Box 1120

Baker City, OR 97814-1120


Điện thoại: 888-647-2729

Fax: 541-523-2145

Điện văn TTY: 866-203-8931


Khi có yêu cầu, tài liệu này có thể được cung cấp ở những dạng thức khác dành cho người khuyết tật. Những dạng thức khác có thể bao gồm (nhưng không gii hn vào) bản in chữ lớn, chữ nổi Braille, băng thâu tiếng, các phương thức truyền tin trên nền web và các dạng thức điện tử khác. E-mail dhs.forms@state.or.us, hoặc gọi tới số
503-378-3486 (ging nói) hoặc số 503-378-3523 (điện văn TTY), hoặc số FAX 503-373-7690 để yêu cầu được cấp dạng thức thay thế phù hợp với quý vị nhất.

Agency use only - Phần dành riêng cho cơ quan duyệt xét


Local office:

Reimbursement period: List the beginning and end dates of the time period to be reimbursed. Include the entire month(s) in which the client was billed premiums in error and/or did not owe a premium for any part of the month.



Reimbursement period begins:

     

Reimbursement period ends:

     

Effective date:

     

Prime number:

     

Were premiums adjusted on MMIS?

 Yes  No

148 completed (to authorize past eligibility for reimbursement)?

 Yes  No




Request for Reimbursement of OHP Premiums Paid Vietnamese DHS 7204 (03/10), replace and recycle OHP 7204





Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương