PHẦn III các biểu mẫu là thành phần hồ SƠ thực hiện thủ TỤc hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của bộ CÔng an

(Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp,

sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước)
1. Họ và tên (chữ in hoa)..................................................................................................... 2. Nam  Nữ 

3. Sinh ngày............tháng............năm.............. Nơi sinh (tỉnh, TP)..................................................................

4. Giấy CMND số (2) Ngày cấp....../....../....... Nơi cấp (tỉnh, TP)...............

5. Dân tộc...............................6. Tôn giáo. ...................................7. Số điện thoại.................................................

8. Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu)............................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

9. Địa chỉ tạm trú (nếu có).......................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

10. Nghề nghiệp ........................................11. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có).....................................................

.................................................................................................................................................................................

12. Cha: họ và tên ............................................................................................sinh ngày .........../............/.............

Mẹ: họ và tên .............................................................................................sinh ngày.........../............/...............

Vợ /chồng: họ và tên..................................................................................sinh ngày.........../............/...............

13. Hộ chiếu PT được cấp lần gần nhất (nếu có) số.........................................cấp ngày............/............/...............

14. Nội dung đề nghị⁽³⁾: ................................................................................................................................................................................................................

15. Con dưới 14 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có):

Họ và tên (chữ in hoa).. ...................................................................Nam  Nữ 

Sinh ngày.......tháng.......năm............ Nơi sinh (tỉnh, TP).............................. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên.

Xác nhận

của Trưởng Công an xã/phường/ thị trấn hoặc Làm tại.......................ngày...... tháng..... năm.....

của Thủ trưởng cơ quan, tổ chức được ủy thác⁽⁴⁾ Người đề nghị

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)

PHẦN DÀNH CHO CÔNG AN TỈNH, THÀNH PHỐ TRỰC THUỘC TW

.................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

Họ và tên (chữ in hoa).............................................................................................................. Nam  Nữ 

S

inh ngày..........tháng.............năm..........4. Nơi sinh (tỉnh, TP)...........................................................................

Giấy CMND số Ngày cấp...../...../.........Nơi cấp (tỉnh, TP)........................

Địa chỉ cư trú (ghi theo sổ hộ khẩu thường hoặc sổ tạm trú)……………………………………….....................

…………………………………………..................................7. Số điện thoại……………………….................

Họ và tên (chữ in hoa)………………..........................……………………………………… Nam  Nữ 

S

inh ngày……../……/…………, nơi sinh (Tỉnh, Tp)…………………………………………………………....

Giấy CMND số Ngày cấp……/…./……. Nơi cấp (tỉnh, TP).....................

Địa chỉ cư trú ở trong nước trước khi xuất cảnh (ghi theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú):

................................................................................................................................................................................

Địa chỉ cư trú ở nước ngoài………........................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

Rời Việt Nam ngày ........../.........../................ bằng hộ chiếu số………………Cấp ngày….…./…..…/…………

Cơ quan cấp..............................................qua cửa khẩu................................... Mục đích…………........……......

Vợ /chồng: họ và tên.....................................................................sinh ngày.........../............/.................................

3. Quan hệ giữa người đứng khai và thân nhân ở nước ngoài:…………………………………………........

Giấy tờ chứng minh mối quan hệ, gồm :…………………………………………………………………….........

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

nơi người đứng khai cư trú (về các điểm 1,2,3 trên đây) Người đề nghị

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ký, ghi rõ họ tên)

Chú thích:

(1) Dán 01 ảnh vào khung, có đóng dấu giáp lai của Trưởng Công an xã, phường, thi trấn, kèm theo 2 ảnh để rời.

(2) Tờ khai này có thể nộp tại Cục Quản lý xuất nhập cảnh, Bộ Công an hoặc Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố nơi người đứng khai thường trú.

1- Họ và tên (viết chữ in hoa)……………………………………………………………….……..… 2- Nam, nữ………………………..

Surname and given names of the Applicant (in capital letters) Sex: Male/Female

3- Sinh ngày…………….. tháng…………….năm………………tại…...............................................................................................................

Date of birth (Day/Month/Year) at

4- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn)……………..………………..…đường phố…………………………….

Permanent resident address: House number (Hamlet/village) Road/Street

phường (xã, thị trấn)……………….……..……quận (huyện, thị xã)………...…….…… tỉnh (thành phố) ………………………

Ward (Commune/Town) District (Town) Province (city)

5- Hộ chiếu số…………….…….……Loại……………...….Cấp ngày….…../…..…/…………. Giá trị đến ngày…..…/……/…….…...

Passport number Type Date of issue (Day/Month/Year) Date of expiry (Day/Month/Year)

Cơ quan cấp……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Issuing authority

6- Số điện thoại………………….…..…..….số fax…………………………..….…..…Địa chỉ e-mail …………………………………....

Phone number Fax number E-mail

7- Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/cơ quan (3)……………………………………………………............................................

Name, address and phone number of the Applicant’s Business/Organisation

………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........

8- Chức vụ hoặc nghề nghiệp (3)……………………………………………………………………………………………………………...

Position or occupation

9- Ngành nghề kinh doanh………………………………………………………………………………………………………………………

Type of business

10 - Thẻ ABTC được cấp lần gần nhất (nếu có) số……………………Giá trị đến ngày………/………/……………

Issuance number of the granted ABTC card

11- Nội dung đề nghị cấp thẻ ABTC (4)……………………………………………………………………………….

Specified Requests for ABTC Issuance/Renewal

12- Đề nghị cấp thẻ ABTC đến nền kinh tế thành viên nào (5) ………………………………………………………………………

To which participating economies is the requested ABTC Card valid for travel

………………………………………………………………………………………………………………………………….......

trong đó ưu tiên (nếu có) (6)……………………………………………………………………….…………………………

economies nominated as a priority

13- Văn bản cho phép sử dụng thẻ ABTC của cấp có thẩm quyền số……………………..….….ngày………/…..…/……….......

Number of the approval letter on the ABTC Card eligibility the competent Authority Date (Day/Month/Year)

14- Nếu hết thời hạn 21 ngày mà chưa đủ số nền kinh tế thành viên trả lời thì ông/ bà có xin lùi thời gian cấp thẻ ABTC không?

Do you request postponement of ABTC Card date of issuance in case answers from all participating economies are not received within 21 days?

Không Có xin lùi đến ngày ……..…/…….…/…….…..…

No Yes Deadline (Day/Month/Year)

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên.

I will be fully responsible to the Law for all above statements.

Thủ trưởng doanh nghiệp hoặc cơ quan trực tiếp quản lý Done at Date (Day/Month/Year)

người đề nghị cấp thẻ xác nhận lời khai trên là đúng. Người đề nghị ký, ghi rõ họ tên (7)

Authentication by Signature and full name of the Applicant

Head of the Applicant’s Business/organisation

Ngày (Date) …… tháng (Month) …….năm (Year) …………

(Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

(Signature, full name, position and stamp of the Authenticator)


Chú thích:

(1) Tờ khai này dùng trong trường hợp đề nghị cấp thẻ ABTC lần đầu hoặc cấp lại.

(2) Dán 01 ảnh vào khung, 01 ảnh vào mặt sau tờ khai.

(3)Kê khai bằng tiếng Việt và tiếng Anh. Riêng mục 7 cần khai rõ loại hình doanh nghiệp như: công ty TNHH, công ty cổ phần, công ty 100% vốn nước ngoài, công ty liên doanh, tập đoàn kinh tế hay doanh nghiệp tư nhân…

(4) Nội dung đề nghị ghi cụ thể: cấp thẻ lần đầu, cấp lại thẻ do hết giá trị sử dụng, do mất, do hư hỏng, do thay đổi số hộ chiếu hoặc lý do khác nếu có.

(5) Nếu đến tất cả các nền kinh tế thành viên thì ghi là “tất cả”, nếu chỉ đến một vài nền kinh tế thành viên thì ghi rõ tên của nền kinh tế thành viên đó.

(6) Ghi tối đa 5 nền kinh tế thành viên ưu tiên đến trước.

(7) Người đề nghị cấp thẻ ký trong khung và ghi rõ họ tên ở phía dưới, ngoài khung.