Phác Đồ Điều Trị



tải về 2.49 Mb.
trang8/13
Chuyển đổi dữ liệu26.04.2018
Kích2.49 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Phần IV. THẦN KINH

ĐỘNG KINH



I. ĐẠI CƯƠNG:

Cơn co giật (seizure) được định nghiã là tình trạng bệnh lý ở não, đặc trưng bởi sự phóng lực quá mức, đồng bộ và tạm thời của một nhóm các neuron trong não; biểu hiện lâm sàng tương ứng với vùng não bị kích thích. Bệnh động kinh (epilepsy) được đặc trưng bởi các cơn động kinh tái phát. Thông thường một bệnh nhân được chẩn đoán là động kinh khi có ít nhất hai cơn động kinh tự khởi phát cách nhau tối thiểu 24 giờ, nếu họ chỉ có một cơn duy nhất thì chưa thể gọi là động kinh.

Trường hợp bệnh nhân có các cơn động kinh trong khuôn khổ bệnh lý cấp tính (Viêm não, nhiễm độc cấp, rối loại chuyển hóa…) thì không được gọi là bệnh động kinh. Tỉ lệ dân số bị động kinh khoảng 1% - 2%.


  1. CHẨN ĐOÁN:

    1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh sử cẩn thận, khám thần kinh và làm một số xét nghiệm, chụp hình não bộ để chẩn đoán. Khi hỏi bệnh sử người thầy thuốc sẽ hỏi khi nào cơn động kinh bắt đầu, mô tả chi tiết những biến cố khi cơn động kinh xảy ra, tiền căn sức khỏe của bệnh nhân và gia đình.

Cận lâm sàng: Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) sẽ cho thông tin chi tiết về cấu trúc bình thường của não, những bất thường cấu trúc như máu tụ, nang, u , mô sẹo… mà liên quan đến động kinh. Chụp cộng hưởng từ (MRI) ngoài thông tin nhận được như chụp CT scan, MRI não còn phát hiện các dị dạng bẩm sinh, xơ cứng thùy thái dương. Đo điện não đồ giúp nhận biết được hoạt động điện bất thường trong não mà sinh ra cơn động kinh. Nó cũng giúp nhận biết vị trị, độ nặng và loại cơn động kinh.



    1. Chẩn đoán nguyên nhân:

Khoảng 60% - 75% các trường hợp không rõ nguyên nhân của động kinh. Các nguyên nhân sau có thể phát hiện: Tổn thương não trong bào thai, chấn thương lúc sinh (do thiếu
oxygen), ngộ độc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương đầu, u não, tai biến mạch máu não…

    1. Chẩn đoán phân biệt:

Co giật do nguyên nhân tâm lý: Ngất; Migraine; hạ đường huyết; bệnh não do biến dưỡng; cơn thiếu máu não thoáng qua; rối loạn tiền đình; rối loạn trong giấc ngủ; cơn quên toàn bộ tạm thời; rối loạn vận động; co thắt nửa mặt; cơn hoảng loạn; tác dụng phụ của thuốc và độc chất.

    1. Phân loại động kinh:

Theo Hiệp Hội Chống Động Kinh Quốc Tế năm 1981.

      1. Động kinh cục bộ:

  1. Động kinh cục bộ đơn giản: Triệu chứng vận động, cảm giác, giác quan hay

tâm thần và trị giác không bị ảnh hưởng.

  1. Động kinh cục bộ phức tạp: Trị giác bị ảnh hưởng, thể khởi đầu động

kinh cục bộ đơn giản sau đó mất ý thức hay mất ý thức ngay.

  1. Động kinh cục bộ đơn giản hay phức tạp toàn thể hóa.

      1. Động kinh toàn thể:

Cơn vắng ý thức; Cơn vắng không điển hình; Cơn giật cơ; Cơn co giật; Cơn co

cứng; Cơn mất trương lực; Cơn co cứng - co giật.



      1. Động kinh không phân loại:

Gồm các cơn mà dữ liệu lâm sàng không cho phép phân loại vào 2 loại trên như hội

chứng West, hội chứng Lennox - Gastaut.



III ĐIỀU TRỊ:

  1. Nguyên tắc điều trị:

    1. Điều trị các cơn ĐK, không điều trị theo điện não đồ.

2. Bắt đầu liều thấp, tăng dần.

  1. Đơn trị liệu đầu tiên.

  2. Tăng liều thuốc theo hiệu quả lâm sàng, độc tính.

  1. Theo dõi nồng độ thuốc (Phenyltoin, Phenobarbital, carbamazepin).




  1. Kết hợp thuốc khi cần và thích hợp các thuốc có chế khác nhau (VD: VPA, & LTG/TPM), tránh kết hợp các thuốc có cùng cơ chế (VD: CBZ+PHT, BZP+PB), tránh kết hợp các thuốc cạnh tranh dược lý (VD: VPA & CBZ/PHT).

7. Ngưng TCĐK từ từ đặc biệt BZP và PB.

  1. Điều trị đặc hiệu:

    1. Nếu có nguyên nhân:

Điều trị nguyên nhân và điều trị động kinh

    1. Nếu không có nguyên nhân hoặc nguyên nhân không điều trị được:

Điều trị chống động kinh.

  • Một số gợi ý sử dụng thuốc chống ĐK cho các thể lâm sàng:

  1. ĐK toàn thể nguyên phát: VPA; CBZ, LTG hay TPM; PHT, PB.

  2. ĐK cục bộ hay “ĐK không xác định được”: CBZ; VPA. LTG hay TPM; PHT,




PB.


  1. ĐK vắng ý thức ở trẻ nhỏ: VPA hay ESM; LTG; VPA+LTG/ESM.

  2. ĐK vắng ý thức ở thiếu niên: VPA; LTG; VPA+LTG/ESM.

  3. Các cơn cục bộ:

    1. căn (Các cơn ĐK tính gia đình lành tính): ? Không điều trị; CBZ hay

VPA; VPA+LTG.

b. Triệu chứng (ĐK thùy thái dương, ĐK thùy châm…): CBZ; VPA, TPM, LTG; PHT, PB.


  1. Các cơn ĐK hỗn hợp (Giật cơ):

    1. Vô căn (Không co cứng): VPA; VPA+LTG; + BZP, ESM; + PNT.

b. Triệu chứng (Với co cứng): VPA; VPA+LTG hay TPM; +BZP; PHT, PB,

VGB; + PNL.

Các từ viết tắc: Carbamazeoine, VPA: Valproic acid, PHT: Phebytoin, PB: Phenobarbital, LTG: Lamotrigine, TPM: Topiramate, ESM: Ethosuximide, BZP: Benzodiazepine.


      • Các thuốc có thể làm nặng cơn Động Kinh.

        • Carbamazepine: Cơn vắng ý thức, giật cơ, co cứng co giật toàn thể.

        • Vigabatrin: Cơn vắng ý thức, giật cơ.




        • Benzodiazepines: Cơn vắng ý thức, trạng thái co cứng.

        • Barbiturates: Cơn vắng ý thức

        • Gabapentin: Giật

        • Phenytoin: ? cơn vắng ý thức, co cứng co giật toàn thể (độc tính)

        • Lamotrigine: SMEI

        • Tiagabine: Trạng thái ĐK.

  • Các tác dụng phụ đặc hiệu/đặc dị:

- Carbamazepine: Nổi ban, hội chứng Stevens-Johnson, giảm bạch cầu, giảm natri

máu.



  • Valproate: Tăng cân, rụng tóc, viêm tụy, suy gan.

  • Phenobarbitone: Nổi ban.

  • Clonazepam: Tăng tiết

  • Phenytoin: Nổi ban, bệnh huyết thanh, rậm lông, tăng sản lợi, xốp xương.

  • Lamotrigine: Nổi ban, HC Sgren, quá mẫn nặng.

  • Vigabatrin: Tăng cân, bệnh võng mạc, loạn thần.

  • Topiramate: Sỏi thận, tăng cân, toan máu.




    1. Phẫu thuật động kinh:

Phẫu thuật nhằm lấy bỏ vùng não gây ra động kinh, làm gián đoạn thể chai. Chỉ định trong các trường hợp: Có nguyên nhân tổn thưởng ở não: U não, áp - xe não…; Động kinh cục bộ, động kinh kháng trị đối với các phương pháp điều trị nội khoa (>2 loại thuốc phù hợp). Hiện diện ít nhất 02 năm; Động kinh gây trở ngại lớn trong sinh hoạt hàng ngày, học tập, làm việc và quan hệ xã hội của người bệnh.

2.4. Phương pháp đặt máy kích thích thần kinh X:

Phương pháp này cũng hiệu quả trong một số trường hợp động kinh kháng trị với

thuốc.


  1. Điều trị hỗ trợ:

Chế độ ăn sinh ceton: Ăn theo thực đơn chọn sẵn với nhiều mỡ, ít chất bột và đạm.

Phương pháp này thường được áp dụng ở trẻ em từ 1-8 tuổi.



  1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

Quan trọng là phải giáo dục bệnh nhân, gia đình và những người liên quan về tình trạng bệnh lý động kinh, khả năng đáp ứng thuốc, tác dụng phụ và những nguy hiểm mà bệnh nhân có thể gặp phải do bệnh lý, do quá trình sử dụng thuốc và thời gian sử dụng thuốc. Thời gian theo dõi ban đầu và tái khám: Mỗi 2 tuần trong 02 tháng đầu (Đánh giá đáp ứng thuốc, tác dụng phụ, điều chỉnh liều thuốc). Khi ổn định có thể theo dõi mỗi 1 - 2 tháng.


Tài liệu tham khảo:

-------------------------------





    1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

    2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.

    3. Điều Trị Bệnh Thần Kinh Đại Học Y Dược Tp. HCM 2015.





  1. ĐẠI CƯƠNG

ĐAU ĐẦU CĂNG CƠ

Đau đầu căng cơ từng cơn

Không thường xuyên (< 1 ngày/tháng hoặc < 12 ngày/năm ). Thường xuyên ( > 1 ngày/tháng hoặc > 12 ngày/năm ).

Đau đầu căng cơ từng cơn không thường xuyên có các tính chất sau:

+ Ít nhất 10 cơn đau đầu đáp ứng tiêu chuẩn b-e liệt kê dưới đây. Đau ít nhất 1 ngày/tháng ( ít hơn 12 ngày/năm ).

+ Đau đầu kéo dài 30 phút đến 7 ngày.

+ Có ít nhất 2 trong các đặc điểm sau:



    • Ép chắt không theo mạch đập.

    • Cường độ từ nhẹ đến vừa phải ( có thể cản trở nhưng không làm mất khả năng

hoạt động bình thường ).

    • Đau 2 bên.

    • Không tăng cường độ đau khi lên cầu thang hay hoạt động thể chất trong ngày.

+ Có cả 2 triệu chứng sau:

  • Không buồn nôn hay nôn ói ( có thể biếng ăn ).

  • Không sợ ánh sáng và không sợ âm thanh hoặc chỉ có 1 trong 2 triệu chứng trên.

  • Không do một rối loạn khác.

Đau đầu căng cơ từng cơn thường xuyên có các tính chất sau:

+ Ít nhất 10 cơn đau đầu đáp ứng tiêu chuẩn b-e liệt kê dưới đây. Số ngày đau đầu từ

15 ngày một tháng trong vòng ít nhất 3 tháng (12-180 ngày/năm).

+ Đau đầu kéo dài 30 phút đến 7 ngày.

+ Đau có ít nhất 2 trong các đặc điểm sau:


  • Ép chặt không theo mạch đập.

  • Cường độ từ nhẹ đến vừa phải ( có thể cản trở nhưng không làm mất khả năng

hoạt động bình thường ).

  • Đau 2 bên.

  • Không tăng cường độ đau khi lên cầu thang hay hoạt động thể chất trong ngày.

+ Có cả 2 triệu chứng sau:

  • Không buồn nôn hay nôn ói.

  • Không sợ ánh sáng và âm thanh hoặc chỉ có 1 trong 2 triệu chứng trên.

  • Không do một rối loạn khác.

Đau đầu căng cơ mạn tính:

+ Ít nhất 10 cơn đau đáp ứng tiêu chuẩn b-f liệt kê dưới đây. Đau xảy ra 15

ngày/tháng trong vòng ít nhất 3 tháng (180 ngày/năm ).

+ Đau kéo dài nhiều giờ hoặc có thể liên tục.

+ Có ít nhất 2 trong các đặc điểm sau:


    • Ép chặt không theo mạch đập.

    • Cường độ từ nhẹ đến vừa phải (có thể cản trở nhưng không mất khả năng hoạt động bình thường ).

    • Đau 2 bên.

    • Không tăng cường độ đau khi lên cầu thang hay hoạt động thể chất trong

ngày.

+ Có cả 2 đặc điểm sau:



  • Không có nhiều hơn một trong các triệu chứng sau: buồn nôn nhẹ, sợ âm

thanh, sợ ánh sáng.

    • Không có buồn nôn hay ói mửa trung bình đến nặng..

    • Dùng thuốc giảm đau hoặc các thuốc khác 10 ngày/tháng.

    • Không do một rối loạn khác.

  1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Viêm xoang.

  • Đau do bệnh khớp thái dương hàm.

  • Chứng đau cơ – sợi.

  1. ĐIÊU TRỊ

Không dùng thuốc: bỏ các thói quen có hại như hút thuốc và uống nhiều rượu, tăng cường các thói quen lành mạnh như ngủ đủ giấc, ăn cân bằng, tập thể dục thường xuyên.

Paracetamol 500mg 2 viên/ngày Ibuprofen 200mg 2 viên/ngày



Phòng ngừa đau đầu

Amitryptiline 25mg 1 viên/ngày

--------------------------------

Tài liệu tham khảo:



  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.

  3. Điều Trị Bệnh Thần Kinh Đại Học Y Dược Tp. HCM 2015.






I. ĐẠI CƯƠNG:

NHỒI MÁU NÃO

Nhồi máu não và cơn thoáng thiếu máu não có cùng một cơ chế bệnh sinh và phân diệt dựa trên khoảng thời gian não bị thiếu máu nuôi, thời gian này đủ để gây hoại tử mô não trong nhồi máu não và đủ ngắn để hồi phục hoàn toàn trong cơn thoáng thiếu máu não.

  1. CHẨN ĐOÁN:

    1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

      1. Triệu chứng:

Khởi phát đột ngột. Có thể nhức đầu lúc khởi phát; thỉnh thoảng xảy ra trong lúc ngủ. Ý thức có thể giảm thiểu nếu NMN diện rộng, hai bán cầu hoặc thân não. Có thể có tiền căn các cơn thoáng thiếu máu não. Có thể có các triệu chứng do xơ vữa mạch máu (Bệnh tim, bệnh động mạch ngoại biên) hoặc các bệnh nền (Tăng huyết áp, đái tháo đường).

      1. Các dấu chứng:

Hình ảnh giảm đậm độ phù hợp lâm sàng trên CT scan hoặc MRI, loại trừ xuất huyết não, loại trừ tổn thương cũ tương ứng trên lâm sàng (Có thể gây động kinh và giả nhồi máu não).

    1. Chẩn đoán nguyên nhân:

2.1. Xơ vữa các mạch máu lớn và trung bình:

Tăng lipid máu, tăng huyết áp, tiểu đường, tăng homocystein máu, xạ trị. Bóc tách động mạch, loạn sản sởi cơ, bệnh moyamoya, sarcoidois, viêm mạch do nấm và lao, viêm mạch do varicella zoster, hội chứng viêm mạch hệ thống, viêm mạch hệ thần kinh trung ương cùng bên.



    1. Bệnh mạch máu nhỏ:

Lipohyaliosis, xơ vữa động mạch. Nhiễm trùng (Giang mai, lao, cryptococcus), viêm mạch.

    1. Thuyên tắc từ tim:

Tăng huyết áp, bệnh cơ tim, rung nhĩ, bệnh van tim, huyết khối nhĩ trái, huyết khối thành thất sau nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không do vi trùng (Ung thư, hội chứng antiphospholipid), u nhày nhĩ trái.



    1. Tình trạng tăng đông:

Thuốc ngừa thai, thai kỳ và hậu sản, hội chứng antiphospholipid, bệnh hồng cầu

liềm, ung thư, đa hồng cầu thực sự, TTP, DIC, tăng đông di truyền.



    1. Do thuốc:

Chất gây co mạch, viêm mạch, loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc, phình mạch dạng nấm, tiêm truyền các chất gây nhiễm hoặc tạo huyết khối.

    1. CADASIL

(Bệnh mạch máu não di truyền trội nhiễm sắc thể) thường với nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng, bệnh fabry, hội chứng Sneddon, MELAS (Bệnh não ty thể với nhiễm acid lactic máu và đột quỵ từng đợt).

    1. Chẩn đoán phân biệt:

Các dạng bệnh mạch máu não khác:

  • Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, huyết khối tĩnh mạch nội sọ.

  • Liệt sau cơn động kinh (Liệt Todd).

  • Liệt trong Migraine.

  • Hạ đường huyết

  • Khối choán chỗ nội sọ.

  • Rối loại chuyển dạng.

  1. ĐIỀU TRỊ:

    1. Nguyên tắc điều trị:

      • Tái thông mạch máu để phục hồi tưới máu não.

      • Đảm bảo tưới máu não để hạn chế tái phát sớm.

      • Phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát.

  1. Điều trị đặc hiệu:

    1. Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch:

Cho bệnh nhân đột quỵ, thiếu máu não trong vòng 3-4, 5 giờ sau khi phát, có khiếm khuyết thần kinh đáng kể, không quá nhẹ cũng không quá nặng (NIHSS từ 5-25 điểm), không có xuất huyết và không có các chống chỉ định khác. Actilyse liều 0,6- 0,9mg/kg, tối đa 90mg, liều đầu 10% blous TM, còn lại TTM trong 60 phút.



    1. Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch:

Khi đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3-6 giờ từ lúc khởi phát, rtPA, bơm trực

tiếp vào cục huyết khối gây tắc tĩnh mạch.



  1. Điều trị hỗ trợ:

    1. Đảm bảo đường thở thông thoáng, thông khí đầy đủ, tuần hoàn ổn


định:

Oxy qua sonde mũi: 2-4l/p, khi SpO2<92%, đạt SpO2 từ 95%-100%. Hồi sức

bằng dung dịch đẳng trương 1.500-2.000ml/ngày (Ringer lactate, NaCl 0,9%, tránh dùng glucose).


    1. Điều chỉnh huyết áp:

  • Ứng viên điều trị rtPA: Kiểm soát HA trước khi dùng rtPA: đảm bảo HA tâm thu<185 và HA tâm trương<110mmHg (Nicardipine TTM 5mg/giờ, điều chỉnh thêm 2,5mg/giờ mỗi 5-15 phút, liều tối đa 15mg/giờ). Kiểm soát HA trong 24 giờ sau dùng tiêu sợi huyết: HA tâm thu<180mmHg, tâm trương <105mmHg.

  • Bệnh nhân không điều trị rtPA: Duy trì HA trung bình = 80-110mmHg. Kiểm soát HA tâm thu<220mmHg và HA tâm trương<120mmHg (Nicardipine). Mục đích giảm 10-15%HA.

  • Bệnh nhân có huyết áp thấp, cần tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân, khi cần có thể đặt CVP, dùng vận mạch.

    1. Các điều trị khác:

  • Điều trị sốt và ổn định đường huyết: Giữ đường huyết <150mg/dl (Insulin tiêm dưới da hoặc insulin truyền tĩnh mạch).

  • Chống tăng áp lực nội sọ (Thông khí đầy đủ, tránh ứ CO2, tăng thông khí cơ học

nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ dọa phù não, với pCO2 mục tiêu là 25-35mmHg trong

thời gian ngắn, nằm đầu cao 30 độ, tránh gập chân quá mức. Mannitol 20%: hiệu quả

không nhiều và ngắn trong TALNS do nhồi máu não.


  • Xem xét phẫu thuật giải áp khí NMN lớn vùng cho phối ĐM não giữa; NMN

tiểu não.

  • Chống nhiễm trùng, xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật trị liệu hô hấp. Cho vận động sớm ngay khi không còn các chống chỉ định. Dinh dưỡng đầy đủ, chống huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi.

  • Chống tái phát: Thuốc chống kết tập tiểu cầu, dùng kháng đông khi có chỉ định, statin điều chỉnh lipid máu và bảo vệ thành mạch. Xem xét phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh hoặc can thiệp nội mạch nong đặt stent ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nặng bên có triệu chứng. Điều chỉnh lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, đặc biệt tăng huyết áp và đái tháo đường.

  1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu, sau đó mỗi 2 tuần, khi tình trạng ổn định tái khám mỗi tháng. Khám lâm sàng, đánh giá bằng thang điểm NIHSS, chỉ số Barthel, và thang điểm Rankin điều chỉnh. Đảm bảo kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường huyết, dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, hoặc thuốc kháng đông nếu có chỉ định, giữ INR đạt mục tiêu, dùng statin. Tập vật lý trị liệu và tái hòa nhập cộng đồng.

-----------------------------------

Tài liệu tham khảo:


    1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

    2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.

    3. Điều Trị Bệnh Thần Kinh Đại Học Y Dược Tp. HCM 2015.






I. ĐẠI CƯƠNG:

XUẤT HUYẾT NÃO

Xuất huyết não (XHN) là tình trạng chảy máu vào trong nhu mô não hoặc não thất do vỡ động mạch, tĩnh mạch hoặc cấu trúc mạch máu khác. Cần phân biệt XHN tiên phát (Vỡ mạch máu) và nhồi máu não (NMN) chuyển dạng xuất huyết (Bắt đầu từ tắc nghẽn mạch máu) vì nguyên nhân và điều trị hoàn toàn khác nhau. Tỷ lệ XHN thay đổi từ 10 đến 20 trường hợp trên 100.000 dân và gia tăng theo tuổi. Một số dân tộc, đặc biệt là Nhật Bản có tỷ lệ cao 50-55 cho mỗi 100.000. Tỷ lệ XHN theo tuổi tăng theo cấp số nhân và tỉ lệ nam nhiều hơn nữ.

  1. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ:

    1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

      • Bệnh cận lâm sàng hướng đến đột quị não.

      • Hình ảnh học (Thường dùng CT scan) xác định XHN:

+ Khiếm khuyết thần kinh do XHN phản ánh vị trí chảy máu ban đầu và tình trạng phù nề phối hợp. Ngoài ra, co giật, nôn mửa, nhức đầu, và giảm ý thức là triệu chứng phổ biến. Suy giảm ý thức gặp trong khoảng 50% bệnh nhân XHN. Chụp CT scan sọ não ghi nhận ổ tăng đậm độ xác định XHN, có thể ghi nhận não úng thủy sớm và máu trong não thất. Thể tích khối máu tụ giá trị tiên lượng.

+ Chụp mạch não đồ: Giúp phát hiện sang thương mạch máu; nên được thực hiện ở những bệnh nhân trẻ (<45 tuổi), không tăng huyết áp và những trường hợp xuất huyết não thùy, xuất huyết não thất.



    1. Chẩn đoán nguyên nhân:

Tăng huyết áp là nguyên nhân thường nhất:

      • Thường ở người lớn tuổi (>65), vị trí XHN gợi ý do tăng huyết áp (Hạch nền, đồi thị, cầu não, tiểu não, thùy), hoặc nhiều ổ XHN ở vỏ não.

      • Do thuốc (Heparin hoặc Coumadin; Cocaine).

      • Do dị ứng mạch máu não (Phình mạch, dị dạng động - tĩnh mạch, cavernous

angioma).

      • Do huyết khối tĩnh mạch não.

      • U não.

      • Chấn thương đầu.

      • Các bệnh lý đông cầm máu.

  1. Đánh giá ban đầu:

    • Hỏi bệnh sử và khám: Tìm các dấu hiệu chấn thương. Đánh giá điểm GCS và phản xạ thân não (Nếu hôn mê) hoặc điểm NIHSS nếu BN còn tỉnh. Kiểm tra huyết áp, độ bão hòa oxy, tình trạng thông khí.

    • Chụp CT scac sọ não (Lập lại nếu chuyển từ BV khác đến để xem tiến triển): Xác định nơi chảy máu, hiệu ứng choán chỗ và tình trạng não úng thủy. Kiểm tra CTM, đông máu và độc chất nước tiểu. ECG: Loại trừ NMCT.

  1. ĐIỀU TRỊ:

    1. Nguyên tắc điều trị:

      • Hạn chế lan rộng tổn thương.

      • Bảo đảm tưới máu não.

      • Phòng ngừa biến chứng.

      • Phục hồi chức năng.

      • Phòng ngừa tái phát.

  1. Điều trị đặc hiệu:

    • Ngăn chặn sự chảy máu tiếp diễn bằng cách điều chỉnh các rối loạn đông máu và tiểu cầu (nếu có): PTT APTT kéo dài nên được điều chỉnh ngay bằng plasma tươi đông lạnh (2-6 đơn vị), vitamin K tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch khi có INR kéo dài (Mục tiêu INR<1,3).

    • Kiểm soát sớm huyết áp: HA tâm thu<160mmHg ở BN không có TALNS/lâm

sàng và tâm thu<180mmHg nếu nghi ngờ có TALNS/lâm sàng (Nicardipine 5-15mg/giờ).

    • Can thiệp ngoại khoa khi: XH tiểu não>3cm đè ép não thất tư và hoặc não úng thủy kèm với dấu thần kinh xấu; XHN thùy (<1cm từ vỏ não) ở BN trẻ (<45 tuổi) có GCS 9-12 hoặc XHN thùy lớn có GCS giảm tiến triển; Chọn lựa: BN TALNS kháng với điều trị nội khoa; Mở sọ giải ép sớm ở một số BN chọn lựa.

    • Tìm nguyên nhân gây chảy máu và điều trị nguyên nhân.

  1. Điều trị hỗ trợ:



    • Giữ áp lực tưới máu não (CPP)>70 hoặc áp lực ĐM trung bình (MAP)>70 ở BN

có TALNS. Nếu có TALNS, cần giữ MAP>80. Theo dõi HA liên tục.

    • Các biện pháp điều trị TALNS gồm:

+ Tăng thông khí có kiểm soát (Mục đích PaCO2 28-32; chỉ sử dụng trong

thời gian ngắn).

+ Mannitol và/hoặc dung dịch muối ưu trương (NaCl 3% truyền đường tĩnh

mạch lớn). Không nên dùng mannitol thường qui.

+ Giảm đau và an thần.

+ Dẫn lưu não thất có kiểm soát.

+ Gây mê, hạ thân nhiệt nhẹ (34-36 độ) trong các TH không đáp ứng.

+ Nên sử dụng dung dịch đẳng trương để hồi sức với mục đích duy trì tình trạng bình thể tích. Nếu cần thiết, sử dụng thuốc vận mạch để đảm bảo huyết áp trung bình và áp lực tưới máu não mong muốn.

+ Theo dõi các CLS như điện giải đồ, CTM, tình trạng đông máu và nồng
độ thuốc,

+ Duy trì ĐH bằng insulin để đạt glucose 120-160mg%. Sử dụng Insulin

truyền nếu glucose>180mg% ở 02 lần kiểm tra liên tiếp.

+ Duy trì natri máu bình thường trừ khi có chỉ định khác (Nếu TALNS hoặc phù não gây hiệu ứng choán chỗ làm nặng thêm tình trạng thần kinh: Cân nhắc sử dụng natri ưu trương).

+ Duy trì thân nhiệt bình thường. Điều trị sốt và các nguyên nhân gây sốt.


  1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

    • Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu, sau đó mỗi 2 tuần, khi tình trạng ổn định tái khám mỗi tháng.

    • Khám lâm sàng, đánh giá bằng thang điểm NIHSS, chỉ số Barthel, thang

điểm Rankin điều chỉnh.

    • Đảm bảo kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường huyết, điều chỉnh các yếu tố nguy

cơ.


    • Phối hợp thuốc ức chế men chuyển lợi tiểu indapamid.

    • Tập vật trị liệu và tái nhập cộng đồng.

------------------------

Tài liệu tham khảo:



  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.

  3. Điều Trị Bệnh Thần Kinh Đại Học Y Dược Tp. HCM 2015.





I. ĐẠI CƯƠNG

XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN

Xuất huyết dưới nhện là tình trạng máu chảy vào trong khoang dưới nhện hòa lẫn với dịch não tủy và khi chọc dò dịch não tủy thấy có máu không đông ở cả 03 ống nghiệm thì được chẩn đoán chắc chắn là xuất huyết dưới nhện. Theo thống kê khoàng 15 đến 20% các tai biến mạch máu não là xuất huyết não, và 50% các trường hợp xuất huyết não là xuất huyết dưới nhện. Hầu hết các trường hợp xuất huyết dưới nhện ở người trẻ đều liên quan đến vỡ phình mạch máu não

II. CHẨN ĐOÁN

Đau đầu dữ dội, tăng lên từng giây, cảm giác như vỡ đầu, đau lan tỏa khắp đầu, buồn nôn và nôn, co giật, sợ ánh sáng, rối loạn ý thức, dấu màng não (+), liệt dây III, liệt nửa người

Cận lâm sàng: CT đầu, công thức máu, ure, creatine, ion đồ, AST, ALT, lipid máu,

CRP, tổng phân tích nước tiểu, ECG,… Phân độ lâm sàng theo Hunt và Hess

Độ 1: Không có triệu chứng hay đau đầu nhẹ

Độ 2: Đau đầu từ vừa đến nặng, cứng gáy, liệt vận nhãn Độ 3: Lơ mơ, lú lẫn, dấu thần kinh định vị nhẹ

Độ 4: Trạng thái sững sở, hôn mê, liệt nửa người, rối loạn thần kinh thực vật Độ 5: Hôn mê sâu và duỗi cứng mất não

Phân độ Fisher trên CT đầu Độ 1: CT bình thường

Độ 2: Máu lan tỏa trong khoang dưới nhện có độ dày < 1mm

Độ 3: Máu cục hoặc máu lan tỏa có độ dày > 1mm

Độ 4: Máu tụ trong nhu mô não hoặc não thất mà không có xuất huyết dưới nhện lan


tỏa
Chẩn đoán (+): Lâm sàng đau đầu + CT xuất huyết nhưới nhện

Phân biệt: Viêm màng não; Xuyết huyết tiểu não; Đau cột sống cổ cấp; Migraine;



Huyết khối tĩnh mạch nội sọ; Não úng thủy cấp.



  1. ĐIỀU TRỊ

    1. Nguyên tắc điều trị

Can thiệp ngoại khoa sớm khi lâm sàng cho phép Phòng ngừa biến chứng

Phục hồi chức năng



2. Điều trị hỗ trợ

Nằm nghỉ tại gường

Truyền dịch: Natri clorua 9‰, 500ml 2-3 lít/24 giờ

Chống táo bón: Forlax 2 gói/ngày hoặc Duphalac 2 gói/ngày Giảm đau: Paracetamol truyền tĩnh mạch hoặc uống

An thần bằng Seduxen đường uống hoặc tĩnh mạch tùy tình trạng lâm sàng

+ Seduxen 5mg, 01 viên uống tối

+ Seduxen 10mg, 01 ống tĩnh mạch trong vòng 2 phút khi bệnh nhân kích

thích liều tối đa 40mg/ngày

Duy trì huyết áp tâm thu từ 120-150mmHg bằng ức chế canxi, ức chế men

chuyển: Amlodipin 5mg 1 x 2 viên/ngày, perindopril 5mg 01 viên/ngày.

Chống co thắt mạch máu não

Nimodipine 30mg, 1-2 viên/ngày trong 21 ngày hoặc nimodipine truyền tĩnh mạch mạch liều khởi đầu 1mg (5ml) truyền tĩnh mạch trong vòng 1 giờ trong vòng 2 giờ nếu huyết áp ổn định tăng lên 2mg (10ml) truyền tĩnh mạch/giờ trong vòng 01 tuần sau đó chuyển sang đường uống kéo dài trong 21 ngày

Khi tình trạng lâm sàng cho phép chuyển tuyến trên can thiệp nội mạch

--------------------------

Tài liệu tham khảo:


  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.

  3. Điều Trị Bệnh Thần Kinh Đại Học Y Dược Tp. HCM 2015.






I. ĐẠI CƯƠNG

LIỆT VII NGOẠI BIÊN

Liệt dây thần kinh sọ VII ngoại biên là một tổn thương cấp tính, thường tự giới hạn liên quan đến chỉ một dây thần kinh mặt (thần kinh sọ VII). Cho đến nay vẫn chưa xác định được nguyên nhân của liệt VII ngoại biên. Một số yếu tố được cho là có thể gây ra Liệt VII ngoại biên

Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) được xác định trong đa số các trường hợp

Herpes Zoster Nhiễm HIV cấp tính Bệnh Lyme

Viêm tai giữa cấp hoặc mạn tính

Bệnh cơ

Khối u vùng mặt: u tuyến nước bọt,…



II. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng. Bệnh thường xảy ra đột ngột khi di tàu xe hoặc thường sau ngủ dậy phát hiện.

Khuôn mặt mất cân xứng: Mờ hoặc mất các nếp nhăn tự nhiên như nếp nhăn trán, rãnh mũi má. Miệng và nhân trung bị kéo về bên lành (khi nhe răng sự mất cân xứng càng rõ hơn)

Mắt bên liệt không nhắm kín (dấu Charles Bell (+))

Cảm giác tê một bên mặt Mất vị giác ở 2/3 trước lưỡi

Khô mắt hoặc chảy nước mắt.



III. ĐIỀU TRỊ:

Không có điều trị đặc hiệu

Corticoid (Prednisolone): 20mg-60mg/ ngày chia làm 2-3 lần/ ngày (có thể đến 80mg/ngày) duy trì 1-2 tuần, giảm liều khi lâm sàng cải thiện. Nên cho trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát

Kháng virus như: Acylovir 200mg x 5 lần/ngày từ 7 đến 10 ngày



Kết hợp kháng virus và corticoid 1000mg/ngày x 5 ngày kết hợp prednisolone 60mg/ngày x 5 ngày sau đó 30mg/ngày x 3 ngày sau đó 10mg/ngày x 2 ngày

Vitamin nhóm B (B1, B6, B12): 1 viên x 2 uống/ngày x 7 ngày

Chăm sóc mắt: nên đeo kính râm chống gió bụi, rửa mắt thường xuyên bằng nước

mắt nhân tạo, nước muối sinh lý hay Cloramphenicol 0,4 %

Vật lý trị liệu: Các bài tập trên khuôn mặt có thể làm giảm thời gian phục hồi hoặc

di chứng

Phương pháp khác: Hiệu quả của châm cứu còn đang được xem xét.



  1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Tái khám mỗi 2 tuần đầu, sau đó có thể tái mỗi tháng một lần

-------------------------------

Tài liệu tham khảo:


    1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

    2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.

    3. Điều Trị Bệnh Thần Kinh Đại Học Y Dược Tp. HCM 2015.






1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương