Phác Đồ Điều Trị



tải về 2.49 Mb.
trang7/13
Chuyển đổi dữ liệu26.04.2018
Kích2.49 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   13

Phần III. HÔ HẤP

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH


  1. ĐẠI CƯƠNG:

    • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( BPTNMT hay COPD) là một trong những bệnh gây

tàn phế và tỉ lệ tử vong cao.

    • Số người mắc bệnh và tần suất tử vong đang có chiều hướng gia tăng.

    • COPD làm suy giảm chức năng hô hấp, hạn chế khả năng hoạt động hàng ngày và làm giảm chất lượng cuộc sống bệnh nhân.

    • Bệnh nhân thường đến các cơ sở y tế khám chữa bệnh trong giai đoạn muộn, khi

tình trạng tắc nghẽn đã nặng.

    • Việc đánh giá không đúng mức về COPD góp phần làm gia tăng tần suất bệnh tăng gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.

    • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hấp mạn tính đặc trưng bởi luồng khí thở ra bị tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn, sử cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc đóng vai trò hàng đầu. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể dự phòng và điều trị được.

  1. CHẨN ĐOÁN:

    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

      1. Bệnh sử cần nghĩ đến COPD khi:

        1. Ho mạn tính: thường liên tục trong một ngày, ít khi về đêm.

        2. Khạc đàm mạn tính.

        3. những đợt viêm phế quản cấp tái diễn.

        4. Khó thở: tiến triển tăng dần theo thời gian, tồn tại liêu tục, tăng lên khi gắng sức sau mỗi đợt nhiễm khuẩn hấp.

        5. Tiền sử hút thuốc (thường từ 20 gói/năm trở lên) hay sống trong môi trường ô nhiễm khí thở.

Đơn vị gói/năm = (số điếu thuốc hút trung bình 1 ngày/20 x số năm hút

thuốc).



      1. Khám lâm sàng cận lâm sàng:

  1. Các triệu chứng thực thể tùy theo mức độ bệnh, giai đoạn nặng:

    • Biến dạng lồng ngực kiểu hình thùng.

    • Co kéo hấp phụ cả lúc nghỉ ngơi.

    • Giảm thông khí phổi.

    • Các triệu chứng của suy tim phải.

  1. Xquang ngực: thể thấy hình ảnh khí phế thũng, tăng áp động mạch phổi.

  2. ECG: thể thấy dấu hiệu dày nhĩ phải, thất phải.

  3. Khí máu động mạch: thể phát hiện giảm oxy, có hay không kèm theo

tăng CO2.

      1. Chức năng hấp:

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định: FEV1/FVC < 70% sau dùng thuốc dãn phế quản. (FEV1: thể tích khí thở ra tối đa trong 1 giây. FVC: dung tích sống gắng sức).

    1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

  1. Hen phế quản.

  2. Suy tim xung huyết.

  3. Dãn phế quản.

  4. Lao phổi.




    1. PHÂN GIAI ĐOẠN:

Bảng 1: phân giai đoạn COPD


Giai đoạn

Mức độ khó thở

Chức năng hô hấp



- Ho, khạc đàm mạn tính









- Khó thở khi gắng sức nặng




0: nguy cơ

COPD


Hút thuốc là hay sống trong môi trường ô

Bình thường




nhiễm khí thở.



I: COPD


nhẹ

Khó thở khi đi nhanh trên mặt

bằng hay dốc nhẹ.

- FEV1/FVC < 70%

- FEV1 ≥ 80%





Đi bộ chậm hơn người







cùng




II: COPD

tuổi vì khó thở hoặc phải

- FEV1/FVC < 70%

trung bình

dừng lại để thở khi đi bình

- 50% ≤ FEV1 < 80%




thường trên mặt bằng.




III: COPD

nặng

Khó thở ngay khi đi bộ chậm trên mặt bằng khoảng 100 m

- FEV1/FVC < 70%

- 30% ≤ FEV1 < 50%









FEV1/FVC < 70%, FEV1 <




Khó thở ngay trong các

30% hoặc

IV: COPD

động

FEV1<50% nếu có suy hô hấp

rất nặng

tác sinh hoạt nhẹ: ăn, nói,

mạn *




tắm, gội, thay quần áo.

hoặc suy tim phải.




  1. XỬ TRÍ COPD ỔN ĐỊNH:


Bảng 2: Xử trí COPD theo giai đoạn

Giai đoạn


0

I

II

III

IV




Điều trị Tránh các yếu tố nguy cơ, tiêm vaccin cúm.






Thêm thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần


Thêm một hoặc nhiều thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài




Thêm phục hồi chức năng hô hấp.

Thêm Corticosteroids hít nếu có nhiều đợt

cấp(mỗi năm).





Thêm trị liệu oxy kéo dàinếu có suy hô hấp mạn tính (<60mmHg hoặc SaO2 < 90%).

Xem xét khả năng phẩu thuật.






  1. XỬ TRÍ ĐỢT CẤP COPD:




    1. CHẨN ĐOÁN:

Đợt cấp COPD là sự xấu đi đột ngột tình trạng ổn định của bệnh: tăng khó thở, tăng ho, và/hoặc tăng lượng đàm, khiến bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày.

    1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Viêm phổi, thuyên tắc phổi, tràn khí hoặc tràn hịch màng phổi, suy tim, loạn nhịp tim, chấn thương ngực, tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc thuốc ức chế beta.


    1. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG ĐỢT CẤP COPD:

Bảng 3: Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD


Mức độ

Tiêu chuẩn

Đánh giá


Nhẹ (1)

Trung bình (2)

Nặng (3)

Bệnh sử:

  • Có bệnh đồng phát (*)

  • Tiền sử các đợt cấp trong 3 năm cuối

  • Mức độ nặng của COPD

Không
< 1 lần/năm Giai đoạn I



Có thể có 1 lần/năm

Giai đoạn II



> 1 lần/năm Giai đoạn III-IV



Khám thực thể:

  • Tri giác

  • Nhịp thở (lần/phút)

  • Co kéo cơ hấp phụ

  • HA tối đa

  • Các triệu chứng còn sau trị liệu ban đầu

Bình thường



<30

Nhẹ


Bình thường Hết

Bình thường 30 – 35

Trung bình Bình thường Còn ít

Rối loạn tri giác

>35 hoặc <18 Nặng

< 90mmHg Không đáp ứng hoặc tăng lên



Chú thích: (*) Suy tim xung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đường, suy gan, suy thận.

    1. PHÂN LOẠI XÉT NGHIỆM TRONG ĐỢT CẤP ĐIỀU TRỊ TRONG BỆNH VIỆN:

Bảng 4: Phân loại yêu cầu xét nghiệm trong đợt cấp:


Đợt cấp COPD Nhẹ (XN 1)

Đợt cấp COPD Trung bình (XN 2)

Đợt cấp COPD Trung bình (XN 3)

- SpO2

-SpO2 (khí máu động mạch nếu

-SpO2 < 90% sau khi thở oxy 2lit1/p)

-X-quang ngực


  • CTM

-Sinh hóa máu (ure, creatinin, glucose, ion đồ, protein)

-ECG


  • Cấy đàm (cấy đàm và dịch phế quản định lượng và làm kháng sinh đồ) nếu cần

-Các xét nghiệm khác nếu nghi ngờ có bệnh lý kết hợp (siêu âm, xét nghiệm sinh hóa, nước tiểu)

  • SpO2

  • Khí máu động mạch

  • X- quang ngực

  • CTM

  • Sinh hóa máu (ure, creatinin, glucose, ion đồ, protein, SGOT, SGPT)

  • ECG

  • Cấy đàm (cấy đàm và dịch phế quản định lượng và làm kháng sinh đồ)

  • Các xét nghiệm khác nếu nghi ngờ bệnh kết hợp (siêu âm, xét nghiệm nước tiểu)




    1. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD:

Bảng 5: Hướng dẫn xử trí thuốc trong đợt cấp


Điều trị

Đợt cấp COPD Nhẹ (ĐT1)

Đợt cấp COPD Trung bình (ĐT2)

Đợt cấp COPD Nặng (ĐT3)

Thuốc dãn phế quản

  • Ipratropium và/hoặcSABA dạng MDI/NEB khi cần.

  • Xem xét dùng LABA kết hợp.

- Ipratropium và/hoặc SABAdạng MDI/NEB/mỗi 4-

6 giờ.


  • Xem xét dùng LABA kết hợp

  • Xem xét điều trị bằng Methylxanthin nếu không hiệu quả hoặc không dung nạp với xử trí trên (Chú ý tác dụng phụ) (a)

  • Ipratropium và/hoặc SABA dạng MDI/NEB/mỗi 2-4 giờ.

  • Xem xét dùng LABA kết hợp

  • Xem xét điều trị bằng Methylxanthin nếu không hiệu quả hoặc không dung nạp với xử trí trên (Chú ý tác dụng phụ) (a)

Corticosteroid



-Uống Prednisolone:30- 40mg/ngày x7-14 ngày

- Xem xét việc duy trì bằng ICS hoặc NEB. (b)



  • Uống Prednisolone 30-40 mg/ngày x 7 -14 ngày (hay Methylprednisolone liều tương đương).Nếu không đáp ứng sau 24 - 48giờ, Methylprednisolone40mg TM/mỗi 8 giờ trong 3 ngày, sau đó chuyển sang thuốc uống trong 7-10 ngày.

  • Xem xét việc duy trì corticosteroid bàng ICS hoặc NEB (b)

  • Methylprednisolone 40mg TM/mỗi 8 giờ trong 3 ngày, sau đó chuyển sang thuốc uống trong 7- 10 ngày.

  • Xem xét việc duy trì corticosteroid bàng ICS hoặc NEB (b)




- Amoxicillin

- Cephalosporine thế hệ II, III,IV

- Cephalosporine thế hệ II, III.




2g/ngày,

- Amox/Clav 1g x 2 lần/ngày,

,IV




Macrolide mới

Quinolone mới(thí dụ

-Amox/Clav 1g x2




(Clarithromycin

Levofloxacin 0,5g/12–24

lần/ngày, Quinolone mới

Kháng sinh:

500mg)

giờ). (Điều chỉnh theo KSĐ

(thí dụ Levofloxacin

-Khi chỉ định Nên dựa

Trên tình hình kháng thuốc của địa phương

2 viên/ngày,

Cephalosporine thế hệ II, III (Aldinir 300mg 2 viên/ngày)

- Nếu không đáp ứng: Amox/Clav, Quinolone mới thídụ:Levofloxacin 0,5g/ngày


nếu không đáp ứng).

- Nếu nghi ngờ nhiễm P. aeruginosa hoặc Enterobacteriaces (d): kết hợp thuốc (Ceftazidime 1g TM /8 giờ + Amikacin 500mgTM/12 24 giờ)



0,5g/12–24 giờ).(Điều

chỉnh theo KSĐ nếu không

đáp ứng).

- Nếu nghi ngờ nhiễm P. aeruginosa hoặc Enterobacteriaces (d): kết hợp thuốc (Ceftazidime 1g TM /8 giờ+Amikacin 500mgTM/12 - 24 giờ)



Oxy





Thở


oxy nếu


SaO2





< 90%




  • Thở oxy theo

  • Thở máy nếu

khí máu


chỉ định

Chú thích:



  • SABA (Short-acting beta2 agonist): thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn.

  • LABA (Long-acting beta2 agonist): thuốc kích thích beta2 tác dụng dài.

  • ICS (Inhaled-corticosteroid): Corticosteroid dạng hít.

  • MDI (Metered-dose inhaler): thuốc dạng hít định liều.

  • NEB (nebulization): dạng dung dịch khí dung bằng máy.

  • (a) Liều Theophyllin khởi đầu 10mg/ngày. Nếu vừa sử dụng Theophyllin trước đó thì không nên quá 5mg/ngày khi không định lượng được nồng độ thuốc trong máu.

  • (b) COPD giai đoạn III, IV hoặc biểu hiện quá phản ứng đường thở.

  • (c) 3 chỉ định kháng sinh.

    • Đợt cấp COPD cả 3 triệu chứng: tăng khó thở, tăng lượng đàm đàm mủ.

    • Đợt cấp COPD 2 trong 3 triệu chứng trên đàm mủ một trong 2 triệu chứng này.

    • Đợt cấp COPD mức độ nặng.

  • (d) Nguy nhiễm P. aeruginosa Enterobacteriaces.

    • Mới xuất viện.

    • Dùng kháng sinh thường xuyên (4 đợt trong năm trước).

    • COPD giai đoạn IV.

    • Phân lập được P. aeruginosa trong đợt cấp trước đó.

F. PHÂN LOẠIY LỆNHTHEO DÕI TRONG ĐỢT CẤP ĐIỀU TRỊ TRONGBỆNH VIỆN

Bảng 6: phân loại theo dõi đợt cấp

Đợt cấp COPD Nhẹ (TD1)

Đợt cấp COPD Trung bình (TD2)

Đợt cấp COPD Nặng (TD3)

Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2

Sáng – chiều



Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2

Sáng – chiều – tối



Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2

Mỗi 6 giờ






  1. ĐÁNH GIÁ DIỄN BIẾN ĐỢT CẤP DƯỚI ĐIỀU TRỊ

    1. Tốt:

      • Lâm sàng cải thiện: bệnh nhân bớt khó thở, mức độ co kéo cơ hấp phụ giảm,nhịp thở giảm, triệu chứng thực thể tại phổi giảm.

      • Khí máu động mạch cải thiện: pH máu trở về giới hạn bình thường, PaCO2 giảm,PaO2 ≥ 60mmHg, SaO2 ≥90%.

    2. Xấu:

      • Lâm sàng không cải thiện hoặc có khuynh hướng xấu hơn (chuyển độ nặng).

      • Khí máu động mạch xấu hơn: pH máu giảm, PaO2 tăng, PaO2 < 60mmHg, SaO2 <90%.

  2. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN ĐỢT CẤP COPD

  • Nhu cầu thuốc dùng dãn phế quản tác dụng ngắn đường hít không quá 6 lần/ngày.

  • Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng.

  • Không bị thức giấc vì khó thở.

  • Lâm sàng ổn định trong vòng 24 giờ.

  • Khí máu động mạch ổn định trong 24 giờ.

  • Bệnh nhân và người nhà hiểu biết cách dùng thuốc đúng.

  • Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã hoàn tất (điều dưỡng, nguồn cung cấp oxy bổ sung như máy tạo oxy, chuyên gia dinh dưỡng nếu cần).

-------------------------------

Tài liệu tham khảo



  1. Phác đồ điều trị quy trình một số kỹ thuật trong thực hành nội khoa bệnh phổi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ..

  2. Hướng dẫn thực hành nội khoa bệnh phổi - Trường Đại học Y dược Tp. HCM 2009

3.Điều trị COPD – TS Nguyễn Văn Thành – Trường Đại học Y dược Cần Thơ 2005.




    1. ĐẠI CƯƠNG:

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.

Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm, nhưng không

phải do trực khuẩn lao.

Nguyên nhân:



  • Dựa vào xét nghiệm vi sinh vật đờm, máu hoặc dịch phế quản.

  • Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenza.

  • Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Chlamydiae pneumonia.

  • Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia,

Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí.

  • Một số trường hợp do virus, nấm, kí sinh trùng.

    1. CHẨN ĐOÁN

      1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

        1. LÂM SÀNG

Trên bệnh nhân đang sống ngoài cộng đồng hoặc không ở bệnh viện trong vòng ít nhất 2 tuần lễ trước đó, mới xuất hiện và có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau:

          • Có một trong các biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, ớn lạnh (hoặc sốt), chán ăn, sa

sút tri giác mới xuất hiện.

          • Có một trong các biểu hiện cơ năng hô hấp: nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm

đục.



  • Các biểu hiện thực thể khi khám phổi: tiếng thở bất thường, ran nổ.

  • X quang ngực: hình ảnh thâm nhiễm (tổn thương lắp đầy phế nang) mới.

        1. CẬN LÂM SÀNG




          • Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng > 10 Gigal/l, bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 Gigal/l: hướng tới viêm phổi do virus.

          • Tốc độ lắng máu tăng, CRP tang > 0,5.

          • Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

          • X quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.

          • Chụp cắt lớp vi tính ngực: có hội chứng lắp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thùy phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở 1 bên hoặc cả 2 bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.

      1. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG: CURB65 C: rối loạn ý thức.

U: ure > 7mmol/l.

R: tần số thở ≥ 30 lần/phút.

B: huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc tâm trương ≤ 60mmHg.

Tuổi ≥ 65.

Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú.

Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại bệnh viện.

Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm: điều trị tại bệnh viện ( ICU ).



    1. ĐIỀU TRỊ

  1. Nguyên tắc chung:

Xử trí tùy theo mức độ nặng. Điều trị triệu chứng.

Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân , các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.

Thời gian dùng kháng sinh: từ 7-10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển

hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh.



  1. Điều trị:

    • Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm Amoxicillin 500mg-1g: uống 3 lần/ngày. Hoặc Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày.

Hoặc Amoxicillin 500mg/kg/ngày + Macrolid (erythromycin 2g/ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày) khi nghi do vi khuẩn không điển hình.

Hoặc có thể dùng β – lactam/ ức chế men β – lactamase (amoxicillin – clavulanat) kết hợp với một thuốc nhóm macrolid (clindamycin: 500mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày).

Hoặc dùng nhóm cephalosporin thế hệ 2: cefuroxime 0,5g/lần x 3 lần/ngày hoặc kết hợp với một thuốc nhóm macrolid.

Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan.



    • Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

-Kháng sinh:

      • Amoxicillin – acid clavulanic: 1g x 3 lần/ngày (uống) kết hợp với một thuốc

nhóm macrolid (clindamycin 500mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày).

      • Nếu không uống được: amoxicillin – acid clavulanic: 1g x 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp với một thuốc nhóm macrolid dùng theo đường tĩnh mạch (clindamycin 500mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày).

      • Hoặc levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày.

-Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan.

-Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C



    • Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm

-Kháng sinh:

      • Kết hợp amoxicillin – acid clavulanic 1g/lần x 3 lần/ngày(tiêm tĩnh mạch) kết hợp thêm: clarithromycin 500mg (tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày) hoặc levofloxacin 500mg/ngày.

      • Hoặc cephalosporin phổ rộng (cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxone 1g x 3 lần/ngày hoặc cefepime 1g x lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc aminoglycoside hoặc fluroquinolon (levofloxacin 0,5g/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày).




        • Xem xét thay đổi kháng sinh tùy theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.

-Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến

chứng nếu có.

-Điều trị một số viêm phổi đặc biệt: (phác đồ điều trị cho bệnh nhân nặng khoảng
60kg).

-Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa: ceftazidim 2g x 3 lần/ngày + gentamicin


hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.

-Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày

+ gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.

-Viêm phổi do Legionella: clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x1-2 lần/ngày x 14-21 ngày.

-Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).

-Viêm phổi do tụ cầu vàng:

+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin: oxacilin 1g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1-2 lần/ngày.

+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicillin: vancomycine 1g x 2 lần/ngày.

-Viêm phổi do virus cúm:

+ Điều trị triệu chứng là chính: hạ sốt, giảm đau.

+ Tamiflu 75mg x 2 viên/ngày uống chia 2 lần. Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi.

+ Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.

-Một số viêm phổi khác:

Do nấm: dùng một số thuốc chống nấm như: amphotericin B, itraconazol. Pneumocystis carinii: cotrimoxazol + sulfamethoxazon 480mg x 2-4 viên/ngày. Do amíp : metronidazole 0,5g x 3 lọ/ngày truyền tĩnh mạch chia 3 lần.



--------------------------------

Tài liệu tham khảo:



  1. Phác Đồ Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.






I. ĐẠI CƯƠNG

HEN PHẾ QUẢN

Cơn hen là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hen như khó thở, khò khè, nặng ngực, ho, thở rít với lưu lượng đỉnh giảm hơn bình thường.

Hen nặng nguy kịch hay hen ác tính là một cấp cứu nội khoa, không đáp ứng với điều trị dãn phế quản tích cực ban đầu tại phòng cấp cứu, bệnh nhân khó thở ngày càng nặng dần. Triệu chứng thường xảy ra vài ngày sau nhiễm virus, tiếp xúc dị nguyên hay yếu tố kích thích, không khí lạnh. Đa phần xảy ra trên những bệnh nhân sử dụng thuốc không đầy đủ nhất là kháng viêm, bệnh nhân lạm dụng thuốc cắt cơn và không tuân thủ điều trị.



  1. CHẨN ĐOÁN

    1. Lâm sàng

Khó thở cơn chủ yếu khó thở thì thở ra, ho khan hoặc khạc đàm nhầy trắng, khò khè nặng ngực, co kéo cơ hô hấp phụ, tím tái,…khám phổi có ran rít ran ngáy…

    1. Cận lâm sàng

X quang phổi xem có viêm phổi hay biến chứng như tràn khí màng phổi. Khí Máu ĐM khi có cơn hen nặng.

XN khác: ECG, Ion đồ.



    1. Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen

Từng bị cơn hen nặng phải đặt NKQ + thở máy.

Nhập viện > 2 lần trong năm vừa qua. Khám cấp cứu > 3 lần trong năm vừa qua.

Vừa nhập viện hay cấp cứu vì hen trong tháng qua. Đang dùng vừa mới ngưng dùng prednisone uống. Không chịu dùng ICS thường xuyên.

Quá lệ thuộc vào β2 (dùng > 1 hộp ventolin/tháng).

Không tuân thủ kế hoạch điều trị hen.

Có vấn đề tâm thần kinh, không thừa nhận hen.

Có bệnh kèm theo như COPD, bệnh tim mạch.




4. Đánh giá mức độ nặng cơn hen




NHẸ

TRUNG BÌNH

NẶNG

RẤT NẶNG


Khó thở

Nhẹ

Có thể nằm



Khó thở phải

ngồi


Khó thở cả khi nghỉ ngơi, ngồi cúi người về trước




Nói

Thành câu

Cụm từ

Từng tù




Tri giác

Có thể bứt rứt

Bứt rứt

Bứt rứt

Lơ mơ, lú lẫn

Nhịp thở

Tăng

Tăng

> 30 lần/phút




Co kéo cơ hô hấp phụ

Không

Thường

Thường


Cử động ngực bụng nghịch thường


Khò khè

Trung bình thường thì thở ra

Lớn

Rất lớn

( - )


Mạch

< 100 lần/phút

100 - 120

> 120 lần/phút

Nhịp chậm

Mạch nghịch

Không

< 10mmHg

( ± )

10-25 mmHg



( + )

>25mmHg


( - ) gợi ý mệt

mỏi cơ hô hấp



PEF %

>80%

60% - 80%

<60%

(<100L/phút)






PaO2

Bình thường

>60mmHg

<60mmHg có thể tím tái




SaO2

>95%

91-95%

<90%







  1. ĐIỀU TRỊ

    1. Oxygen: cung cấp oxy cho bệnh nhân đảm bảo cho bệnh nhân SpO2>90%.

    2. Kháng sinh: khi có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc hen nặng có hỗ trợ thong khí.

    3. Thuốc long đàm: không dùng vì làm xấu thêm tình trạng ho và tắc nghẽn đường thở.

    4. Thuốc an thần: chống chỉ định dùng trong hen ác tính trừ khi đặt NKQ thở máy. Lorazepam (0,5 hoặc 1mg IV) có thể sử dụng cho bệnh nhân cực kỳ lo lắng đang điều trị DPQ mạnh mẽ và thích hợp.

5. Nước điện giải: giảm kali máu, giảm phosphate máu.

6. Thuốc dãn phế quản:






NHẸ

TRUNG BÌNH

NẶNG

Oxygen

Không cần

(±) duy trì SpO2

>95%


(+) duy trì SpO2> 95%

Kích thích β

tác dụng ngắn


1.Salbutamol 100mcg qua buồng đệm 4-10 hít, lặp lại mỗi 3- 4 giờ

2.Salbutamol 2,5-5mg khí dung mỗi 3-4 giờ

3.Terbutalin 500mcg mỗi 3-4 giờ


1.Salbutamol 100mcg qua buồng đệm 4-10 hít, lặp lại mỗi 1-4 giờ 2.Salbutamol 2,5-5mg khí dung mỗi 1-4 giờ 3.Terbutalin 500mcg mỗi 1-4 giờ

  1. Salbutamol 5mg khí dung mỗi 20 phút hay phun lien tục trong 1 giờ. Sau đó 2,5-5mg mỗi 1-4 giờ khi cần

  2. Nếu không có khí dung thì Salbutamol 100mcg qua buồng đệm 4-8 nhát mỗi 20 phút sau đó mỗi 1-4 giờ khi cần

  3. Levalbuterol 1,25-2,5mg mỗi 20 phút 3 liều sau đó 1,25-5mg mỗi 1-4 giờ khi cần

  4. Terbutaline 0,25mg mỗi 20

phút 3 liều

Ipratropium bromide









Ipratropium bromide 0,5mg mỗi 30ph 3 liều liên tiếp, sau đó mỗi 2-4 giờ khi cần.

Ipratropium bromide MDI 4- 8 nhát khi cần



Adrenaline (lưu ý có nhiều tác dụng phụ trên tim mạch)







Adrenaline 0,5mg pha loãng thành 10ml TMC, hoặc TB, hoặc qua NKQ hoặc 0,3mg TB qua EpiPen

Corticoids

  • Bắt đầu dùng ICS hít hoặc tăng liều đang dùng trong thời gian ngắn:

  • Budesonide 400mcg 4 hít 2

lần/ngày trong 2 tuần sau đó trở lại liều cũ.

  • Fluticasone 250mcg 4 hít 2

lần/ngày trong 2 tuần sau đó trở lại liều cũ

  • Prednisone 25-50mg uống đến khi cải thiện và giảm liều VÀ/HOẶC bắt đầu ICS hoặc tăng liều đang dùng trong thời gian ngắn:

  • Budesonide 400mcg 4 hít 2 lần/ngày trong 2 tuần sau đó trở lại liều cũ.

  • Fluticasone 250mcg 4 hít 2 lần/ngày sau đó trở lại liều cũ

  • Prednisone 25-50mg uống đến khi cải thiện và giảm liều tùy bệnh nhân

  • Hydrocortisone 100mg TM mỗi 6 giờ

  • Methylprednisolone 120- 180mg/ngày chia 3-4 lần trong 48 giờ, sau đó 80mg/ngày đến khi PEF đạt 70% tốt nhất của BN. Hoặc bắt đầu ICS hoặc tăng liều đang dùng trong thời gian ngắn:

  • Budesonide 400mcg 4 hít 2 lần/ngày trong 2 tuần sau đó trở lại liều cũ.

  • Fluticasone 250mcg 4 hít 2 lần/ngày trong 2 tuần sau đó trở lại liều










Chỉ định nếu đáp ứng kém với

Magnesium

điều trị ban đầu Magnesium

sulphate

sulphate 1,2-2g TMC hơn 20




phút

Tài liệu tham khảo:



  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện CHợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.





1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   13


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương