Phác Đồ Điều Trị



tải về 2.49 Mb.
trang13/13
Chuyển đổi dữ liệu26.04.2018
Kích2.49 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Phần VIII. CƠ XƯƠNG KHỚP

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (VKDT)



I. ĐẠI CƯƠNG:

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn khá điển hình ở người, dưới dạng viêm mạn tính ở nhiều khớp ngoại biên với biểu hiện khá đặc trưng : sưng, đau khớp, cứng khớp buổi sáng và đối xứng hai bên. Ngoài ra người bệnh còn có các biểu hiện toàn thân (mệt mỏi, xanh xao, sốt, sụt cân,…) và tổn thương các cơ quan khác.

Bệnh VKDT là bệnh mang tính xã hội vì tỷ lệ mắc bệnh cao, bệnh diễn biến kéo dài, hậu quả dẫn đến tàn phá.


  1. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Viện Thấp Khớp học Mỹ (ARA) năm 1987: Cứng khớp ( tại khớp và quanh khớp ) buổi sáng, kéo dài tối thiểu 1 giờ trước khi cải thiện tối đa.

Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 nhóm khớp trong số 14 nhóm sau (kể cả 2 bên) khớp ngón tay gần, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân và khớp bàn ngón chân (do thầy thuốc xác định).

Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp: cổ tay, khớp

ngón gần, khớp bàn ngón.

Viêm khớp đối xứng: riêng khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay, khớp bàn ngón chân

đối xứng tương đối.

Hạt dưới da: (5-10%) trên nền xương, ở phía mặt duỗi của khớp, ở quanh khớp (do

thầy thuốc xác định).

Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh (+) 65-75%, thường xuất hiện muộn, sau 6 tháng

– 1 năm.


Dấu hiệu Xquang: thường xuất hiện từ năm thứ 2. Những dấu hiệu điển hình của VKDT trên phim thẳng bàn tay và cổ tay thấy hình bào mòn xương, hẹp khe khớp, mất vôi hình dải.

Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 tiêu chuẩn trở lên, tiêu chuẩn từ 1 đến 4 tồn tại ít nhất

> 6 tuần.

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 – American College of Rheumatology / European League Against Rhumatism). Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớp viêm < 6 tuần và thể ít khớp. Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác không phải viêm khớp dạng thấp.

Đối tượng là các bệnh nhân

Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng. Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác



Biểu hiện

Điểm

A. Biểu hiện tại khớp

1 khớp lớn

0

2−10 khớp lớn

1

1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các

khớp lớn)



2

4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các

khớp lớn)



3

>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)

5

B. Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

RF âm tính và Anti CCP âm tính

0

RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp*

2

RF dương tính cao* hoặc Anti CCP dương tính cao*

3

C. Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)

CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường

0

CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng

1

D. Thời gian biểu hiện các triệu chứng




< 6 tuần

0

≥ 6 tuần

1

Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥ 6/10

  • Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường

  • Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường



  1. ĐIỀU TRỊ

    1. Nguyên tắc

Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên.

Các thuốc điều trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs ( Disease – modifying antirheumatic drugs ) kinh điển ( methotrexat, sulfasalazine, hydroxychloroquine...) có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh và cần điều trị kéo dài.

Các thuốc sinh học còn được gọi là DMARDs sinh học ( kháng TNFa, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được chỉ định đối với thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển, thể nặng hoặc tiên lượng nặng. Khi chỉ định các thuốc sinh học, cần có ý kiến của các bác sĩ chuyên khoa Cơ Xương Khớp và thực hiện đúng quy trình ( làm các xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan ( virus B, C), chức năng gan thận...)


    1. Điều trị triệu chứng:

Kháng viêm nonsteroid: dùng một trong số các thuốc sau:

Diclofenac: 75mg x 2 lần/ngày (TB) x 3-7 ngày, sau đó 50-75mg x 2 lần/ngày uống. Meloxicam: 15mg/ngày TB hoặc uống.

Celecoxib: 100-200mg/ngày uống.

Nếu sau 1-3 tuần sử dụng thuốc mà không đẩy lùi được đợt tiến triển thì đổi thuốc

hoặc chuyển sang dùng corticosteroide.

Corticosteroide:

Thể vừa: Methylprednisolone 16-32mg/ngày uống lúc 8 giờ sáng, sau ăn.

Thể nặng: Methylprednisolone 40mg/ngày TM giảm dần và ngưng khi điều trị cơ bản có hiệu lực ( sau 3-6 tháng ).

Thể tiến triển cấp tính nặng, đe dọa tính mạng Methylprednisolone 500-1000mg TTM 30-45 phút/ngày x 3 ngày liên tục rồi trở về liều 1mg/kg/ngày sau đó giảm liều dần.



Liệu trình có thể lặp lại mỗi tháng nếu cần.

Điều trị dài hạn khi cần: Methylprednisolone 16-20mg/ngày lúc 8 giờ sang, sau đó giảm dần liều và duy trì 5-7,5mg lúc 8 giờ sáng hằng ngày.

Điều trị cơ bản: dùng thuốc có thể làm chậm hoặc ngừng tiến triển của bệnh

Hydroxycloroquin

Liều dùng: 200mg x 2 lần/ngày x 6 tháng, sau đó tiếp tục 200mg/ngày nếu có


hiệu quả.

Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, xạm da, đục giác mạc, viêm võng mạc → cần

kiểm tra mắt mỗi 3 tháng.

Methotrexate (MTX)

Liều dùng: khởi đầu liều 10mg mỗi tuần.

Tùy theo đáp ứng mà duy trì từ 7,5-15mg uống/tuần, tối đa 20mg.

Chống chỉ định: quá mẩn với thuốc, suy thận, suy gan nặng, suy tủy, nghiện rượu, có thai, cho con bú, đang nhiễm trùng, loét miệng, loét đường tiêu hóa, vô niệu, giảm tinh trùng, rối loạn kinh nguyệt, tăng men gan, viêm phổi, nhiễm độc thần kinh, đỏ da, xạm da, ngứa, rụng tóc.



Hoặc Sulfasalazin (SSZ) : khởi đầu 500mg/ngày, tang 500mg mỗi tuần, duy trì liều 1g x 2 lần/ngày.

Hoặc kết hợp MTX với SSZ và/hoặc Hydroxycloroquin nếu đơn trị liệu không hiệu


quả.

Thể nặng kháng trị với thuốc làm chậm hoặc ngừng tiến triển của bệnh cổ điển ( ≥ 6

tháng ) cần kết hợp với các thuốc sinh học:

MTX + thuốc kháng Interleukin 6: MTX 10-15mg mỗi tuần + Tocolizumab 4- 8mg/kg, tương đương 200-400mg truyền TM mỗi tháng 1 lần.

MTX + thuốc kháng TNFα: MTX 10-15mg mỗi tuần + Etanercept 50mg TDD mỗi tuần 1 lần hoặc MTX 10-15mg mỗi tuần + Inflicimab 2-3mg/kg truyền TM mỗi 4-8 tuần.

MTX + kháng lympho B: MTX 10-15mg mỗi tuần + Rituximab 0,5-1g x 2 lần, cách 2 tuần truyền TM, có thể nhắc lại 1 hoặc 2 liệu trình mỗi năm.

Tiêm khớp Methylprednisolone axetat 20-40-80mg/khớp (nhỏ-vừa-lớn).

Chỉ định: khi còn 1-2 khớp không đáp ứng với điều trị toàn thân, tối đa 3

lần/năm cho 1 khớp, cần phối hợp calcium 1,5g/ngày và vitamin D 400-800UI/ngày.

Các biện pháp hỗ trợ:

Chế độ ăn uống dinh dưỡng: tăng cường chất đạm, vitamin và khoáng chất (calcium, phospho, magne,…)



Tập vận động:

Trong đợt viêm cấp: để khớp ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn gây cứng khớp ở tư


thế sai.

Tập ngay khi giảm viêm, tăng dần, nhiều lần trong ngày cả thụ động và chủ


động theo đúng các chức năng sinh lý của khớp.

Vật lý trị liệu, phẫu thuật chống dính, thay khớp nhân tạo khi khớp giảm chức năng nặng.

Nội soi rửa khớp: chỉ định khi viêm một vài khớp kéo dài khó kiểm soát.

TÓM TẮT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VKDT TẠI VIỆT NAM

Kết hợp đồng thời 3 nhóm thuốc dưới đây:

Thuốc chống viêm:

Corticoid liều cao, ngắn ngày, sau giảm liều dần ( thường khoảng 1-2 tháng ). Hoặc thuốc chống viêm không steroid.

Thuốc giảm đau: Paracetamol hoặc các chế phẩm kết hợp khác.

Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm: Hydroxychloroquin hoặc chloroquin ( đối với thể nhẹ ). MTX + chloroquin được lựa chọn hàng đầu.

Salazopyrin chỉ định khi không dung nạp MTX.

MTX + chloroquin + salazopyrin.



MTX + cyclosporine A. Rituximab.




Tài liệu tham khảo:

-----------------------------



  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.



I. ĐẠI CƯƠNG:

LOÃNG XƯƠNG

Loãng xương (Osteoporosis) là một rối loạn chuyển hóa của bộ xương gây tổn thương sức mạnh của xương đưa đến tăng nguy cơ gãy xương. Sức Mạnh của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương.

Phân loại loãng xương: Loãng xương tiên phát (Gồm loãng xương người già và loãng

xương sau mãn kinh) và Loãng xương thứ phát do dùng thuốc, do bệnh,…

Các yếu tố nguy cơ của bệnh loãng xương:



  • Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là còi xương, suy dinh dưỡng, chế độ ăn thiếu protid, thiếu canxi hoặc tỷ lệ canxi/phospho trong chế độ ăn không hợp lý, thiếu hoặc kém hấp thu vitamin D… Vì vậy khối lượng khoáng đỉnh của xương ở tuổi trưởng thành thấp, đây được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.

  • Tiền sử gia đình có cha, mẹ bị loãng xương hoặc gãy xương.

  • Ít hoạt động thể lực, ít hoạt động ngoài trời, bất động lâu ngày do bệnh tật hoặc

nghề nghiệp.

  • Có thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, càphê, thuốc lá… làm tăng thải canxi qua đường thận và giảm hấp thu canxi ở đường tiêu hóa.

  • Bị mắc một số bệnh: Thiểu năng sinh dục nam nữ, cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường vỏ thượng thận, bệnh mạn tính đường tiêu hóa làm hạn chế hấp thu canxi, vitamin D, protid, suy thận mạn, chạy thận nhân tạo lâu ngày, các bệnh xương khớp mạn tính đặc biệt VKDT và thoái hóa khớp.

  • Sử dụng dài hạn một số thuốc: Chống động kinh (Dihydan), thuốc chữa tiểu đường (Insulin), thuốc chống đông (Heparin) và đặc biệt là nhóm corticosteroid.

  1. CHẨN ĐOÁN:

    1. Triệu chứng lâm sàng: Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm không có triệu

chứng lâm sàng đặc trưng, chỉ biểu hiện khi đã có biến chứng.

      • Đau xương, đau lưng cấp và mạn tính.

      • Biến dạng cột sống: Gù, vẹo cột sống, giảm chiều cao… do thân các đốt sống bị gãy.

      • Đau ngực, khó thở, chậm tiêu… do ảnh hưởng đến lồng ngực và thân các đốt sống.



      • Gãy xương: Các vị trí thường gặp là gãy đầu dưới xương quay, gãy cổ xương đùi, gãy xương đốt sống, xuất hiện sau chấn thương rất nhẹ, thậm chí không chấn thương.

    1. Triệu chứng cận lâm sàng:

      • Xquang quy ước: Hình ảnh đốt sống tăng thấu quang, biến dạng thân đốt sống

(Gãy lún), với các xương dài thường giảm độ dày thân xương (Khiến ống tủy rộng ra).

      • Đo mật độ xương (BMD) bằng phương pháp đo hấp thu tia năng lượng tia X

kép (DEXA).

      • Các phương pháp khác: CT Scan hoặc MRI.

    1. Chẩn đoán xác định:

      • Dựa vào triệu chứng lâm sàng: Đau xương, đau lưng, gãy xương sau chấn thương nhẹ, tuội cao… Có thể chẩn đoán xác định loãng xương khi đã có biến chứng gãy xương (Mà không cần đo mật độ xương nếu không có điều kiện).

      • Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994, đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DEXA:

+ Xương bình thường: T score trên - 1 SD đến - 2,5 SD.

+ Loãng xương (Osteoporosis): T score dưới - 2,5 SD.

+ Loãng xương nặng : T score dưới - 2,5 SD kèm tiền sử/hiện tại có gãy xương.


    1. Các yếu tố tiên lượng quan trọng cần lưu ý:

      • Tuổi cao.

      • BMD thấp.

      • Tiền sử gãy xương (Của cá nhân và gia đình).

      • Nguy cơ té ngã (Bệnh phối hợp: Giảm thị lực, đau khớp, parkinson…)

      • Hút thuốc, sử dụng thuốc (Corticosteroid, thuốc chống đông…)

    2. Chẩn đoán phân biệt:

      • Bất toàn tạo xương hay xương thủy tinh (Osteoporosis Imperfecta - OI).

      • Các loãng xương thứ phát như ung thư di căn xương, các bệnh ác tính cơ quan

tạo máu (Đa u tủy xương, bệnh bạch cầu leucemie…)

  1. ĐIỀU TRỊ:

  1. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc (Bao gồm cả dự phòng điều trị):



    • Chế độ ăn uống: Bổ sung nguồn thức ăn giàu canxi sớm (Nhu cầu: 1.000 - 1.500mg hàng ngày, từ các nguồn: Thức ăn, sữa dược phẩm), tránh các yếu tố nguy cơ: Thuốc lá, café, rượu… tránh thừa cân, thiếu cân.

    • Chế độ sinh hoạt: tăng cường vận động, tăng dẻo dai cơ bắp, tránh té ngã…

    • Dụng cụ, nẹp chỉnh hình (Cho cột sống, cho khớp háng) giảm sự tỳ đè lên cột sống, đầu xương, cương vùng hông.

  1. Các thuốc điều trị loãng xương:

    1. Các thuốc bổ sung (Bắt buộc hàng ngày trong suốt quá trình điều trị)

  • Canxi: Cần bổ sung Canxi 500 - 1.500mg hàng ngày.

  • Vitamin D 800 - 1000UI hàng ngày (Hoặc chất chuyển hóa của vitamin D Calcitriol thường chỉ định cho các bệnh nhân lớn tuổi, suy thận). Nên định lượng vitamin D để bổ sung cho phù hợp.

    1. Các thuốc chống hủy xương: Làm giảm hoạt tính tế bào hủy xương

(osteoclasts).

  • Nhóm Bisphosphonates: Hiện là nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị các bệnh loãng xương (Người già, phụ nữ sau mãn kinh, nam giới, do corticosteroid):

+ Alendronate 70mg + Cholecalciferol 2800UI (Fosamax Plus) hoặc Alendronate 70mg (Fosamax) uống sáng sớm, khi bụng đói, một tuần uống một lần. Không nằm sau thuốc ít nhất 30 phút.

+ Zoledroic acid (Aclasta) 5mg truyền tĩnh mạch một năm một liều duy nhất. Thuốc có khả dụng sinh học vượt trội hơn đường uống và cải thiện sự tuân thủ điều trị của người bệnh.



  • Calcitoine (Cá hồi) 100UI tiêm dưới da hoặc 200UI xịt mũi hàng ngày. Thường chỉ định trong trường hợp mới gãy xương, đặc biệt khi có kèm triệu chứng đau. Khi bớt đau, tiếp tục điều trị bằng Bisphosphonates (Uống hoặc triue62n TM).

  • Liệu pháp sử dụng các chât giống hormone: Chỉ định đối với phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ cao hoặc có loãng xương sau mãn kinh: Raloxifen (Evista). Chất điều hòa chọn lọc thụ thể Estrogen. SERMs: 60mg uống hàng ngày, trong thời gian ≤ 2 năm.

    1. Thuốc có tác dụng kép: Strontium ranelate (Protelos)

Thuốc vừa có tác dụng tăng tạo xương vừa có tác dụng ức chế hủy xương, đang được coi là thuốc có tác động kép phù hợp hoạt động sinh lý của xương. Liều dùng 2g uống ngày một lần vào buổi tối (Sau bữa ăn 2 giờ, trước khi đi ngủ tối).



    1. Các nhóm thuốc khác:

  • Menatetrenone (vitamin K2) ức chế osteocalcin.

  • Thuốc làm tăng quá trình đồng hóa: Deca Durabolin và Durabolin.

  1. Điều trị triệu chứng:

- Đau cột sống, đau xương: Calcitoine và các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới. Có thể kết hợp thuốc kháng viêm giảm đau không steroid, thuốc giảm đau bậc 2 (Phối hợp nhóm opiate nhẹ và vừa), thuốc dãn cơ…

    • Chèn ép rễ thần kinh liên sườn (Đau ngực khó thở, chậm tiêu, đau lan theo rễ thần kinh, dị cảm, tê…): Nẹp thắt lưng, điều chỉnh tư thế ngồi hoặc đứng, thuốc giảm đau, vitamin nhóm B, thuốc giảm đau thần kinh… nếu cần.

  1. Điều trị ngoại khoa: Các biến chứng gãy cổ xương đùi, gãy thân đốt sống

    • Trường hợp gãy cổ xương đùi có thể bắt vis xốp, thay chỏm hoặc thay toàn bộ khớp

háng.

    • Gãy đốt sống, biến dạng cột sống: Phục hồi chiều cao đốt sống bằng các phương

pháp tạo hình đốt sống (Bơm xi măng vào thân đốt sống, thay đốt sống nhân tạo…).

  1. THEO DÕI, QUẢN LÝ:

    • Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi sát để bảo đảm sự tuân thủ điều trị. Thời gian điều trị phải kéo dài từ 3-5 năm (Tùy mức độ LX), sau đó đánh giá lại tình trạng bệnh và quyết định các trị liệu tiếp theo.

    • Đo khối lượng xương (Phương pháp DEXA) mỗi 2 năm để theo dõi kết quả điều trị. Có thể sử dụng một số markers chu chuyển xương để hỗ trợ chẩn đoán LX, tiên lượng gãy xương, tiên lượng tình trạng nhất xương và theo dõi điều trị LX.

Tài liệu tham khảo:

---------------------------------



  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.









1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương