P hụ lục XXIX
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN
THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 21 /2015 /TT-BNNPTNT ngày 08 tháng 6 năm 2015
của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
Kính gửi: Chi cục Bảo vệ thực vật hoặc Chi cục Trồng trọt và Bảo vệ thực vật tỉnh …..
Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép vận chuyển
Địa chỉ:
Điện thoại ……………………………Fax
Quyết định thành lập doanh nghiệp số …………ngày…..tháng ……năm………...
Đăng ký doanh nghiệp số………………………ngày…….tháng …….năm………….
tại……………………………………………………………………………………
Số tài khoản…………………….Tại ngân hàng……………………………………
Họ tên người đại diện pháp luật………………………Chức danh…………………
CMND/Hộ chiếu số………………….do………………cấp ngày…./…./………….
Hộ khẩu thường trú………………………………………………………………….
Đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp “Giấy phép vận chuyển thuốc bảo vệ thực vật” đối với loại thuốc bảo vệ thực vật sau:
STT
|
Tên thuốc BVTV/ hoạt chất
|
Số UN
|
Loại, nhóm hàng
|
Số hiệu nguy hiểm
|
Khối lượng vận chuyển
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
cho phương tiện giao thông ……………………………………………………………………..
(lưu ý: ghi rõ loại phương tiện vận chuyển, trọng tải phương tiện, biển kiểm soát, tên chủ phương tiện, tên người điều khiển phương tiện giao thông đường bộ, người áp tải hàng, số CMND/Hộ chiếu, hộ khẩu thường trú).
Tôi cam kết đảm bảo an toàn để tham gia giao thông và thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về vận chuyển thuốc bảo vệ thực vật.
........., ngày..........tháng .......năm...........
Người làm đơn
(Ký tên, đóng dấu)
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |