Phụ lục số 5: Mẫu Báo cáo công tác chuyển tuyến



tải về 65.69 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu28.07.2016
Kích65.69 Kb.


Phụ lục số 5: Mẫu Báo cáo công tác chuyển tuyến

(định kỳ hằng quý/6 tháng/ hằng năm)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14 /2014/TT-BYT ngày 14 tháng 4 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)


Cơ quan chủ quản………..

Tên CSKB,CB…….


Số: /BC…




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc


…….., ngày tháng năm 20….




BÁO CÁO

Công tác chuyển tuyến

Từ ngày …tháng …..năm 20…..đến ngày ….tháng…..năm 20….



I. Báo cáo tình hình người bệnh chuyển đi các tuyến

TT

Tên chuyên khoa

Tổng số (TS) NB khám, điều trị

Tổng số NB chuyển đi

Có thẻ BHYT

Hình thức chuyển

Lý do chuyển

Số lượng NB chuyển đi các tuyến

Khám

Điều trị

Số lượng (SL)

Tỷ lệ %

1a

1b

2

3

4

5

Tuyến 1

Tuyến 2

Tuyến 3

Tuyến 4
















 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng













 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. Báo cáo tình hình người bệnh từ các tuyến chuyển đến:

1. Tổng hợp tình hình người bệnh chuyển đến



TT

Tên cơ sở KB,CB nơi chuyển NB đến

Tổng số NB chuyển đến

Số NB có thẻ bảo hiểm y tế

Hình thức chuyển tuyến

Lý do chuyển

Chẩn đoán phù hợp

Chẩn đoán khác biệt

Ghi chú

1a

1b

2

3

4

5

SL

%

SL

%

SL

%

SL

%

SL

%

SL

%

SL

%

SL

%



































































 

Tổng cộng

 

 













 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





Ghi chú:

1a: Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề

1b: Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên không qua tuyến liền kề

2. Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới

3. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến

4. Chuyển người bệnh đi các tuyến khi đủ điều kiện

5. Chuyển theo yêu cầu của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh

2. Liệt kê các trường hợp cần rút kinh nghiệm về chuyên môn



TT

Họ tên NB

Địa chỉ

Tuổi/ giới

Tên CSKB,CB chuyển NB

Chẩn đoán của cơ sở KBCBchuyển NB

Ngày vào viện

Chẩn đoán ra viện

Nội dung chuyên môn cần rút kinh nghiệm

Phản hồi

Ghi chú

Nam

Nữ



Không








































 

Tổng số

 

 

 

 

 

 

 

 

 




 

3. Liệt kê 10 nhóm bệnh tuyến dưới chuyển tuyến nhiều nhất

TT

Nhóm bệnh/ hội chứng

Số lượt chuyển tuyến

Tỷ lệ*
















Tổng cộng







(* Tỷ lệ nhóm bệnh tuyến dưới chuyển tuyến nhiều nhất = số lượt chuyển tuyến của nhóm bệnh /tổng số ca chuyển tuyến của tất cả các BV tuyến dưới chuyển đến.)

III. Tình hình chuyển tuyến người bệnh các chuyên khoa được hỗ trợ năm 2013, 2014, 06 tháng đầu năm 2015 (Bảng 3 kèm theo):

IV. Đánh giá kết quả thực hiện:

…............................................................................................................................................................................................................................................................



V. Đề xuất, kiến nghị:

(về việc thực hiện công tác chuyên môn, vận chuyển người bệnh, đề xuất nhu cầu đào tạo, chuyển giao kỹ thuật....)

…............................................................................................................................................................................................................................................................

Nơi nhận:

- …………;


- …............;

- Lưu VT, ....




NGƯỜI VIẾT BÁO CÁO
(Ký, ghi rõ họ, tên, số đt liên hệ)


NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU/

NGƯỜI PHỤ TRÁCH CHUYÊN MÔN

( Ký tên, đóng dấu)











Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương