Phụ lục số 4 MẪu báo cáo công tác an toàn vệ sinh lao đỘng của doanh nghiệP

Ngành nghề sản xuất kinh doanh²:................................................................

Loại hình ³:........................................................................…...............

Cơ quan cấp trên trực tiếp quản lý⁴:...............................................................

Địa chỉ: (số nhà, đường phố, quận, huyện, thị xã)...........................................

TT	Các chỉ tiêu trong kỳ báo cáo	ĐVT	Số liệu
1	Lao động
	1.1. Tổng số lao động	Người
	- Trong đó: Tổng số lao động nữ	Người
	1.2. Số Lao động trực tiếp	Người
	- Trong đó: + Tổng số lao động nữ	Người
	+ Lao động làm việc trong điều kiện nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm (điều kiện lao động loại IV, V, VI)	Người
2	Tai nạn lao động
	- Tổng số vụ tai nạn lao động	Vụ
	+ Trong đó, số vụ có người chết	Vụ
	- Tổng số người bị tai nạn lao động	Người
	+ Trong đó, số người chết vì tai nạn lao động	Người
	- Tổng chi phí cho tai nạn lao động (cấp cứu, điều trị, trả tiền lương trong ngày nghỉ, bồi thường, trợ cấp…)	Triệu đồng
	- Thiệt hại về tài sản (tính bằng tiền)	Triệu đồng
	- Số ngày công nghỉ vì tai nạn lao động	Ngày
3	Bệnh nghề nghiệp
	- Tổng số người bị bệnh nghề nghiệp cộng dồn tại thời điểm báo cáo	Người
	Trong đó, số người mắc mới bệnh nghề nghiệp	Người
	- Số ngày công nghỉ vì bệnh nghề nghiệp	Ngày
	- Số người phải nghỉ trước tuổi hưu vì bệnh nghề nghiệp	Người
	- Tổng chi phí cho người bị bệnh nghề nghiệp phát sinh trong năm (Các khoản chi không tính trong kế hoạch an toàn - vệ sinh lao động như: điều trị, trả tiền lương trong ngày nghỉ, bồi thường, trợ cấp…)	Triệu đồng
4	Kết quả phân loại sức khoẻ của người lao động
	+ Loại I	Người
	+ Loại II	Người
	+ Loại III	Người
	+ Loại IV	Người
	+ Loại V	Người
5	Huấn luyện về an toàn - vệ sinh lao động
	- Tổng số người sử dụng lao động được huấn luyện/tổng số người sử dụng lao động hiện có	Người/ người
	- Tổng số cán bộ an toàn - vệ sinh lao động được huấn luyện/Tổng số cán bộ an toàn - vệ sinh lao động hiện có	Người/ người
	- Tổng số an toàn- vệ sinh viên được huấn luyện/ Tổng số ATVSV hiện có	Người/ người
	- Số người lao động được cấp thẻ an toàn/Tổng số người lao động làm nghề, công việc có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn - vệ sinh lao động	Người/ người
	- Tổng số người lao động được huấn luyện	Người
	- Tổng chi phí huấn luyện: (Chi phí này nằm trong Chi phí tuyên truyền, huấn luyện nêu tại Điểm 10)	Triệu đồng
6	Máy, thiết bị có yêu cầu nghiêm ngặt về AT-VSLĐ
	- Tổng số	Cái
	- Trong đó: + Số đã được đăng ký	Cái
	+ Số đã được kiểm định	Cái
7	Thời giờ làm việc, thời giờ nghỉ ngơi
	- Số giờ làm thêm bình quân/ngày, người	Giờ
	- Số ngày làm thêm bình quân/6 tháng (hoặc cả năm)/1 người	Ngày
8	Bồi dưỡng chống độc hại bằng hiện vật
	- Tổng số người	Người
	- Tổng chi phí (Chi phí này nằm trong Chi phí chăm sóc sức khỏe nêu tại Điểm 10)	Triệu đồng
9	Tình hình đo đạc môi trường lao động
	- Số mẫu đo môi trường lao động	Mẫu
	- Số mẫu không đạt tiêu chuẩn	Mẫu
	- Số mẫu không đạt tiêu chuẩn cho phép/Tổng số mẫu đo Nhiệt độ Bụi Ồn Rung Hơi khí độc ...	Mẫu/mẫu
10	Chi phí thực hiện kế hoạch an toàn - vệ sinh lao động
	- Các biện pháp kỹ thuật an toàn	Triệu đồng
	- Các biện pháp kỹ thuật vệ sinh	Triệu đồng
	- Trang bị phương tiện bảo vệ cá nhân	Triệu đồng
	- Chăm sóc sức khỏe người lao động	Triệu đồng
	- Tuyên truyền, huấn luyện	Triệu đồng
	- Chi khác	Triệu đồng

............ngày........ tháng................năm……..

Thủ trưởng đơn vị

• 
  Doanh nghiệp nhà nước;
  
• 
  Công ty Trách nhiệm hữu hạn/ Công ty TNHH 01 thành viên;
  
• 
  Công ty cổ phần/Công ty cổ phần trên 51 % vốn thuộc sở hữu Nhà nước;
  
• 
  Doanh nghiệp tư nhân;
  
• 
  Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài/Công ty 100% vốn nước ngoài;
  
• 
  Công ty hợp danh;
  
• 
  Hợp tác xã...;
  
• 
  Khác.
  

• 
  Ghi tên Công ty mẹ hoặc tập đoàn kinh tế, nếu là doanh nghiệp thành viên trong nhóm công ty;
  
• 
  Ghi tên Tổng Công ty, nếu là đơn vị trực thuộc Tổng Công ty;
  
• 
  Ghi tên Sở, Ban, Ngành, nếu trực thuộc Sở Ban ngành tại địa phương;
  
• 
  Ghi tên Bộ, cơ quan ngang Bộ chủ quản, nếu trực thuộc Bộ, cơ quan ngang Bộ;