Phụ lục số 13. Mẫu giấy xác nhận đối tượng và thực trạng về nhà ở đối với các đối tượng được quy định tại các Điểm b, c, g Khoản 1 Điều 12 để đăng ký mua, thuê

..................................................................................................................

Xác nhận:

Ông (bà):

Số CMND (hộ chiếu hoặc thẻ quân nhân) số...................................................cấp ngày........./........../...........tại...................................................................................

Hiện đang công tác tại: .........................................................................................

Thuộc đối tượng²:.................................................................................................

Thực trạng về nhà ở hiện nay như sau³:

- Chưa có nhà ở thuộc sở hữu của hộ gia đình

- Có nhà ở nhưng chật chội diện tích bình quân dưới 8 m² sàn/người

- Chưa được Nhà nước giao đất ở theo quy định của pháp luật về đất đai

- Có nhà ở nhưng bị hư hỏng khung, tường và mái nhà và diện tích khuôn

viên đất của nhà ở thấp hơn tiêu chuẩn diện tích tối thiểu thuộc diện được phép

cải tạo, xây dựng theo quy định của UBND cấp tỉnh.

- Chưa được mua, thuê, thuê mua nhà ở thuộc sở hữu nhà nước hoặc

chưa được mua, thuê, thuê mua nhà ở xã hội tại các dự án khác;

- Các điều kiện khó khăn khác⁴..................................................

.........., ngày ....... tháng ......năm ........

Họ và tên người đăng ký⁶:.

Nơi ở hiện tại:..

Số sổ hộ khẩu hoặc số sổ đăng ký tạm trú số tại:

Số thành viên trong hộ gia đình⁷...............người.

Thuộc đối tượng⁸:.............................................................................................

Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ gia đình tôi như sau⁹:

- Chưa có nhà ở thuộc sở hữu của hộ gia đình

- Có nhà ở nhưng chật chội diện tích bình quân dưới 8 m² sàn/người

- Chưa được Nhà nước giao đất ở theo quy định của pháp luật về đất đai

- Có nhà ở nhưng bị hư hỏng khung, tường và mái nhà và diện tích khuôn

viên đất của nhà ở thấp hơn tiêu chuẩn diện tích tối thiểu thuộc diện được phép

cải tạo, xây dựng theo quy định của UBND cấp tỉnh.

- Chưa được mua, thuê, thuê mua nhà ở thuộc sở hữu nhà nước hoặc

chưa được mua, thuê, thuê mua nhà ở xã hội tại các dự án khác;

- Các điều kiện khó khăn khác¹⁰..................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai./.

.........., ngày ....... tháng ......năm ........

Họ và tên người đăng ký¹³:.

Nơi ở hiện tại:..

Đăng ký hộ khẩu thường trú (hoặc tạm trú) tại¹⁴: ...........

Số sổ hộ khẩu hoặc số sổ đăng ký tạm trú số tại:

Số thành viên trong hộ gia đình¹⁵...............người.

Đã trả lại nhà ở công vụ tại………….phường (xã)………quận (huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh)…………Tỉnh, thành phố trực thuộc TW:

Là nhà ở công vụ thuộc quyền quản lý¹⁶ của:......................................................

Nay tôi muốn đăng ký: - Mua

- Thuê mua

- Thuê

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai./.

.........., ngày ....... tháng ......năm ........

Người viết đơn

(ký và ghi rõ họ tên)

Họ và tên đăng ký¹⁸:.

Nơi ở hiện tại:..

Đăng ký hộ khẩu thường trú (hoặc tạm trú) tại¹⁹: ...........

Số sổ hộ khẩu hoặc số sổ đăng ký tạm trú số tại:

Số thành viên trong hộ gia đình²⁰...............người.

Thuộc đối tượng²¹:.............................................................................................

:.............................................................................................................................

Hộ gia đình (hoặc cá nhân đối với trường hợp độc thân) có mức thu nhập hàng tháng là …………đồng/người tháng

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung đã kê khai./.