Phụ lục số 02 MẪu khai báo tai nạn lao đỘNG



tải về 47.72 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu10.08.2016
Kích47.72 Kb.

Phụ lục số 02

MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG

(Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/TTLT – BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)

___________________________________________________________________________




TÊN CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ)

TÊN CƠ SỞ XẢY RA TAI NẠN LAO ĐỘNG
Địa chỉ:……………………………..

Điện thoại/Fax:……………………..

Email:……………………………….


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc.

_______________________________
...., ngày ... tháng ... năm .....


KHAI BÁO TAI NẠN LAO ÐỘNG
Kính gửi: - Thanh tra Sở Lao động-Thương binh và Xã hội

. . 1 . .

- Công an huyện . . 2 . .
1. Thông tin về vụ tai nạn:

- Thời gian xảy ra tai nạn: .. giờ ... phút .. ngày ... tháng ... năm ...;

- Nơi xảy ra tai nạn: ………... ………………………..…………...

- Tóm tắt diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn: …………………………..

…………………………..……………... ……………………..……………...

………………………..……………... ………………………..……………...



2. Thông tin về các nạn nhân:

TT

Họ và tên nạn nhân

Năm sinh

Giới tính

Nghề nghiệp 3

Tình trạng tai nạn (chết/bị thương nặng/ nhẹ)






















































…..













NGƯỜI KHAI BÁO

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ )




Phụ lục số 07

MẪU BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (NẶNG HOẶC CHẾT NGƯỜI)

(Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/TTLT- BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)


ÐOÀN ÐIỀU TRA TNLÐ . . . . . . .

Số :............ /



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

. . .. ., ngày . . . tháng . . .năm . . . .





BIÊN BẢN ÐIỀU TRA TAI NẠN LAO ÐỘNG

........4......( nặng hoặc chết người) ..............



1. Cơ sở xảy ra tai nạn:

- Tên cơ sở: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Địa chỉ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . thuộc tỉnh/thành phố : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Số điện thoại, Fax, E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở: . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở): . . . . . . . . . . . . .

- Loại hình cơ sở : . . . . . 6 . . . . . .

- Tên, địa chỉ của Cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có): . . . . . . . . . .

2. Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



3. Tham dự điều tra (họ tên, đơn vị công tác, chức vụ của từng người):

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



4. Sơ lược lý lịch những người bị nạn:

- Họ tên: . . . . . . . . . . . . . . . . .  ; Giới tính : . . . . . . . . . . . Nam /Nữ ;

- Ngày, tháng, năm sinh: . . . . . . . . . . . . .

- Quê quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Nơi thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con ):

- Nơi làm việc (tên tổ/phân xưởng hoặc tên, địa chỉ cơ sở): . . . . . . . . . . . .

- Nghề nghiệp: . . . . . 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động: . . . . . . . (năm)

- Tuổi nghề : . . . .. . . (năm) ; Bậc thợ (nếu có): . . . . . .

- Loại lao động:

Có Hợp đồng lao động : …………… 8 .....………. / Không có hợp đồng.

- Đã được huấn luyện về ATVSLÐ : có/ không.

5. Thông tin về vụ tai nạn:

- Ngày, giờ xảy ra tai nạn: Vào hồi . . giờ . . phút , ngày .. tháng . . năm . . ;

- Nơi xảy ra tai nạn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Thời gian bắt đầu làm việc:

- Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra: . . giờ . . phút .

6. Diễn biến của vụ tai nạn:

7. Nguyên nhân gây ra tai nạn: (do lỗi của NSDLĐ hay NLĐ hoặc do lỗi của cả NSDLĐ và NLĐ, hoặc nguyên nhân khác không do lỗi của NSDLĐ và NLĐ)

8. Kết luận về vụ tai nạn:. (Là TNLĐ hay trường hợp tai nạn được coi là TNLĐ hoặc không phải là TNLĐ)..

9. Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:. . . . . . . . . . .

10. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:

11. Tình trạng thương tích: Chết hoặc bị thương (ghi vị trí vết thương theo phụ lục danh mục các chấn thương).

12. Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:

- Nội dung công việc:

- Người có trách nhiệm thi hành:

- Thời gian hoàn thành: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



13. Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:

- Chi phí do người sử dụng lao động trả (nếu có): Tổng số: . . . . . . . đồng, trong đó:

+ Chi phí y tế: . . . . . . . đồng;

+ Trả lương trong thời gian điều trị: . . . . . . . đồng;

+ Bồi thường hoặc trợ cấp: . . . . . . . đồng;

+ Chi phí khác (ma chay, thăm hỏi): . . . . . . . đồng.

- Thiệt hại tài sản/thiết bị: . . . . . . . đồng.

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ÐỘNG

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)



TRƯỞNG ÐOÀN ÐOÀN ÐIỀU TRA TNLÐ

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)



Phụ lục số 08 : MẪU BIÊN BẢN CUỘC HỌP CÔNG BỐ BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG

(Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/ TTLT- BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)

_____________________________________________________________________________________


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

BIÊN BẢN CUỘC HỌP

CÔNG BỐ BIÊN BẢN ÐIỀU TRA TAI NẠN LAO ÐỘNG
Vào lúc ....... giờ ...... phút, ngày ....... tháng ........ năm ........Tại................................

Đoàn điều tra tai nạn lao động tổ chức tiến hành cuộc họp công bố biên bản điều tra vụ tai nạn lao động.



  1. Thành phần tham dự cuộc họp gồm có:

  1. Đoàn điều tra tai nạn lao động:

...............................................................9.....................................................................................


  1. Cơ sở để xảy ra tai nạn lao động:

...............................................................10.....................................................................................


  1. Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có):

...................................................................................................................................................


  1. Cơ sở (hoặc cá nhân) có liên quan:

................................................................11.............................................................................. II. Nội dung cuộc họp

.......................................................................................................................................................


Cuộc họp kết thúc vào lúc ....... giờ ...... phút cùng ngày, biên bản đã được đọc lại cho các thành phần dự họp cùng nghe và cùng ký tên dưới đây./.
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG TRƯỞNG ĐOÀN

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)) (ký, ghi rõ họ tên)
THÀNH VIÊN ĐOÀN ĐIỀU TRA

(ký, ghi rõ họ tên)

CƠ SỞ (HOẶC CÁ NHÂN)

CÓ LIÊN QUAN KHÁC THAM DỰ HỌP NGƯỜI GHI BIÊN BẢN

(ký, ghi rõ họ tên) (ký, ghi rõ họ tên)

1 Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.

2 Ghi tên đơn vị hành chính cấp huyện.

3 Ghi theo bảng danh mục nghề nghiệp hiện hành do Tổng cục Thống kê ban hành tại Quyết định số 1019/QÐ-TCTK ngày 12/11/2008, thống nhất ghi cấp 3.

4 Ghi theo danh mục yếu tố gây chấn thương, thống nhất ghi cấp 2.

5 Ghi tên ngành, mã ngành theo danh mục Hệ thống ngành kinh tế Việt Nam do Thủ tướng Chính phủ ban hành tại Quyết định số 10/2007/QĐ-TTg ngày 23/1/2007, thống nhất ghi cấp 3;

6 Ghi theo danh mục các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp hiện hành do Tổng cục Thống kê ban hành tại Công văn số 231 TCTK/PPCÐ ngày 17/4/2002.

7 Ghi theo danh mục nghề nghiệp hiện hành do Tổng cục Thống kê ban hành tại Quyết định số 1019/QÐ-TCTK ngày 12/11/2008, thống nhất ghi cấp 3.

8 Ghi rõ : Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.


9 Ghi họ tên, chức vụ, cơ quan của từng người.

10 Ghi họ tên, chức vụ của :

+ Người sử dụng lao động (chủ cơ sở) hoặc người được ủy quyền;



+ Ðại diện Công đoàn hoặc là người được tập thể người lao động chọn cử;

12 Ghi rõ họ tên của những nạn nhân, người biết sự việc, người có liên quan đến vụ tai nạn lao động.

11






Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương