Phụ lục đính kèm thủ tục số 45 lĩnh vực Quy chế thi, tuyển sinh

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÉT ĐẶC CÁCH TỐT NGHIỆP

(TRƯỚC KHI THI)

Tôi tên (chữ in hoa): ................................................................. Sinh ngày: ............... / ........... / ............

Tại thôn: ......................... xã: ........................... huyện, TP: ....................................... tỉnh: ...........................

Học sinh trường, trung tâm (Ghi tên trường học lớp 12): .......................................................................

Kết quả xếp loại cuối năm lớp 12 (Ghi theo học bạ): Học lực: .................; Hạnh kiểm: .................

Tôi đã đủ điều kiện và đã đăng ký tham dự kỳ thi tốt nghiệp THPT năm học: ................. ...................; khóa thi ngày: ............ / .......... / ................... tại HĐ coi thi: ................, SBD: ....................;

Do tình hình sức khỏe của bản thân ....... (hoặc điều kiện hoàn cảnh gia đình có việc đột xuất đặc biệt....... ), Tôi không thể tham dự kỳ thi tốt nghiệp THPT; Có đính kèm theo Hồ sơ nhập viện, ra viện do bệnh viện từ cấp huyện trở lên cấp.......(hoặc xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú .......).

Thực hiện quy định tại Thông tư số 02/2015/TT-BGDĐT ngày 26 tháng 02 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo; nay tôi làm đơn này kính trình quý cấp xem xét, chấp thuận nội dung đơn đã trình bày và xét đặc cách trước khi thi tốt nghiệp THPT. Tôi cam đoan lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai trái, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

.............................,ngày .............. tháng ........... năm ...............

Người viết đơn

(ký tên , ghi rõ họ tên)

Phụ lục 2. Đơn đề nghị đặc cách
Mẫu đơn: DÙNG CHO TẤT CẢ THÍ SINH.

(Sử dụng cho Học sinh, Học viên bị ốm hay có việc đột xuất đặc biệt sau khi đã thi ít nhất một môn và không thể

tiếp tục dự thi hoặc sau khi bị ốm hay có việc đột xuất đặc biệt tự nguyện dự thi số môn thi còn lại)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÉT ĐẶC CÁCH TỐT NGHIỆP

(TRONG KHI THI)

Tôi tên (chữ in hoa): ................................................................. Sinh ngày: ............... / ........... / ............

Tại thôn: ............................... xã: .............................. huyện, TP: ................................ tỉnh: ..........................

Học sinh trường, trung tâm (Ghi tên trường học lớp 12): .....................................................................................

Kết quả xếp loại cuối năm lớp 12 (Ghi theo học bạ): Học lực: ...................; Hạnh kiểm: ................

Tôi đã đăng ký và tham dự (hoặc chưa tham dự) kỳ thi tốt nghiệp THPT năm học: ....... - ..........;

khóa thi ngày: ............ / .......... / ................... tại HĐ coi thi: ..................................., SBD: .......................;

Do tình hình sức khỏe của bản thân ....... (hoặc điều kiện hoàn cảnh gia đình có việc đột xuất đặc biệt....... ), Tôi không thể tham dự kỳ thi tốt nghiệp THPT; Có đính kèm theo Hồ sơ nhập viện, ra viện do bệnh viện từ cấp huyện trở lên cấp.......(hoặc xác nhận của UBND cấp xã nơi cư trú .......).