Phụ lục I
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BYT ngày 24 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
TấN DOANH NGHIỆP
Số ........./ ký hiệu
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
|
Đơn đề nghị đăng ký lưu hành
Bộ xột nghiệm nhanh thực phẩm
Kính gửi: Cục An toàn vệ sinh thực phẩm - Bộ Y tế
Tên doanh nghiệp đề nghị đăng ký lưu hành: ...........................................................................................
Địa chỉ: ........................................................................................................................................................................................................
Điện thoại: ............................................................................. Fax: ...................................................................................................
Tên Bộ xột nghiệm nhanh thực phẩm đề nghị cấp chứng nhận đăng ký lưu hành:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ký hiệu (mã hiệu): .......................................................................................................................................................................
Nơi sản xuất: .......................................................................................................................................................................
Các đặc tính của bộ xét nghiệm nhanh thực phẩm đề nghị đăng ký:
1. Tính chất xét nghiệm: Định tính Bán định lượng Định lượng
2. Nguyên lý hoạt động: ...........................................................................................................................................................
3. Chỉ tiêu xét nghiệm: ...............................................................................................................................................................
4. Phạm vi ứng dụng: ...................................................................................................................................................................
5. Giới hạn phát hiện: ..................................................................................................................................................................
6. Độ chính xác (hoặc sai số): .............................................................................................................................................
7. Mô tả cấu tạo bộ xét nghiệm nhanh thực phẩm: …………………………………………………
8. Quy cách đóng gói: ..................................................................................................................................................................
9. Thời hạn sử dụng: ......................................................................................................................................................................
10. Điều kiện bảo quản: .............................................................................................................................................................
11. Các thông tin khác (nếu có): ......................................................................................................................................
Hồ sơ kèm theo: ............................................................................................................................................................................
|
………., ngày ….. tháng…… năm……..
Người đại diện theo pháp luật của DOANH NGHIỆP đề nghị đăng ký lưu hành
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Phụ lục II
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI NỘI DUNG ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BYT ngày 24 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
TấN DOANH NGHIỆP
Số ........./ ký hiệu
|
Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
|
Đơn đề nghị thay đổi nội dung đăng ký lưu hành
Bộ xột nghiệm nhanh thực phẩm
Kính gửi: Cục An toàn vệ sinh thực phẩm - Bộ Y tế
Tên doanh nghiệp đề nghị thay đổi nội dung đăng ký lưu hành: ........................................
............................................................................................................................................................................................................................
Địa chỉ: ....................................................................................................................................................................................................
Điện thoại: ................................................................................Fax: .............................................................................................
Tên Bộ xột nghiệm nhanh thực phẩm đề nghị thay đổi nội dung đăng ký lưu hành:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ký mã hiệu:............................................................................................................................................................................................
Số đăng ký lưu hành đã cấp: .......................................................cấp ngày............................................................
Nội dung đề nghị thay đổi: ...............................................................................................................................................
Hồ sơ kèm theo: ............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................
|
………., ngày ….. tháng……năm……
Người đại diện theo pháp luật của DOANH NGHIỆP đề nghị đăng ký lưu hành
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
Phụ lục III
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH BỘ XÉT NGHIỆM NHANH THỰC PHẨM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BYT ngày 24 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
TÊN DOANH NGHIỆP
Số ........./ ký hiệu
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do – Hạnh phúc
|
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH BỘ XÉT NGHIỆM NHANH THỰC PHẨM
Kính gửi: Cục An toàn vệ sinh thực phẩm - Bộ Y tế
Tên doanh nghiệp: (đề nghị gia hạn đăng ký lưu hành)
....................................................................................................................................................................................................................................
Địa chỉ: ........................................................................................................................................................................................................
Điện thoại: .............................................. Fax: ................................................ Email:...............................................
Tên bộ xét nghiệm nhanh thực phẩm đã được cấp chứng nhận đăng ký lưu hành:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Số đăng ký lưu hành đã được cấp:……………………………………………………………
Ngày cấp:……………………………………………………………………………………………..
Có hiệu lực đến:…………………………………………………………………………………….
Xin gia hạn lần thứ: ………………………………………………………………………………
Hồ sơ xin gia hạn bao gồm:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Kính đề nghị Cục An toàn vệ sinh thực phẩm – Bộ Y tế xem xét và gia hạn đăng ký lưu hành bộ xét nghiệm nhanh thực phẩm./.
|
………., ngày ….. tháng…… năm……..
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA DOANH NGHIỆP ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Phụ lục IV
MẪU GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH BỘ XÉT NGHIỆM NHANH THỰC PHẨM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BYT ngày 24 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BỘ Y TẾ
CỤC AN TOÀN
VỆ SINH THỰC PHẨM
Số ........./ ký hiệu
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do – Hạnh phúc
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH BỘ XÉT NGHIỆM NHANH THỰC PHẨM
(Gia hạn lần thứ ………)
Cục An toàn vệ sinh thực phẩm - Bộ Y tế chứng nhận:
Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành bộ xét nghiệm nhanh thực phẩm
số: ……………………………….. ngày ……. tháng …….. năm ……………………………….
cho bộ xét nghiệm nhanh thực phẩm (tên bộ xét nghiệm nhanh) …..................................................................................................................................................................
của doanh nghiệp (tên doanh nghiệp)
....................................................................................................................................................................................................................................
Địa chỉ: ........................................................................................................................................................................................................
Điện thoại: .............................................. Fax: ................................................ Email:...............................................
Được gia hạn đăng ký lưu hành.
Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành bộ xét nghiệm nhanh thực phẩm được gia hạn lần thứ …… và có giá trị 05 năm kể từ ngày ký.
|
………., ngày ….. tháng…… năm……..
CỤC TRƯỞNG
CỤC AN TOÀN VỆ SINH THỰC PHẨM
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |