Phụ lục I bản công bố HỢp quy
tải về 256.25 Kb.
|
|
Phụ lục I BẢN CÔNG BỐ HỢP QUY (Ban hành kèm theo Thông tư số: 48 /2011/TT-BCT, ngày 30 tháng 12 năm 2011) 
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
BẢN CÔNG BỐ HỢP QUY Số ............. Tên tổ chức, cá nhân:........ .............................................................................
........................................................................................................................... .......................................................................................................................... Phù hợp với tiêu chuẩn /quy chuẩn kỹ thuật (số hiệu, ký hiệu, tên gọi) ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Thông tin bổ sung (căn cứ công bố hợp quy, phương thức đánh giá sự phù hợp...): ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............., ngày.......tháng........năm..........
(Ký tên, chức vụ, đóng đấu) Phụ lục II THÔNG BÁO XÁC NHẬN CÔNG BỐ HỢP QUY (Ban hành kèm theo Thông tư số: 48 /2011/TT-BCT, ngày 30 tháng 12 năm 2011) 
THÔNG BÁO XÁC NHẬN BẢN CÔNG BỐ SẢN PHẨM, HÀNG HÓA, QUÁ TRÌNH, DỊCH VỤ, MÔI TRƯỜNG PHÙ HỢP QUY CHUẨN KỸ THUẬT ...... (Tên cơ quan xác nhận công bố) ....... xác nhận đã nhận Bản công bố hợp quy của:........................... (tên doanh nghiệp)................................................. éịa chỉ doanh nghiệp.................................................................................... cho sản phẩm, hàng hoá, quá trình, dịch vụ, môi trường (mô tả sản phẩm, hàng hoá)......................................................................................................................... phù hợp quy chuẩn kỹ thuật: (số hiệu Quy chuẩn kỹ thuật).................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................
................, ngày ..... tháng ...... năm ........... Đại diện có thẩm quyền của Cơ quan xác nhận công bố (ký tên, chức vụ, đóng dấu) Nơi nhận: - Doanh nghiệp; - Cơ quan chủ quản (để báo cáo).
2. Địa chỉ liên lạc:. …........................................................................................ Điện thoại : …………….….. Fax : …………….….. E-mail :. ........................... 3. Quyết định thành lập (nếu có)/Giấy đăng ký kinh doanh/Giấy phép đầu tư số... Cơ quan cấp : …………… cấp ngày ………… tại. ......................................... 4. Hồ sơ kèm theo : - …………… 5. Sau khi nghiên cứu các điều kiện hoạt động đánh giá sự phù hợp quy định tại Nghị định số 132/2008/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hoá; Thông tư số 48/2011/TT-BCT ngày 30 tháng 12 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định quản lý chất lượng các sản phẩm, hàng hóa nhóm 2 thuộc phạm vi quản lý của Bộ Công Thương quy định về điều kiện hoạt động thử nghiệm/giám định/kiểm định/chứng nhận và các điều kiện về năng lực quy định tại các quy chuẩn kỹ thuật, chúng tôi nhận thấy có đủ các điều kiện để được chỉ định thực hiện hoạt động thử nghiệm/giám định/kiểm định/chứng nhận trong các lĩnh vực sản phẩm, hàng hoá, quá trình, môi trường (nêu cụ thể tên sản phẩm, hàng hoá, quá trình, môi trường, quy chuẩn kỹ thuật tương ứng). Đề nghị Vụ Khoa học và Công nghệ, Bộ Công Thương xem xét để chỉ định (tên tổ chức) được hoạt động thử nghiệm/giám định/kiểm định/chứng nhận đối với các lĩnh vực, đối tượng tương ứng. Chúng tôi cam kết sẽ thực hiện đầy đủ các quy định của Nhà nước trong lĩnh vực đánh giá sự phù hợp được chỉ định và chịu trách nhiệm về các khai báo nói trên.
Ghi chú : Đăng ký lĩnh vực nào thì ghi tên lĩnh vực đó (ví dụ đăng ký chỉ định hoạt động thử nghiệm thì ghi « Giấy đăng ký chỉ định hoạt động thử nghiệm »). MẪU 2 DANH SÁCH CÁN BỘ, NHÂN VIÊN/CHUYÊN GIA ĐÁNH GIÁ CỦA TỔ CHỨC ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP ĐĂNG KÝ CHỈ ĐỊNH TÊN TỔ CHỨC: …………… DANH SÁCH CÁN BỘ, NHÂN VIÊN/CHUYÊN GIA ĐÁNH GIÁ THỬ NGHIỆM VIÊN/GIÁM ĐỊNH VIÊN/KIỂM ĐỊNH VIÊN CỦA TỔ CHỨC ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP ĐĂNG KÝ CHỈ ĐỊNH THỬ NGHIỆM/GIÁM ĐỊNH/KIỂM ĐỊNH/CHỨNG NHẬN
“…(Tên tổ chức)… cam đoan các nội dung khai trên là đúng và chịu trách nhiệm về các nội dung đã khai”.
(Ghi chú: Đăng ký chỉ định lĩnh vực hoạt động nào thì ghi tên lĩnh vực hoạt động đó)
DANH MỤC TÀI LIỆU PHỤC VỤ ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP TÊN TỔ CHỨC: …………. DANH MỤC TÀI LIỆU PHỤC VỤ THỬ NGHIỆM/GIÁM ĐỊNH/KIỂM ĐỊNH/CHỨNG NHẬN
(Ghi chú: Đăng ký chỉ định lĩnh vực hoạt động nào thì ghi tên lĩnh vực hoạt động đó)
MẪU 4 QUYẾT ĐỊNH CHỈ ĐỊNH TỔ CHỨC ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP
QUYẾT ĐỊNH Về việc chỉ định tổ chức đánh giá sự phù hợp ……(Chức danh người ký quyết định)…….. .......(Tên cơ quan đầu mối do cơ quan nhà nước có thẩm quyền chỉ định) Căn cứ Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 21 tháng 11 năm 2007; Căn cứ Nghị định/Quyết định số ……..quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của ……….(tên cơ quan đầu mối do cơ quan nhà nước có thẩm quyền chỉ định) Căn cứ Nghị định số 132/2008/NĐ-CP ngày 31/12/2008 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa; Thông tư số 48/2011/TT-BCT ngày 30 tháng 12 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Công Thương về quy định quản lý chất lượng các sản phẩm, hàng hóa nhóm 2 thuộc phạm vi quản lý của Bộ Công Thương; Theo đề nghị của …………..(tên đơn vị thuộc cơ quan đầu mối được giao nhiệm vụ thẩm xét hồ sơ đăng ký chỉ định),
Tổ chức nêu tại Điều 1 và các cơ quan, tổ chức có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Phụ lục IV KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG SẢN PHẨM, HÀNG HÓA (Ban hành kèm theo Thông tư số: 48 /2011/TT-BCT, ngày 30 tháng 12 năm 2011) 
MẪU 5 QUYẾT ĐỊNH KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG SẢN PHẨM, HÀNG HÓA NHÓM 2
QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG SẢN PHẨM HÀNG HÓA NHÓM 2 Thẩm quyền ban hành (1) Căn cứ Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 21 tháng 11 năm 2007; Căn cứ Nghị định số 132/2008/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa; Căn cứ Thông tư số 48/2011/TT-BCT ngày 30 tháng 12 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định quản lý chất lượng các sản phẩm, hàng hóa nhóm 2 thuộc phạm vi quản lý của Bộ Công Thương; Căn cứ …(2) Căn cứ ….(3)
1. Họ tên và chức vụ: ............................................................ Trưởng đoàn 2. Họ tên và chức vụ:....................................................................................................... 3. Thành viên: …………………….…………………………………………................ Điều 2. Đoàn kiểm tra có nhiệm vụ kiểm tra chất lượng sản phẩm, hàng hóa trong sản xuất/lưu thông trên thị trường/xuất khẩu/trong quá trình sử dụng với: - Nội dung kiểm tra … - Đối tượng kiểm tra: hàng hóa …………………….. - Cơ sở được kiểm tra: - Chế độ kiểm tra: - Thời gian kiểm tra từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm Điều 3. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký. Đoàn kiểm tra, các tổ chức cá nhân liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
(1) Thủ trưởng cơ quan ra quyết định; (2) Ghi tên văn bản kế hoạch kiểm tra được phê duyệt nếu là kiểm tra theo kế hoạch; nếu là kiểm tra đột xuất không ghi mục này; (3) Văn bản quy phạm pháp luật quy định chức năng nhiệm vụ, quyền hạn của người ra quyết định. MẪU 6 BIÊN BẢN KIỂM TRA
BIÊN BẢN KIỂM TRA Chất lượng sản phẩm, hàng hóa nhóm 2 Số ……………….. Căn cứ Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 21 tháng 11 năm 2007; Căn cứ Nghị định số 132/2008/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa; Căn cứ Thông tư số 48/2011/TT-BCT ngày 30 tháng 12 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định quản lý chất lượng các sản phẩm, hàng hóa nhóm 2 thuộc phạm vi quản lý của Bộ Công Thương; Đoàn kiểm tra về chất lượng sản phẩm, hàng hóa trong sản xuất được thành lập theo Quyết định số .../QĐ- ngày tháng năm của….… (1) đã tiến hành kiểm tra từ ngày … tháng … năm …. đến ngày …. tháng ... năm … tại ........................... Thành phần đoàn kiểm tra gồm: 1. …………… Chức vụ: Trưởng đoàn 2. …………….. 3. ……………. Thành viên Đại diện cơ sở được kiểm tra: 1. …………. Chức vụ 2. ………… Với sự tham gia của 1……………. Chức vụ 2……………
I. Nội dung – kết quả kiểm tra II. Nhận xét và kết luận III. Yêu cầu đối với cơ sở IV. Ý kiến của cơ sở được kiểm tra Biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau vào hồi … giờ ngày tháng năm tại ..., đã được các bên thông qua, 01 bản giao cho cơ sở được kiểm tra, 01 bản lưu tại đoàn kiểm tra.
Lưu ý: Trường hợp đoàn kiểm tra liên ngành số biên bản sẽ tùy theo số cơ quan tham gia kiểm tra
MẪU 7 BÁO CÁO CÔNG TÁC KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG SẢN PHẨM, HÀNG HÓA
BÁO CÁO CÔNG TÁC KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG SẢN PHẨM, HÀNG HÓA NHÓM 2 Kính gửi: ...................................................................... I. Đặc điểm tình hình sản xuất, kinh doanh sản phẩm, hàng hóa thuộc trách nhiệm quản lý: (mặt hàng chính, ước tính khối lượng hàng hóa và giá trị (nếu có) … II. Kết quả kiểm tra: 2.1. Các sản phẩm, hàng hóa được kiểm tra; 2.2. Số cơ sở được kiểm tra và địa bàn kiểm tra; 2.3. Tình hình chất lượng, nhãn hàng hóa qua kiểm tra; 2.4. Tình hình vi phạm, xử lý và một số vụ điển hình: - Số vụ vi phạm, xử lý. - Các hành vi vi phạm. - Một số vụ điển hình: hàng hóa (số lượng, trị giá), nội dung vi phạm, hình thức và mức xử lý. 2.5. Tình hình khiếu nại và giải quyết khiếu nại về chất lượng và nhãn hàng hóa
IV. Kiến nghị: (Các phụ lục kèm theo báo cáo: …)
MẪU 8 THÔNG BÁO KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM MẪU ĐẠT/KHÔNG ĐẠT YÊU CẦU CHẤT LƯỢNG
THÔNG BÁO KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM MẪU ĐẠT/KHÔNG ĐẠT YÊU CẦU CHẤT LƯỢNG Kính gửi: ................................................................... Căn cứ Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 21 tháng 11 năm 2007; Căn cứ Nghị định số 132/2008/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa; Căn cứ Thông tư số 19/2010/TT-BCT ngày 17 tháng 5 năm 2010 của Bộ Công Thương) về việc ban hành Danh mục sản phẩm, hàng hóa nhóm 2 và Thông tư số 48/2011/TT-BCT ngày 30 tháng 12 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định quản lý chất lượng các sản phẩm, hàng hóa nhóm 2 thuộc phạm vi quản lý của Bộ Công Thương; Căn cứ chức năng nhiệm vụ quyền hạn của (1) … tại Quyết định số … ngày … Ngày … tháng … năm … , (1) đã tiến hành kiểm tra chất lượng sản phẩm, hàng hóa trong sản xuất tại … (2) thuộc … Căn cứ vào biên bản lấy mẫu số … và kết quả thử nghiệm mẫu số …., ……………(1) THÔNG BÁO
II. Yêu cầu đối với cơ sở được kiểm tra :
(1) Cơ quan kiểm tra (2) Tên cơ sở được kiểm tra Phụ lục V (Ban hành kèm theo Thông tư số: 48/2011/TT-BCT, ngày 30 tháng 12 năm 2011) 
MẪU 9 ĐĂNG KÝ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG HÀNG HOÁ NHẬP KHẨU CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ĐĂNG KÝ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG HÀNG HOÁ NHẬP KHẨU Kính gửi: …………………………. (Tên Cơ quan kiểm tra). ............................ Người đăng ký kiểm tra:. ................................................................................. Địa chỉ:. ............................................................................................................. Điện thoại: …………………………………….. Fax:. ..................................... Đăng ký kiểm tra chất lượng lô hàng hoá sau:
Hồ sơ kèm theo gồm có các bản sao sau đây:. .................................................. 1. Hợp đồng (Contract) (*) số: 2. Danh mục hàng hoá (Packing list):(*)........................................................... 3. Giấy chứng nhận hợp quy hoặc Giấy chứng nhận chất lượng lô hàng hoá nhập khẩu hoặc Giấy giám định chất lượng lô hàng hoá nhập khẩu: ….. do Tổ chức: ………. cấp ngày: ……/…....../…………. tại:. ............. 4. Giấy chứng nhận Hệ thống quản lý số:. .......................................................
5. Hoá đơn (Invoice) số (*):. ............................................................................. 7. Vận đơn (Bill of Lading) số (*):.................................................................... 8. Tờ khai hàng hoá nhập khẩu số (*):. ............................................................. 9. Giấy chứng nhận xuất xứ C/O số (*):. .......................................................... 10. Ảnh hoặc bản mô tả hàng hoá, mẫu nhãn hàng nhập khẩu, nhãn phụ (nếu nhãn chính chưa đủ nội dung theo quy định) (*). Chúng tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm lô hàng hoá nhập khẩu phù hợp với tiêu chuẩn ………………hoặc quy chuẩn kỹ thuật. ....................................
(Ghi chú: những mục đánh dấu (*) là những mục bắt buộc thực hiện đối với hàng hoá nhập khẩu). MẪU 10 PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐĂNG KÝ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG HÀNG HOÁ NHẬP KHẨU
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐĂNG KÝ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG HÀNG HOÁ NHẬP KHẨU
KẾT LUẬN
(Ghi chú: những mục đánh dấu (*) là những mục bắt buộc thực hiện đối với hàng hoá nhập khẩu). MẪU 11 THÔNG BÁO HÀNG HÓA ĐỦ THỦ TỤC QUY ĐỊNH ĐỐI VỚI HÀNG HÓA NHẬP KHẨU
THÔNG BÁO HÀNG HÓA ĐỦ THỦ TỤC ĐĂNG KÝ KIỂM TRA CHẤY LƯỢNG HÀNG HÓA NHẬP KHẨU Kính gửi: ................................................................... Căn cứ Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa ngày 21 tháng 11 năm 2007; Căn cứ Nghị định số 132/2008/NĐ-CP ngày 31 tháng 12 năm 2008 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Chất lượng sản phẩm, hàng hóa; Căn cứ Thông tư số 19/2010/TT-BCT ngày 17 tháng 5 năm 2010 của Bộ Công Thương về việc ban hành Danh mục sản phẩm, hàng hóa nhóm 2 và Thông tư số 48/2011/TT-BCT ngày 30 tháng 12 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định quản lý chất lượng các sản phẩm, hàng hóa nhóm 2 thuộc phạm vi quản lý của Bộ Công Thương. Căn cứ chức năng nhiệm vụ quyền hạn của (1) … tại Quyết định số … ngày … Ngày … tháng … năm …, (1) đã tiến hành xem xét tính hợp lệ và đầy đủ của hồ sơ đăng ký kiểm tra chất lượng sản phẩm, hàng hóa (2) ……………(1) THÔNG BÁO 1. Tên hàng hoá: 2. Nhãn hiệu, kiểu loại:. ........................................................................................ 3. Đặc tính kỹ thuật:. ............................................................................................. 4. Xuất xứ/Nhà sản xuất:. ...................................................................................... 5. Khối lượng/Số lượng:. ....................................................................................... 6. Cửa khẩu nhập: (*). ........................................................................................... 7. Thời gian nhập khẩu: (*).................................................................................... 8. Thuộc lô hàng có các chứng từ sau:. ................................................................. - Hợp đồng số (Contract):. ..................................................................................... - Danh mục hàng hoá số (Packing List):. .............................................................. - Hoá đơn số (Invoice): (*). ................................................................................... - Giấy chứng nhận xuất xứ số (C/O): (*). .............................................................. - Vận đơn số (Bill of Lading): (*)........................................................................... - Tờ khai hàng nhập khẩu số (C/O-Certificate of Origin): (*). ............................. 9. Người nhập khẩu: (*). ....................................................................................... 10. Giấy chứng nhận hợp quy hoặc Giấy chứng nhận/giám định chất lượng lô hàng hoá (nhập khẩu) số: ... do tổ chức …. cấp ngày: …/…/… tại:............................................. KẾT QUẢ KIỂM TRA HỒ SƠ ĐĂNG KÝ Lô hàng (Số lượng/tên, nhãn hiệu, kiểu loại hàng hoá) Đủ thủ tục quy định đối với hàng hóa nhập khẩu (hoặc Không đủ thủ tục quy định và yêu cầu bổ sung đầy đủ)
(1) Cơ quan kiểm tra (2) Tên cơ sở được kiểm tra (Ghi chú: những mục đánh dấu (*) là những mục bắt buộc thực hiện đối với hàng hoá nhập khẩu)
THÔNG BÁO KẾT QUẢ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG HÀNG HOÁ NHẬP KHẨU
THÔNG BÁO KẾT QUẢ KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG HÀNG HOÁ NHẬP KHẨU 1. Tên hàng hoá: 2. Nhãn hiệu, kiểu loại:. ........................................................................................ 3. Đặc tính kỹ thuật:. ............................................................................................. 4. Xuất xứ/Nhà sản xuất:. ...................................................................................... 5. Khối lượng/Số lượng:. ....................................................................................... 6. Cửa khẩu nhập: (*). ........................................................................................... 7. Thời gian nhập khẩu: (*).................................................................................... 8. Thuộc lô hàng có các chứng từ sau:. ................................................................. - Hợp đồng số (Contract):. ..................................................................................... - Danh mục hàng hoá số (Packing List):. .............................................................. - Hoá đơn số (Invoice): (*). ................................................................................... - Giấy chứng nhận xuất xứ số (C/O): (*). ............................................................ - Vận đơn số (Bill of Lading): (*)......................................................................... - Tờ khai hàng nhập khẩu số (C/O-Certificate of Origin): (*). ............................. 9. Người nhập khẩu: (*). ....................................................................................... 10. Giấy đăng ký kiểm tra số:….. ngày … tháng …. năm 20 … 11. Căn cứ kiểm tra: Tiêu chuẩn công bố áp dụng:. ............................................. Quy chuẩn kỹ thuật:. ........................................................... Quy định khác:. ................................................................... 12. Giấy chứng nhận hợp quy hoặc Giấy chứng nhận/giám định chất lượng lô hàng hoá (nhập khẩu) số: …….. do tổ chức …………. cấp ngày: ……/……/……… tại:. ........................................ KẾT QUẢ KIỂM TRA Lô hàng (Số lượng/tên, nhãn hiệu, kiểu loại hàng hoá) Đáp ứng yêu cầu chất lượng hàng hoá nhập khẩu (hoặc Không đáp ứng yêu cầu chất lượng hàng hoá nhập khẩu thì nêu lý do hoặc các yêu cầu khác nếu có)
Каталог: App File -> laws laws -> Phụ lục I ban hành kèm theo Nghị định số 107 laws -> CHÍnh phủ Số: 14 laws -> BỘ TÀi nguyên và MÔi trưỜng số: 26/2011/tt-btnmt cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam laws -> Số: 672/QĐ-qld cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam laws -> CỤc quản lý DƯỢc số: 511/QĐ-qld cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc laws -> Căn cứ Nghị định số 189/2007/NĐ-cp ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công Thương App File -> TÌnh hình hoạT ĐỘng ngành công nghiệp và thưƠng mại tháng 8 VÀ 8 tháng năM 2010 laws -> QuyếT ĐỊnh của bộ trưỞng bộ y tế Về việc ban hành "Thường quy kiểm tra nhanh chất lượng vệ sinh an toàn thực phẩm" laws -> BỘ y tế Số: 206/QĐ-byt cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc tải về 256.25 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
…………, ngày ………. tháng ……. năm …..
(Tên cơ quan đầu mối do cơ quan nhà nước có thẩm quyền chỉ định)
ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
