Phụ lục danh mục một số MẪu bản khai, quyếT ĐỊNH, giấy phép và ĐƠN ĐỀ nghị SỬ DỤng trong hoạT ĐỘng hàng hảI



tải về 369.19 Kb.
trang2/4
Chuyển đổi dữ liệu09.08.2016
Kích369.19 Kb.
1   2   3   4







…….., ngày … tháng …. năm 20 …
Date....................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)

Mẫu số 06



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
____________________________
BẢN KHAI HÀNG HÓA
CARGO DECLARATION











Đến
Arrival




Rời
Departure

Trang số:
Page No:




1.1 Tên tàu
Name of ship

2. Cảng lập bản khai:
Port where report is made




1.2 Số IMO:
IMO number




1.3 Hô hiệu:
Call sign




1.4 Số chuyến đi:
Voyage number




3. Quốc tịch tàu:
Flag State of ship

4. Tên thuyền trưởng:
Name of master

5. Cảng bốc/dỡ hàng hóa:
Port of loading/Port of discharge

Vận đơn số*

B/L No


6. Ký hiệu và số hiệu hàng hóa
Marks and Nos.

7. Số và loại bao kiện; loại hàng hóa, mã hàng hóa
Number and kind of packages; description of goods, or, if available, the HS code

8. Tổng trọng lượng
Gross weight

9. Kích thước
Measurement














































* Số Vận đơn: Khai cảng nhận hàng chính thức theo phương thức vận tải đa phương thức hoặc vận đơn suốt.

B/L No: Also state original port by shipment using multimodal transport document or through Bill of Lading






…….., ngày …… tháng ……. năm 20 …
Date..............................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)

Mẫu số 07



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
__________________________
BẢN KHAI HÀNG HÓA NGUY HIỂM
DANGEROUS GOODS MANIFEST


1.1 Tên tàu
Name of ship

1.2 Số IMO
IMO Number

2. Quốc tịch tàu
Flag state of ship

1.5 Tên thuyền trưởng:
Master’s Name

1.3 Hô hiệu
Call sign

3. Cảng nhận hàng
Port of loading

4. Cảng trả hàng
Port of discharge

1.6 Đại lý tàu biển:
Shipping Agent

1.4 Số chuyến đi:
Voyage number










5. Hợp đồng vận chuyển hàng hóa và mã số tham chiếu
Booking/

reference number



6. Ký hiệu và số kiện
Marks & numbers container Id.
NO(s) Vehicle Reg. No(s).

7. Số và loại bao kiện
Number

and kind of packages



8. Cty vận chuyển
Proper shipping name

9. Loại hàng hóa
Class

10. Số UN
UN number

11. Nhóm hàng
Packing group

12. Nhóm phụ số
Subsidiary risk(s)

13. Điểm bốc cháy
Flash point (In oC, c.c.)

14.Ô nhiễm biển
Marine pollutant

15. Tổng khối lượng
Mass (kg) Gross/Net

16. EmS









































































Thông tin bổ sung:
Additional Information

19.1 Đại lý ký
Agent’s signature

18.1 Thuyền trưởng ký
Master’s signature

19.2 Địa điểm và thời gian
Place and Date

18.2 Địa điểm và thời gian
Place and Date

Mẫu số 08



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
___________________________
BẢN KHAI DỰ TRỮ CỦA TÀU
SHIP’S STORES DECLARATION








Đến
Arrival




Rời
Departure

Trang số:
Page No:

1.1 Tên tàu:
Name of ship

2. Cảng đến/rời:
Port of arrival/departure

3. Ngày đến/rời:
Date of arrival/departure

1.2 Số IMO:
IMO number

1.3 Hô hiệu:
Call sign

1.4 Số chuyến đi:
Voyage number

4. Quốc tịch tàu:
Nationality of ship

5. Cảng rời cuối cùng/cảng đích:
Last port of call/Next port of call

6. Số người trên tàu
Number of persons on board

7. Thời gian ở cảng
Period of stay




8. Tên vật phẩm
Name of article

9. Số lượng
Quantity

10. Vị trí tên tàu
Location on board

11. Sử dụng ở trên tàu
Official use











































…….., ngày …… tháng ……. năm 20 …
Date………………….
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)

Mẫu số 09



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
__________________________
BẢN KHAI HÀNH LÝ THUYỀN VIÊN
CREW’S EFFECTS DECLARATION





Trang số:
Page No:

1.1 Tên tàu:
Name of ship




1.2 Số IMO:
IMO number

1.3 Hô hiệu:
Call sign

1.4 Số chuyến đi:
Voyage number

2. Quốc tịch tàu:
Flag State of ship

3. TT
No.

4. Họ và tên
Family name, given name

5. Chức danh Rank or rating

6. Hành lý phải nộp thuế, bị cấm hoặc

hạn chế (*)


Effects ineligible for

relief from customs duties and taxes or subject to prohibitions or restrictions (*)



7. Chữ ký
Signature









































































(*) Ví dụ: Rượu, cồn, thuốc lá bao, thuốc lá sợi v.v…

e.g. wines, spirits, cigarettes, tobaco, etc…






.…….., ngày …… tháng … năm 20 …
Date...................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)

Mẫu số 10



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
__________________________
GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng ngoài nước phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/To be completed and submitted to be competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Xuất trình tại cảng/Submitted at the port of ……………………Ngày/Date ………..

Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vessel …………………………...

Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No ………………………………………………….

Đến từ/Arriving from …………………………… Nơi đến/Sailing to ………………..

Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flags of vessel) …………………………

Thuyền trưởng/Master’s name …………………………………………………

Trọng tải đăng ký (tàu)/Gross tonnage (ship) …………………………………

Trọng tải tàu (tàu thủy chạy trong nội địa)/Tonnage inland navigation vessel) …

Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board?

Có/Yes  Không/No 

Cấp tại/Issued at ……………………………………. Ngày tháng/Date ………….

Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required?

Có/Yes  Không/No 

Có đến vùng Tổ chức y tế thế giới khẳng định ảnh hưởng?/Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization?

Có/Yes  Không/No 

Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit ……………………………………

Danh sách các cảng từ khi tàu bắt đầu hành trình, cả ngày tháng xuất phát, hoặc trong vòng 30 ngày qua, nêu tóm tắt/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Tùy theo yêu cầu của cơ quan thẩm quyền tại cảng đến, lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày trở lại (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon the request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever in shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedules)

1. Họ tên/Name ………………lên tàu từ/joined from: (1) ……………… (2) ………. (3) ………………………………………………………………

2. Họ tên/Name …………… lên tàu từ/joined from: (1) ………………… (2) ………. (3) ………………………………………………………………..

3. Họ tên/Name ……………… lên tàu từ/joined from: (1) ……………… (2) ………. (3) ……………………………………………………………….

Số thủy thủy trên tàu/Number of crew members on board ………………………

Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board ………………………..
CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ
Health Questions

1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình?/Has an person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident?

Có/Yes  Không/No

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule/Số tử vong/Total of deaths/ …………………………………….

2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature?

Có/Yes  Không/No

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

3. Có số hành khách bị ốm trong hành trình lớn hơn bình thường không?/Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?

Có/Yes Không/No

Bao nhiêu người?/How many ill person?.........................................................

4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?/Is there any ill person on board now?

Có/Yes  Không/No

Nếu có, báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

5. Có được nhân viên y tế can thiệp không?/Was a medical practitioner consulted?

Có/Yes  Không/No

Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.

6. Bạn có biết điều gì có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh trên tàu không?/Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease?

Có/Yes  Không/No

Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule

7. Có biện pháp vệ sinh nào (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) được áp dụng trên tàu không?/ Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board?

Có/Yes  Không/No

Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời gian áp dụng/If yes, specify type, place and date ………..

8. Có người đi lậu vé trên tàu không?/Have any stowaways been found on board?

Có/Yes  Không/No

Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết)?/If yes, where did they join the ship (if known)? ……………………………………………………………………………….

9. Có động vật bị ốm hoặc động vật cảnh trên tàu không?/Is there a sick animal or pet on board?

Có/Yes  Không/No

Chú ý: Nếu không có bác sỹ, chủ tàu cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau: Note: In the absence of surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence or a disease of an infectious nature:

(a) sốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi, (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nông; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/(a) fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis

(b) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) ỉa chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật/(b) with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption, (ii) severe vomiting (other than sea sickness), (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.

Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật và đúng với sự hiểu biết và tin tưởng của tôi/I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief

Ký tên/ Signed/ ………………………………………………………………

Thuyền trưởng/Master ………………………………………………………

Ký xác nhận/Countersigned ………………………………………………………..

Bác sĩ trên tàu (nếu có)/Ship’s Surgeon (if carried) ……………………………..

Ngày tháng/Date ……………………………………………………………
MẪU TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH


Họ tên/ Name

Đối tượng/ Class or rating

Tuổi/ Age

Giới tính/ Sex

Quốc tịch/ Nationality

Tên cảng và ngày lên tàu/ Port, date joined ship/vessel

Chẩn đoán/ Nature of illness

Ngày xuất hiện triệu chứng/ Date of onset of symptoms

Đã thông báo cho y tế cảng/ Reported to a port medical officer?

Kết quả xử lý1/ Disposal of case2

Thuốc hoặc điều trị khác đã áp dụng/ Drugs, medicines or other treatment given to patient

Ghi chú/ Comments



































___________________________



1 Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết/whether the person recovered, is still ill or died.

2 Người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống) hoặc đã được an táng trên biển/State/whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport) or was buried at sea.

Mẫu số 11



: userfiles -> FCKEditor -> file
userfiles -> BỘ XÂy dựng số: 10/2013/tt-bxd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
userfiles -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam kho bạc nhà NƯỚC Độc lập Tự do Hạnh phúc
userfiles -> MÔn toán bài 1: Tính a) (28,7 + 34,5) X 2,4 b) 28,7 + 34,5 X 2,4 Bài 2: Bài toán
userfiles -> CỦa bộ trưỞng bộ VĂn hóa thông tin về việc thành lập tạp chí di sản văn hóa thuộc cục bảo tồn bảo tàng bộ trưỞng bộ VĂn hóa thông tin
file -> 200 CÂu hỏI/ĐÁp về MÔi trưỜng là gì?
file -> Uû ban nhn dn tØnh thanh ho¸ Së tµi nguyªn vµ m i tr­êng thanh ho¸
file -> KẾ hoạch hưởng ứng các hoạt động “Tuần lễ Biển và Hải đảo Việt Nam năm 2013”
file -> Ủy ban nhân dân tỉnh (THÀnh phố) SỞ TÀi nguyên và MÔi trưỜng tỉnh (THÀnh phố) ghi chú ĐIỂm toạ ĐỘ ĐỊa chíNH


1   2   3   4


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương