|
…….., ngày … tháng …. năm 20 …
Date....................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)
|
Mẫu số 06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
____________________________
BẢN KHAI HÀNG HÓA
CARGO DECLARATION
|
|
|
Đến
Arrival
|
|
Rời
Departure
|
Trang số:
Page No:
|
|
1.1 Tên tàu
Name of ship
|
2. Cảng lập bản khai:
Port where report is made
|
|
1.2 Số IMO:
IMO number
|
|
1.3 Hô hiệu:
Call sign
|
|
1.4 Số chuyến đi:
Voyage number
|
|
3. Quốc tịch tàu:
Flag State of ship
|
4. Tên thuyền trưởng:
Name of master
|
5. Cảng bốc/dỡ hàng hóa:
Port of loading/Port of discharge
|
Vận đơn số*
B/L No
|
6. Ký hiệu và số hiệu hàng hóa
Marks and Nos.
|
7. Số và loại bao kiện; loại hàng hóa, mã hàng hóa
Number and kind of packages; description of goods, or, if available, the HS code
|
8. Tổng trọng lượng
Gross weight
|
9. Kích thước
Measurement
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Số Vận đơn: Khai cảng nhận hàng chính thức theo phương thức vận tải đa phương thức hoặc vận đơn suốt.
B/L No: Also state original port by shipment using multimodal transport document or through Bill of Lading
|
…….., ngày …… tháng ……. năm 20 …
Date..............................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)
|
Mẫu số 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
__________________________
BẢN KHAI HÀNG HÓA NGUY HIỂM
DANGEROUS GOODS MANIFEST
1.1 Tên tàu
Name of ship
|
1.2 Số IMO
IMO Number
|
2. Quốc tịch tàu
Flag state of ship
|
1.5 Tên thuyền trưởng:
Master’s Name
|
1.3 Hô hiệu
Call sign
|
3. Cảng nhận hàng
Port of loading
|
4. Cảng trả hàng
Port of discharge
|
1.6 Đại lý tàu biển:
Shipping Agent
|
1.4 Số chuyến đi:
Voyage number
|
|
|
|
5. Hợp đồng vận chuyển hàng hóa và mã số tham chiếu
Booking/
reference number
|
6. Ký hiệu và số kiện
Marks & numbers container Id.
NO(s) Vehicle Reg. No(s).
|
7. Số và loại bao kiện
Number
and kind of packages
|
8. Cty vận chuyển
Proper shipping name
|
9. Loại hàng hóa
Class
|
10. Số UN
UN number
|
11. Nhóm hàng
Packing group
|
12. Nhóm phụ số
Subsidiary risk(s)
|
13. Điểm bốc cháy
Flash point (In oC, c.c.)
|
14.Ô nhiễm biển
Marine pollutant
|
15. Tổng khối lượng
Mass (kg) Gross/Net
|
16. EmS
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thông tin bổ sung:
Additional Information
|
19.1 Đại lý ký
Agent’s signature
|
18.1 Thuyền trưởng ký
Master’s signature
|
19.2 Địa điểm và thời gian
Place and Date
|
18.2 Địa điểm và thời gian
Place and Date
|
Mẫu số 08
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
___________________________
BẢN KHAI DỰ TRỮ CỦA TÀU
SHIP’S STORES DECLARATION
|
|
Đến
Arrival
|
|
Rời
Departure
|
Trang số:
Page No:
|
1.1 Tên tàu:
Name of ship
|
2. Cảng đến/rời:
Port of arrival/departure
|
3. Ngày đến/rời:
Date of arrival/departure
|
1.2 Số IMO:
IMO number
|
1.3 Hô hiệu:
Call sign
|
1.4 Số chuyến đi:
Voyage number
|
4. Quốc tịch tàu:
Nationality of ship
|
5. Cảng rời cuối cùng/cảng đích:
Last port of call/Next port of call
|
6. Số người trên tàu
Number of persons on board
|
7. Thời gian ở cảng
Period of stay
|
|
8. Tên vật phẩm
Name of article
|
9. Số lượng
Quantity
|
10. Vị trí tên tàu
Location on board
|
11. Sử dụng ở trên tàu
Official use
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…….., ngày …… tháng ……. năm 20 …
Date………………….
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)
|
Mẫu số 09
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
__________________________
BẢN KHAI HÀNH LÝ THUYỀN VIÊN
CREW’S EFFECTS DECLARATION
|
Trang số:
Page No:
|
1.1 Tên tàu:
Name of ship
|
|
1.2 Số IMO:
IMO number
|
1.3 Hô hiệu:
Call sign
|
1.4 Số chuyến đi:
Voyage number
|
2. Quốc tịch tàu:
Flag State of ship
|
3. TT
No.
|
4. Họ và tên
Family name, given name
|
5. Chức danh Rank or rating
|
6. Hành lý phải nộp thuế, bị cấm hoặc
hạn chế (*)
Effects ineligible for
relief from customs duties and taxes or subject to prohibitions or restrictions (*)
|
7. Chữ ký
Signature
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(*) Ví dụ: Rượu, cồn, thuốc lá bao, thuốc lá sợi v.v…
e.g. wines, spirits, cigarettes, tobaco, etc…
|
….…….., ngày …… tháng … năm 20 …
Date...................
Thuyền trưởng (Đại lý hoặc sỹ quan được ủy quyền)
Master (Authorized agent or officer)
|
Mẫu số 10
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Socialist Republic of Vietnam
Independence - Freedom - Happiness
__________________________
GIẤY KHAI BÁO Y TẾ HÀNG HẢI
MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH
Thuyền trưởng của tàu đến từ các cảng ngoài nước phải hoàn chỉnh tờ khai và xuất trình cho cơ quan thẩm quyền/To be completed and submitted to be competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.
Xuất trình tại cảng/Submitted at the port of ……………………Ngày/Date ………..
Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vessel …………………………...
Đăng ký/Số IMO/Registration/IMO No ………………………………………………….
Đến từ/Arriving from …………………………… Nơi đến/Sailing to ………………..
Quốc tịch (cờ quốc tịch)/Nationality (Flags of vessel) …………………………
Thuyền trưởng/Master’s name …………………………………………………
Trọng tải đăng ký (tàu)/Gross tonnage (ship) …………………………………
Trọng tải tàu (tàu thủy chạy trong nội địa)/Tonnage inland navigation vessel) …
Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh/Xử lý vệ sinh còn giá trị?/Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board?
Có/Yes Không/No
Cấp tại/Issued at ……………………………………. Ngày tháng/Date ………….
Có phải kiểm tra lại hay không?/Re-inspection required?
Có/Yes Không/No
Có đến vùng Tổ chức y tế thế giới khẳng định ảnh hưởng?/Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization?
Có/Yes Không/No
Tên cảng và ngày đến/Port and date of visit ……………………………………
Danh sách các cảng từ khi tàu bắt đầu hành trình, cả ngày tháng xuất phát, hoặc trong vòng 30 ngày qua, nêu tóm tắt/List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Tùy theo yêu cầu của cơ quan thẩm quyền tại cảng đến, lập danh sách thủy thủ, hành khách hoặc người cùng đi trên tàu kể từ khi bắt đầu hành trình hoặc trong 30 ngày trở lại (nêu tóm tắt), ghi rõ tên nước, tên cảng đã đi qua (kèm theo họ tên và lịch trình)/Upon the request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever in shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedules)
1. Họ tên/Name ………………lên tàu từ/joined from: (1) ……………… (2) ………. (3) ………………………………………………………………
2. Họ tên/Name …………… lên tàu từ/joined from: (1) ………………… (2) ………. (3) ………………………………………………………………..
3. Họ tên/Name ……………… lên tàu từ/joined from: (1) ……………… (2) ………. (3) ……………………………………………………………….
Số thủy thủy trên tàu/Number of crew members on board ………………………
Số hành khách trên tàu/Number of passengers on board ………………………..
CÁC CÂU HỎI VỀ Y TẾ
Health Questions
1. Có người chết không phải do tai nạn trong hành trình?/Has an person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident?
Có/Yes Không/No
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule/Số tử vong/Total of deaths/ …………………………………….
2. Có trường hợp nghi mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu hoặc trong quá trình hành trình hay không?/Is there on board has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature?
Có/Yes Không/No
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule
3. Có số hành khách bị ốm trong hành trình lớn hơn bình thường không?/Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?
Có/Yes Không/No
Bao nhiêu người?/How many ill person?.........................................................
4. Hiện tại có người ốm trên tàu không?/Is there any ill person on board now?
Có/Yes Không/No
Nếu có, báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule
5. Có được nhân viên y tế can thiệp không?/Was a medical practitioner consulted?
Có/Yes Không/No
Nếu có, nêu chi tiết biện pháp điều trị hoặc tư vấn y tế kèm theo/If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.
6. Bạn có biết điều gì có thể gây nhiễm hoặc lan truyền bệnh trên tàu không?/Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease?
Có/Yes Không/No
Nếu có, phải có báo cáo chi tiết theo mẫu kèm theo/If yes, state particulars in attached schedule
7. Có biện pháp vệ sinh nào (như kiểm dịch, cách ly, tẩy trùng hoặc tẩy uế) được áp dụng trên tàu không?/ Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board?
Có/Yes Không/No
Nếu có, nêu cụ thể loại, nơi và thời gian áp dụng/If yes, specify type, place and date ………..
8. Có người đi lậu vé trên tàu không?/Have any stowaways been found on board?
Có/Yes Không/No
Nếu có, nơi họ lên tàu ở đâu (nếu biết)?/If yes, where did they join the ship (if known)? ……………………………………………………………………………….
9. Có động vật bị ốm hoặc động vật cảnh trên tàu không?/Is there a sick animal or pet on board?
Có/Yes Không/No
Chú ý: Nếu không có bác sỹ, chủ tàu cần chú ý những triệu chứng hoặc có dấu hiệu mắc bệnh truyền nhiễm trên tàu như sau: Note: In the absence of surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence or a disease of an infectious nature:
(a) sốt kéo dài một vài ngày hoặc kèm theo (i) mệt mỏi, (ii) kém tỉnh táo; (iii) nổi hạch; (iv) vàng da; (v) ho hoặc thở nông; (vi) chảy máu bất thường hoặc; (vii) liệt cục bộ/(a) fever, persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis
(b) có hoặc không có sốt: (i) phát ban cấp tính trên da; (ii) nôn dữ dội (không phải do say sóng); (iii) ỉa chảy dữ dội; hoặc (iv) co giật/(b) with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption, (ii) severe vomiting (other than sea sickness), (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.
Tôi xin cam đoan những thông tin, những câu trả lời và các báo cáo chi tiết kèm theo là sự thật và đúng với sự hiểu biết và tin tưởng của tôi/I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief
Ký tên/ Signed/ ………………………………………………………………
Thuyền trưởng/Master ………………………………………………………
Ký xác nhận/Countersigned ………………………………………………………..
Bác sĩ trên tàu (nếu có)/Ship’s Surgeon (if carried) ……………………………..
Ngày tháng/Date ……………………………………………………………
MẪU TỜ KHAI Y TẾ HÀNG HẢI ĐÍNH KÈM
ATTACHMENT TO MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEALTH
Họ tên/ Name
|
Đối tượng/ Class or rating
|
Tuổi/ Age
|
Giới tính/ Sex
|
Quốc tịch/ Nationality
|
Tên cảng và ngày lên tàu/ Port, date joined ship/vessel
|
Chẩn đoán/ Nature of illness
|
Ngày xuất hiện triệu chứng/ Date of onset of symptoms
|
Đã thông báo cho y tế cảng/ Reported to a port medical officer?
|
Kết quả xử lý1/ Disposal of case2
|
Thuốc hoặc điều trị khác đã áp dụng/ Drugs, medicines or other treatment given to patient
|
Ghi chú/ Comments
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________________
1 Người bệnh đã bình phục, còn ốm hoặc đã chết/whether the person recovered, is still ill or died.
2 Người bệnh vẫn ở trên tàu hay đã xuống (ghi rõ tên cảng hoặc sân bay xuống) hoặc đã được an táng trên biển/State/whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport) or was buried at sea.
Mẫu số 11
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |