Phụ lục (Ban hành kèm theo công văn số 578 /ln-lđtbxh-tc-nhcsxh ngày 27/04/2015 của Liên ngành: Sở Lao động – Thương binh và Xã hội, Sở Tài chính và Chi nhánh Ngân hàng Chính sách xã hội tỉnh Quảng Nam) CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc.

Kính gửi: UBND xã, phường, thị trấn…………………………............

Tôi tên:………………………………………; Nam (nữ):…………….

Sinh ngày…………..tháng…………..năm……….................................

Hiện có hộ khẩu thường trú tại:………………………………………..

xã, phường, thị trấn………………, huyện, thành phố……………………….

Tôi thuộc đối tượng: Hộ thoát nghèo do UBND xã (phường, thị trấn)…………………….. công nhận tại Quyết định số…………/QĐ-UBND ngày……tháng…….năm 201….

Tôi đã vay tại Ngân hàng………………………………………………

Số tiền………………………………….đồng; Lãi xuất vay………..% /tháng

Thời hạn vay: …………………….. tháng;

Thời điểm nhận tiền vay của ngân hàng là ngày ……../…….../201…..

Căn cứ Quyết định số 2813/QĐ-UBND ngày 16/9/2014 của UBND tỉnh về thực hiện chính sách khuyến khích thoát nghèo bền vững giai đoạn 2014 -2015 trên điạ bàn tỉnh Quảng Nam, tôi làm đơn này đề nghị xem xét hỗ trợ lãi suất vay vốn theo quy định hiện hành tại quyết định nêu trên.