Phụ lục 1: quyếT ĐỊnh thành lập tổ CÔng tác cai nghiện ma túY



tải về 295.28 Kb.
trang3/5
Chuyển đổi dữ liệu24.07.2016
Kích295.28 Kb.
1   2   3   4   5

GIẤY CHỨNG NHẬN


Đã hoàn thành đợt cai nghiện ma tuý tại gia đình, cai nghiện ma tuý tại cộng đồng

Chủ tịch Uỷ ban Nhân dân xã, phường, thị trấn ....................................................................


Chứng nhận anh (chị) ...............................................................................................................

Cư trú tại ....................................................................................................................................

đã hoàn thành đợt cai nghiện ma tuý tại ……….(2) từ ngày..... tháng ..... năm ........ đến ngày ...... tháng ....... năm ............ theo quyết định số: ............../QĐ-UB ngày ...... tháng ....... năm ........... của Uỷ ban nhân dân xã, phương, thị trấn ............................................................

Vào sổ cai nghiện Số:........../GCN-UB

CHỦ TỊCH

(Ký tên đóng dấu)



Phụ lục 4:

MÉu BÖnh ¸n

§iÒu trÞ c¾t c¬n nghiÖn ma tuý

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 03/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BCA ngày 10 tháng 02 năm 2012 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 9/9/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng)



BÖnh ¸n §iÒu trÞ c¾t c¬n nghiÖn ma tuý


Së Y tÕ ......................................

.............................






hồ sơ:.........

Sè gi­êng: .....................




A. Hµnh chÝnh:

1. Họ và tên (Chữ in hoa) ....................................................................... Nam  Nữ 

2. Sinh ngày    Tuæi 

3. Nghề nghiệp: ............................................................................... 4. Dân tộc .........................

5. Địa chỉ: Số nhà .......thôn, phố ................................................................................................

6. Nơi làm việc: ..........................................................................................................................

7. Thuộc diện: a) Đóng phí  b) Giảm phí  c) Miễn phí 

8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ............................................................................

............................................................................................................ điện thoại .......................

9. Đến cai nghiện hồi ...... giờ ..... ngày ...... tháng ..... năm .............



B. BỆNH ÁN:

I. Lý do cai nghiện:

a) Tự nguyện  b) Theo quyết định của UBND xã, phường  c) khác .......................



II. HỎI BỆNH:

1. Quá trình sử dụng ma tuý:

- Sử dụng ma tuý lần đầu tiên: tháng ....... năm ..............

- Lý do sử dụng ma tuý: ............................................................................................................

- Trong những ngày gần đây:

+ Cã sö dông hµng ngµy kh«ng: a) Cã  b) kh«ng 

+ Sử dụng mấy lần: ........ lần/ngày

+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ...) ............................................

+ Nếu không sử dụng có chịu được không: a) Chịu được  b) Không chịu được 

- Đã dùng những loại ma tuý nào: .............................................................................................

- Đã sử dụng bằng những cách nào?

a) Hút  b) Hít  c) Nuốt  d) Tiêm, chích  e) Cách khác .............

- Sử dụng ma tuý lần gần đây nhất vào lúc ...... giờ ...../ phút ngày .......tháng....... năm ......



2. Số lần cai nghiện:

- Lần này là lần cai thứ mấy ..........;

- Cai lần thứ nhất tại ........................................, Thời gian cai được bao lâu ............................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) ..........................................................................

Lý do tái nghiện: ...............................................................................................................

- Cai lần thứ 2 tại ................................................, Thời gian cai được bao lâu ......................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) ..........................................................................

Lý do tái nghiện: ...............................................................................................................

- Cai lần thứ 3 tại ........................................, Thời gian cai được bao lâu ...................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) ..........................................................................

Lý do tái nghiện: ...............................................................................................................

- Cai lần thứ 4 tại ........................................, Thời gian cai được bao lâu ................................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) ..........................................................................

Lý do tái nghiện: ...............................................................................................................

- Cai lần thứ 5 tại ........................................, Thời gian cai được bao lâu ................................

bằng phương pháp nào (ATK, cai vo, ...) ..........................................................................

Lý do tái nghiện: ...............................................................................................................

3. Các bệnh kèm theo (tên bệnh, mức độ):

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

4. Đặc điểm liên quan:

- Có thường xuyên sử dụng: a) rượu  b) thuốc lá 

- Có cơ địa dị ứng: 

5. Trong gia đình còn ai nghiện ma tuý nữa (ghi rõ: cha, mẹ, anh, chị, em...) .........................

III. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân (da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp)

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Mạch: ......... lần/phút

Nhiệt độ: . .......... 0C

Nhịp thở .......... lần/phút

Huyết áp: ......./...... mHg

Cân nặng: ............ Kg


2. Các cơ quan:

- Hô hấp: ................................................................................................................................

................................................................................................................................................

- Tuần hoàn: ...........................................................................................................................

................................................................................................................................................

- Tiêu hoá: ..............................................................................................................................

- Thận- tiết niệu, sinh dục: .....................................................................................................

................................................................................................................................................

- Mắt ......................................................................................................................................

................................................................................................................................................



3. Tâm thần:

- Biểu hiện chung (Tỉnh táo, lẫn lộn, bực dọc, trầm cảm, ...): ...............................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

- Biểu hiện khác: ....................................................................................................................

................................................................................................................................................



4. Xét nghiệm ma tuý trong nước tiểu (TEST nhanh)

................................................................................................................................................



5. Tóm tắt bệnh án: ..................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................



IV. CHẨN ĐOÁN KHI VÀO TRẠM:

- NGHIỆN MA TÚY LOẠI: ..................................................................................................



- BỆNH KÈM THEO............................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

V. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Ngày ..... tháng ...... năm ..........



Y, Bác sĩ làm bệnh án

(Ký, ghi rõ họ tên)

Hä vµ tªn ng­êi cai nghiÖn: ......................................................................................................

§Þa chØ: ......................................................................................................................................

Tê ®iÒu trÞ

Ngµy giê

DiÔn biÕn

Y lÖnh












































































































































































Hä vµ tªn ng­êi cai nghiÖn: ......................................................................................................

§Þa chØ: ......................................................................................................................................

: tinh -> pctp -> Lists -> Vn%20bn -> Attachments
tinh -> CHÍnh phủ Căn cứ Luật Tổ chức Chính phủ ngày 25 tháng 12 năm 2001; Căn cứ Luật Phòng, chống tham nhũng ngày 29 tháng 11 năm 2005; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống tham nhũng ngày 04 tháng 8 năm 2007
tinh -> Tập thể tạo thành vòng tròn lớn tay nắm tay, toàn bài chúng ta sử dụng 8 bước. Nhịp bước chân được thể hiện như sau
Attachments -> TỈnh yên bái số: 1193/QĐ-ubnd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
Attachments -> Căn cứ Luật Phòng, chống mua bán người được Quốc hội thông qua ngày 29 tháng 3 năm 2011
Attachments -> TỈnh yên bái sè: 1551/Q§-ubnd cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
Attachments -> Công văn số 1007/bnn-ktht ngày 09/4/2012 về việc tham gia dự thảo ctmtqg phòng, chống ma túy 2012-2015
Attachments -> Yên Bái, ngày 14 tháng 10 năm 2008
Attachments -> TỈnh yên bái số: 523/QĐ-ubnd cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam


1   2   3   4   5


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương