PHỤ LỤC 1 Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh



tải về 176.64 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu28.07.2016
Kích176.64 Kb.
PHỤ LỤC 1

Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT

Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




Mẫu 01

Áp dụng đối với người Việt Nam


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày…... tháng …. năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh




Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay: 3

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:………….Nơi cấp:…………….

Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có):

Văn bằng chuyên môn: 4



Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp:
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.

Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn



2.

Văn bản xác nhận quá trình thực hành



3.

Phiếu lý lịch tư pháp



4.

Sơ yếu lý lịch



5

Giấy chứng nhận sức khỏe



6.

Hai ảnh màu 04cm x 06cm



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.






NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)




Mẫu 02

Áp dụng đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh



Kính gửi: ..................................2.........................................


Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay: 3

Hộ chiếu số:……….……. Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:…..………. Nơi cấp: …..……..….

Điện thoại: ............................................... Email ( nếu có):

Văn bằng chuyên môn: 4



Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp:

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:



1.

Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn



2.

Văn bản xác nhận quá trình thực hành



3.

Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh



4.

Bản sao có chứng thực giấy phép lao động



5

Giấy chứng nhận sức khỏe



6.

Hai ảnh màu 04cm x 06cm



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.




NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)



Mẫu 03

Áp dụng đối với người Việt Nam, người nước ngoài,

người Việt Nam định cư ở nước ngoài


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp bổ sung (hoặc thay đổi) phạm vi hoạt động chuyên môn

trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh



Kính gửi: ..................................2.........................................


Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay: 3

Hộ chiếu số:……….……. Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:…..………. Nơi cấp: …..……..….

Điện thoại: ............................................... Email ( nếu có):

Văn bằng chuyên môn: 4

Phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cấp:

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung/thay đổi:


Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.

Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn



2.

Giấy xác nhận quá trình thực hành



3.

Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành đã được cấp



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp bổ sung/ thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.







NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)




Mẫu 04

Mẫu Sơ yếu lý lịch
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


Ảnh mầu

4x6cm


(có đóng dấu giáp lai của của cơ quan xác nhận lý lịch)


SƠ YẾU LÝ LỊCH

TỰ THUẬT

Họ và tên:…………………………………………. Nam, nữ:

Sinh ngày……tháng…….năm

Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay:

Chứng minh thư nhân dân số:…………………… Nơi cấp:

Ngày………..tháng………..năm

Số Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ………………..; Di động…………………………..

Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?:




Số hiệu:…………………………

Ký hiệu:…………………………

Họ và tên: ................................................ Bí danh:

Tên thường gọi:

Sinh ngày……….tháng………….năm ...……….Tại:

Nguyên quán:

Nơi đăng ký thường trú hiện nay:

Dân tộc:………………………………… Tôn giáo:

Thành phần gia đình sau cải cách ruộng đất (hoặc cải tạo công thương nghiệp)

Thành phần bản thân hiện nay:

Trình độ văn hoá:…………………………..Ngoại ngữ:

Trình độ chuyên môn: ………………………….. Loại hình đào tạo……………………

Chuyên ngành đào tạo: …………………..…………………………..……………………

Kết nạp Đảng cộng sản Việt Nam ngày ........ tháng …....năm

Nơi kết nạp:

Ngày vào Đoàn TNCSHCM ngày ......... tháng ....... năm:

Nơi kết nạp:

Tình hình sức khoẻ:………………….Cao 1m……..……Cân nặng:…...……kg

Nghề nghiệp hoặc trình độ chuyên môn:

Cấp bậc:………………………Lương chính hiện nay:

Ngày nhập ngũ:………….. .............Ngày xuất ngũ:

Lý do:

HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

Họ và tên bố: ......................................Tuổi .............Nghề nghiệp

Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu?

Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu?

Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)

Họ và tên mẹ:…………………......…..Tuổi:……….Nghề nghiệp

Trước cách mạng Tháng 8 làm gì? Ở đâu?

Trong kháng chiến chống thực dân Pháp làm gì? Ở đâu?

Từ năm 1955 đến nay làm gì? Ở đâu? (Ghi rõ tên cơ quan, xí nghiệp hiện nay đang làm)
HỌ VÀ TÊN ANH CHỊ EM RUỘT

(Ghi rõ tên, tuổi, chỗ ở, nghề nghiệp và trình độ chính trị của từng người)

Họ và tên vợ hoặc chồng:...........................................Tuổi:

Nghề nghiệp:

Nơi làm việc:

Chỗ ở hiện nay:

Họ và tên các con:

1) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:

2) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:

3) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:

4) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:

5) ................................................. Tuổi: ............ Nghề nghiệp:

QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN

Từ tháng năm


đến tháng năm

Làm công tác gì?

Ở đâu?

Giữ chức vụ gì?

KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT


Khen thưởng:

Kỷ luật:


LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực và chịu trách nhiệm về những lời khai đó. Nếu sau này cơ quan có thẩm quyền phát hiện vấn đề gì không đúng. Tôi xin chấp hành biện pháp xử lý theo quy định./.

......,ngày……tháng……năm……

Xác nhận của Thủ trưởng Cơ quan/ Người khai ký tên

Xí nghiệp/ Chủ tịch UBND Xã, Phường




PHỤ LỤC 3

Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại

chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT

Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




...........1..........


Số: /PTN-....2.....



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......3......., ngày tháng năm 20....


PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh


Họ và tên: ;

Chỗ ở hiện nay: 4 ;

Điện thoại: ;

Hình thức cấp chứng chỉ hành nghề: Cấp mới  Cấp lại 

Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:



1.

Đơn đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh



2.

Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn



3.

Văn bản xác nhận quá trình thực hành



4.

Phiếu lý lịch tư pháp



5.

Sơ yếu lý lịch



6.

Giấy chứng nhận sức khỏe



7.

Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài)



8.

Bản sao có chứng thực giấy phép lao động (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài)



9.

Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục



10.

Hai ảnh màu 04cm x 06cm



Ngày hẹn cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề: ………………, ngày tháng năm 20…

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ

(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)




Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận


PHỤ LỤC 4

Mẫu chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT

Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)



BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BYT - CCHN





Ảnh

CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH




BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng11 năm 2009;

- Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

- Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,



CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Họ và tên: 1………….............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….…………………………………….………

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:…………..Ngày cấp:………… Nơi cấp: ….………..

Chỗ ở hiện nay: 2 …………………………………………………………..……………………

Văn bằng chuyên môn: 3…………………………………………………….…………………

Phạm vi hoạt động chuyên môn: 4..……….…….....................………………………

Thời gian hành nghề liên tục đến thời điểm cấp CCHN:………………………………
Hà Nội, ngày tháng năm 20….

BỘ TRƯỞNG 5

(Ký tên, đóng dấu)



UBND TỈNH …… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

SỞ Y TẾ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /….. - CCHN



Ảnh


CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH




GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ

- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

- Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Xét đề nghị của ..............................................................,
CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Họ và tên: …………...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ………………….………………………………………………………..

Giấy chứng minh nhân dân số:…………….Ngày cấp:……….….Nơi cấp:……………………..

Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………

Văn bằng chuyên môn: …………………………………………………………………………

Phạm vi hoạt động chuyên môn: …………….…………………………………………….……

Thời gian hành nghề liên tục đến thời điểm cấp CCHN:………………………………………
.......,ngày tháng năm 20…..

GIÁM ĐỐC 9

(Ký tên, đóng dấu)




PHỤ LỤC 4a

Mẫu Quyết định bổ sung hoặc thay đổi

phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT

Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)



straight connector 3UBND 1……….


SỞ Y TẾ

straight connector 2

Số:…… /QĐ - ....2....





CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……3…… , ngày tháng năm 20…

QUYẾT ĐỊNH

Về việc điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh

đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

straight arrow connector 1


GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

Căn cứ Thông tư số …../2015/TT-BYT ngày tháng năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Xét đề nghị của .............................4................................,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Điều chỉnh phạm vi hoạt động chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh cho ông/ bà

Họ và tên: 5………………….…………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh ………………….………………………………………………

Giấy chứng minh nhân dân số:…………….Ngày cấp:……….….Nơi cấp:……………

Chỗ ở hiện nay: 6………………………………………………………………………

Văn bằng chuyên môn: 7 ………………………………………………………………

Số chứng chỉ hành nghề KBCB đã cấp:……… Ngày cấp:…/…../20… Nơi cấp:………

Phạm vi hoạt động chuyên môn được điều chỉnh: 8…………….…………



Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 3. Ông/bà có tên tại Điều 1 và …… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

GIÁM ĐỐC

(ký và ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC 4b

Phạm vi hoạt động chuyên môn

ghi trên chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT

Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




  1. Bác sỹ chuyên khoa nội tổng hợp, bác sỹ gia đình: Khám bệnh, chữa bệnh nội khoa, không làm thủ thuật chuyên khoa.

  2. Bác sỹ chuyên khoa thuộc hệ nội: Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội tim mạch, nội hô hấp, hồi sức cấp cứu ...

  3. Bác sỹ chuyên khoa xét nghiệm, kỹ thuật viên xét nghiệm (tốt nghiệp đại học): Chuyên khoa xét nghiệm.

  4. Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc X quang hoặc siêu âm: Chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc X quang hoặc siêu âm.

  5. Bác sỹ chuyên khoa ngoại, chuyên khoa thuộc hệ ngoại: Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa ngoại hoặc khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa ngoại tiêu hóa, thần kinh, tiêu hóa, hô hấp...

  6. Bác sỹ chuyên khoa phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ: Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật thẩm mỹ.

  7. Bác sĩ y học dự phòng: phát hiện và xử trí các bệnh thông thường; xử trí ban đầu một số trường hợp cấp cứu tại cộng đồng;

  8. Bác sĩ y học cổ truyền, y sĩ y học cổ truyền, lương y: Khám bệnh, chữa bệnh bằng y học cổ truyền.

  9. Người hành nghề bằng bài thuốc gia truyền: Thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bằng bài thuốc gia truyền.

  10. Y sỹ: tham gia sơ cứu ban đầu, khám bệnh, chữa bệnh thông thường theo quy định tại Thông tư liên tịch số 10/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 27/5/2015 của Bộ Y tế, Bộ Nội vụ Quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp bác sỹ, bác sỹ y học dự phòng, y sỹ.

  11. Điều dưỡng:

    1. Điều dưỡng: thực hiện phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 26/2015/TTLTBYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y

    2. Người có bằng y sỹ đa khoa, y sỹ sản nhi, y sỹ y học cổ truyền và các đối tượng khác có bằng trung cấp y trở lên đã có thời gian hành nghề điều dưỡng ít nhất là 12 tháng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01/01/2012 thì thực hiện phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 26/2015/TTLTBYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y.

  12. Hộ sinh: thực hiện phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 26/2015/TTLTBYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y.

  13. Kỹ thuật viên: Kỹ thuật viên gây mê hồi sức; kỹ thuật viên vật lý trị liệu - phục hồi chức năng hoặc kỹ thuật viên xét nghiệm hoặc kỹ thuật viên chuyên khoa khác.

  14. Người hành nghề bằng phương pháp chữa bệnh gia truyền: Thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bằng phương pháp chữa bệnh gia truyền.

  15. Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bằng dinh dưỡng, tiết chế: Khám bệnh, chữa bệnh bằng dinh dưỡng, tiết chế.

  16. Người làm việc tại khoa hoặc đơn vị kiểm soát nhiễm khuẩn đồng thời trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh thì phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề ghi khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa đó (VD: nếu trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội thì ghi khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa nội).

  17. Đối với bác sĩ tại tuyến huyện và tuyến xã nếu tốt nghiệp bác sĩ đa khoa sẽ ghi là: “khám bệnh, chữa bệnh đa khoa”. Nếu những đối tượng này có thêm bằng chuyên khoa sẽ bổ sung thêm vào phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề.


PHỤ LỤC 13

Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT

Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh



Kính gửi: .....................................2.........................................

....................................................................3......................

Địa điểm: 4

Điện thoại: Số Fax : ………… Email ( nếu có): …………………

Thời gian làm việc hằng ngày:

(Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty) xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.

Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước



2.

Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân



3.

Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài



4.

Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn



5.

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức



6.

Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)



7.

Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.



8.

Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác



9.

Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài



11

Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phân tuyến kỹ thuật dự kiến



12.

Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ………1…….….







GIÁM ĐỐC

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)






PHỤ LỤC 14

Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT

Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Tên Bệnh viện:

2. Địa chỉ:

Điện thoại: …………………… Số Fax: ………………..Email:………………..............



3. Quy mô: ….. giường bệnh

4. Số lượng khoa phòng (…….khoa lâm sàng;……..khoa cận lâm sàng;……..phòng)



II. NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH


STT

Họ và tên người hành nghề

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp

Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)

Vị trí chuyên môn

1
















2


































III. THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH


STT

Tên thiết bị

Ký hiệu thiết bị

(MODEL)

Công ty sản xuất

Nước sản xuất

Năm sản xuất

Số lượng

Tình trạng sử dụng

Giá thành

Ghi chú

1




























2




























3





























IV. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

2. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.

3. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

4. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

5. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ;

5. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy.

b) Khí y tế

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc;

6. Cơ sở vật chất khác (nếu có);


GIÁM ĐỐC

(ký, ghi rõ họ tên)




1 Địa danh

2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề

3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề

1 Địa danh

2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề

3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác

1 Địa danh

2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề

3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác

1 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề

2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề

3 Địa danh

4 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

1 Ghi rõ tên của người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó.

2 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

3 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến sỹ, thày thuốc ưu tú… ).

4 Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa.

5 Không có chữ ký tắt của đại diện đơn vị trình.

1 Tên tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

2 Chữ viết tắt tên của đơn vị trình

3 Địa danh.

4 Tên của người phụ trách việc cấp CCHN (Trưởng phòng quản lý hành nghề hoặc Phòng nghiệp vụ y)

5 Ghi rõ tên của người được bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó.

6 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.

7 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến sỹ, thày thuốc ưu tú… ).

8 Ghi cụ thể chuyên khoa bổ sung hoặc thay đổi trong phạm vi hoạt động chuyên môn

1 Địa danh

2 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động

3 Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động

4 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

1 Giống như mục 3








Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương