PHỤ LỤC 1 Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh


IV. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH



tải về 0.5 Mb.
trang4/5
Chuyển đổi dữ liệu15.08.2016
Kích0.5 Mb.
1   2   3   4   5


IV. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

2. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện.

3. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

4. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

5. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ;

5. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy.

b) Khí y tế

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc;

6. Cơ sở vật chất khác (nếu có);


GIÁM ĐỐC

(ký, ghi rõ họ tên)


PHỤ LỤC 17

Mẫu điều lệ tổ chức và hoạt động của bệnh viện tư nhân

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




............1...........

............2............





CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




........3....., ngày...... tháng.....năm 20......


ĐIỀU LỆ

TỔ CHỨC VÀ HOẠT ĐỘNG CỦA BỆNH VIỆN TƯ NHÂN

Chương I

NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Địa vị pháp lý

Điều 2. Tên giao dịch, địa điểm hành nghề

Điều 3. Nguyên tắc hoạt động chuyên môn

Điều 4. Các tổ chức chính trị, chính trị - xã hội của Bệnh viện
Chương II

MỤC TIÊU, CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ VÀ PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN
Điều 5. Mục tiêu

Điều 6. Chức năng, nhiệm vụ

Điều 7. Phạm vi hoạt động chuyên môn
Chương III

QUI MÔ, TỔ CHỨC, NHÂN SỰ
Điều 8. Quy mô bệnh viện

Điều 9. Cơ cấu tổ chức

1. Hội đồng quản trị/Hội đồng thành viên đối với bệnh viện.

2. Giám đốc, các Phó Giám đốc bệnh viện.

3. Các Hội đồng trong bệnh viện.

4. Các phòng chức năng.

5. Các khoa, bộ phận chuyên môn.



Điều 10. Nhân sự

Điều 11. Nhiệm vụ quyền hạn Giám đốc, các Phó Giám đốc bệnh viện

Điều 12. Nhiệm vụ quyền hạn của các trưởng khoa, phòng bệnh viện

Điều 13. Mối quan hệ giữa chủ tịch Hội đồng quản trị/chủ tịch Hội đồng thành viên của công ty với người phụ trách chuyên môn bệnh viện (Giám đốc bệnh viện)

Điều 14. Quyền lợi của người lao động
Chương IV

TÀI CHÍNH CỦA BỆNH VIỆN
Điều 15. Vốn đầu tư ban đầu

Điều 16. Chế độ tài chính của bệnh viện

Điều 17. Quản lý tài sản, thiết bị
Chương V

MỐI QUAN HỆ CÔNG TÁC
Điều 18. Chính quyền địa phương, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, các cơ quan có liên quan khác

1. Mối quan hệ công tác với chính quyền địa phương

2. Mối quan hệ công tác với Bộ Y tế, Sở Y tế

3. Mối quan hệ công tác với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác trên địa bàn.


GIÁM ĐỐC

(ký, ghi rõ họ tên)


PHỤ LỤC 18

Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động

đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi thay đổi địa điểm

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

khi thay đổi địa điểm



Kính gửi: ...............................2..........................................


Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

Địa điểm: 3

Điện thoại: Email ( nếu có):

Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi địa điểm hoạt động.

Hồ sơ bao gồm:

1.

Bản gốc giấy phép hoạt động đã được cấp



2

Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước.



3.

Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân.



4.

Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài.



5.

Bản kê khai cơ sở vật chất và mô tả mô hình tổ chức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.



6.

Các tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, bảo đảm về phòng cháy chữa cháy, an toàn bức xạ (nếu có), quản lý chất thải y tế.



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động.







GIÁM ĐỐC

( ký tên và đóng dấu )



PHỤ LỤC 19

Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi tên

đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày tháng năm 20.....


ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi tên đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh


Kính gửi: ................................2..........................................


Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………………………………………

Địa điểm:.........................................................3............................................................................

Điện thoại: .......................... Email ( nếu có):.............................................................................

Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Hồ sơ bao gồm:

1.

Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước.



2.

Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân.



3.

Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài.



4.

Đổi tên trong điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện.



5.

Bản sao có chứng thực hợp đồng với công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người ra nước ngoài.



6.

Bản sao có chứng thực hợp đồng vận chuyển người bệnh đối với bệnh viện không có phương tiện vận chuyển cấp cứu.



7.

Hồ sơ pháp lý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đổi theo tên mới.




Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động.





GIÁM ĐỐC

( ký tên và đóng dấu )



PHỤ LỤC 20

Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi



Kính gửi: ................................2..........................................


Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ………………………………………………………………

Địa điểm:.........................................................3............................................................................

Điện thoại: .......................... Email ( nếu có):.............................................................................

Giấy phép hoạt động số: ……………. Ngày cấp: …………… Nơi cấp……………………….

Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động vì lý do:

Bị mất 


Bị hư hỏng 

Bị thu hồi theo tại điểm a khoản 1 Điều 48 Luật khám bệnh, chữa bệnh 


Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động.





GIÁM ĐỐC

( ký tên và đóng dấu )




PHỤ LỤC 21

Mẫu đơn đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô, cơ cấu tổ chức

hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh



Kính gửi: ................................2..........................................


Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ……………………………………………………………

Địa điểm:.........................................................3............................................................................

Điện thoại: .......................... Email ( nếu có):.............................................................................

Đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt động vì:

Thay đổi quy mô giường bệnh 

Thay đổi cơ cấu tổ chức 

Thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn. 

Hồ sơ bao gồm:



1.

Bản kê khai cơ sở vật chất bổ sung



2.

Bản kê khai thiết bị y tế bổ sung kèm theo hợp đồng mua thiết bị y tế



3.

Hồ sơ nhân sự bổ sung của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh



4.

Phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến










GIÁM ĐỐC

(ký tên và đóng dấu)




PHỤ LỤC 22

Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động đối với

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




……1……


Số: /PTN-…2



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……3.., ngày tháng năm 20….


PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động đối với

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh


Họ và tên:………………………………………………………………………………………….

Chức vụ:……………………………………………………………………………………………..

Đơn vị công tác:…………………………………………………………..……………………….

Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép hoạt động của ……4….. bao gồm:


1.

………………………………5………………………………………..



2.

…………………………………………………………………………



3.

…………………………………………………………………………



4.

…………………………………………………………………………



5.

…………………………………………………………………………



….

………………………………..………………………………………..



Ngày hẹn cấp, cấp lại giấy phép hoạt động: ………………, ngày tháng năm 20…

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ

(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)



Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận



PHỤ LỤC 23

Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

……1…… CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Số /…2…. - GPHĐ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
…………3………….
- Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

- Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 201 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Xét đề nghị của ......................4..............................,



CẤP PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………5……………………………..

Tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: ……………………………………….

Số chứng chỉ hành nghề: …………………. Ngày cấp: …………… Nơi cấp:…………6

Hình thức tổ chức: …………………………………………7…………………………….

Địa điểm hành nghề: ……………………………………...8…………………………..

Phạm vi hoạt động chuyên môn: Thực hiện kỹ thuật chuyên môn được Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế phê duyệt ban hành kèm theo giấy phép hoạt động.

Thời gian làm việc hằng ngày:…………………………………………………………….

……9., ngày tháng năm 20…

CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ

(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)






PHỤ LỤC 24

MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)



……1……




CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


……2.., ngày tháng năm 20….



: files -> DuthaoVBPL -> 2016
files -> VIỆn chăn nuôi trịnh hồng sơn khả NĂng sản xuất và giá trị giống của dòng lợN ĐỰc vcn03 luậN Án tiến sĩ NÔng nghiệp hà NỘI 2014
files -> ĐẠi học quốc gia hà NỘi trưỜng đẠi học khoa học tự nhiên nguyễn Thị Hương XÂy dựng quy trình quản lý CÁc công trìNH
files -> PHỤ LỤC 2 TỔng hợp danh mục tài liệu tham khảO
files -> BÁo cáo quy hoạch vùng sản xuất vải an toàn tỉnh bắc giang đẾn năM 2020 (Thuộc dự án nâng cao chất lượng, an toàn sản phẩm nông nghiệp và phát triển chương trình khí sinh học ) Cơ quan chủ trì
files -> BỘ TÀi nguyên và MÔi trưỜng
files -> 1. Mục tiêu đào tạo: Mục tiêu chung
2016 -> BỘ VĂn hóA, thể thao và du lịch số: /bc-bvhttdl cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
DuthaoVBPL -> Các xã, phường, thị trấn thuộc khu vực biên giới đất liền nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam


1   2   3   4   5


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương