PHỤ LỤC 1 Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh



tải về 0.5 Mb.
trang1/5
Chuyển đổi dữ liệu15.08.2016
Kích0.5 Mb.
  1   2   3   4   5
PHỤ LỤC 1

Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT

Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




Mẫu 01

Áp dụng đối với người Việt Nam


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày…... tháng …. năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh




Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay: 3

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:………….Nơi cấp:…………….

Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có):

Văn bằng chuyên môn: 4



Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp:
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.

Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn



2.

Văn bản xác nhận quá trình thực hành



3.

Phiếu lý lịch tư pháp



4.

Sơ yếu lý lịch



5

Giấy chứng nhận sức khỏe



6.

Hai ảnh màu 04cm x 06cm



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.






NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)




Mẫu 02

Áp dụng đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh



Kính gửi: ..................................2.........................................


Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay: 3

Hộ chiếu số:……….……. Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:…..………. Nơi cấp: …..……..….

Điện thoại: ............................................... Email ( nếu có):

Văn bằng chuyên môn: 4



Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp:

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:



1.

Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn



2.

Văn bản xác nhận quá trình thực hành



3.

Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh



4.

Bản sao có chứng thực giấy phép lao động



5

Giấy chứng nhận sức khỏe



6.

Hai ảnh màu 04cm x 06cm



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.




NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)



Mẫu 03

Áp dụng đối với người Việt Nam, người nước ngoài,

người Việt Nam định cư ở nước ngoài


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp bổ sung (hoặc thay đổi) phạm vi hoạt động chuyên môn

trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh



Kính gửi: ..................................2.........................................


Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay: 3

Hộ chiếu số:……….……. Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:…..………. Nơi cấp: …..……..….

Điện thoại: ............................................... Email ( nếu có):

Văn bằng chuyên môn: 4

Phạm vi hoạt động chuyên môn đã được cấp:

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị bổ sung/thay đổi:


Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.

Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn



2.

Giấy xác nhận quá trình thực hành



3.

Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành đã được cấp



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp bổ sung/ thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn trong chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.







NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)




PHỤ LỤC 2

Mẫu đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT

Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




Mẫu 01

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng hoặc bị thu hồi theo quy định định tại Điểm a và Điểm b Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh



Kính gửi: ................................2.........................................


Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay: 3

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……………Ngày cấp:………….Nơi cấp:………………

Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có):

Văn bằng chuyên môn: 4

Số chứng chỉ hành nghề cũ:………………….. Ngày cấp: ….…….…. Nơi cấp:…………….........

Lý do xin cấp lại:



1.

Do bị mất



2.

Do bị hư hỏng



3.

Do bị thu hồi



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.






NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)




Mẫu 02

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi

theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày tháng năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh




Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay: 3

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: ……..…….. Nơi cấp:………....…

Điện thoại: ............................................ Email ( nếu có):............................................................

Văn bằng chuyên môn: 4

Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề:

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:



1.

Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn



2.

Văn bản xác nhận quá trình thực hành



3.

Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)



4.

Sơ yếu lý lịch



5.

Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục



6.

Hai ảnh 04cm x 06cm



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.






NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)




Mẫu 03

Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người nước ngoài,

người Việt Nam định cư ở nước ngoài bị thu hồi theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc




......1......., ngày tháng năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ................................2.........................................
Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay: 3

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: …….…….. Nơi cấp:……….…....

Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có):.......................................................

Văn bằng chuyên môn: 4

Lý do thu hồi chứng chỉ hành nghề:

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:



1.

Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn



2.

Văn bản xác nhận quá trình thực hành



3.

Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh



4.

Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục



5.

Bản sao có chứng thực giấy phép lao động



6.

Hai ảnh 04cm x 06cm



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.




NGƯỜI LÀM ĐƠN

(ký và ghi rõ họ, tên)




PHỤ LỤC 3

Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại

chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT

Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)




...........1..........


Số: /PTN-....2.....



CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......3......., ngày tháng năm 20....


PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh


Họ và tên: ;

Chỗ ở hiện nay: 4 ;

Điện thoại: ;

Hình thức cấp chứng chỉ hành nghề: Cấp mới  Cấp lại 

Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:



1.

Đơn đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh



2.

Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn



3.

Văn bản xác nhận quá trình thực hành



4.

Phiếu lý lịch tư pháp



5.

Sơ yếu lý lịch



6.

Giấy chứng nhận sức khỏe



7.

Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài)



8.

Bản sao có chứng thực giấy phép lao động (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài)



9.

Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục



10.

Hai ảnh màu 04cm x 06cm



Ngày hẹn cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề: ………………, ngày tháng năm 20…

NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ

(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)




Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận


PHỤ LỤC 4

Mẫu chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /2015/TT - BYT

Ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)



BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BYT - CCHN





Ảnh

CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH




BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng11 năm 2009;

- Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

- Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,



CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Họ và tên: 1………….............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….…………………………………….………

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:…………..Ngày cấp:………… Nơi cấp: ….………..

Chỗ ở hiện nay: 2 …………………………………………………………..……………………

Văn bằng chuyên môn: 3…………………………………………………….…………………

Phạm vi hoạt động chuyên môn: 4..……….…….....................………………………

Thời gian hành nghề liên tục đến thời điểm cấp CCHN:………………………………
Hà Nội, ngày tháng năm 20….

BỘ TRƯỞNG 5

(Ký tên, đóng dấu)



UBND TỈNH …… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

SỞ Y TẾ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /….. - CCHN



Ảnh


CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH




GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ

- Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh;

- Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Xét đề nghị của ..............................................................,
CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Họ và tên: …………...................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ………………….………………………………………………………..

Giấy chứng minh nhân dân số:…………….Ngày cấp:……….….Nơi cấp:……………………..

Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………

Văn bằng chuyên môn: …………………………………………………………………………

Phạm vi hoạt động chuyên môn: …………….…………………………………………….……

Thời gian hành nghề liên tục đến thời điểm cấp CCHN:………………………………………
.......,ngày tháng năm 20…..

GIÁM ĐỐC 9

(Ký tên, đóng dấu)


: files -> DuthaoVBPL -> 2016
files -> VIỆn chăn nuôi trịnh hồng sơn khả NĂng sản xuất và giá trị giống của dòng lợN ĐỰc vcn03 luậN Án tiến sĩ NÔng nghiệp hà NỘI 2014
files -> ĐẠi học quốc gia hà NỘi trưỜng đẠi học khoa học tự nhiên nguyễn Thị Hương XÂy dựng quy trình quản lý CÁc công trìNH
files -> PHỤ LỤC 2 TỔng hợp danh mục tài liệu tham khảO
files -> BÁo cáo quy hoạch vùng sản xuất vải an toàn tỉnh bắc giang đẾn năM 2020 (Thuộc dự án nâng cao chất lượng, an toàn sản phẩm nông nghiệp và phát triển chương trình khí sinh học ) Cơ quan chủ trì
files -> BỘ TÀi nguyên và MÔi trưỜng
files -> 1. Mục tiêu đào tạo: Mục tiêu chung
2016 -> BỘ VĂn hóA, thể thao và du lịch số: /bc-bvhttdl cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam
DuthaoVBPL -> Các xã, phường, thị trấn thuộc khu vực biên giới đất liền nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam


  1   2   3   4   5


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương