PHỤ LỤC 1
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT Ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……1.., ngày…. tháng …. năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CHO PHÉP TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
Kính gửi:……………………………………………………….
……………………………………………………………...…..
Họ và tên: ……
Ngày, tháng, năm sinh: ….
Chỗ ở hiện nay: 2 …………..…
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ………….Ngày cấp:………..
Nơi cấp: .
Điện thoại: …………………………….. Email (nếu có): .
Chứng chỉ hành nghề số: ……………………………..Nơi cấp: .
xin gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ, gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của cá nhân; bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn đối với cá nhân không thuộc diện phải có CCHN theo quy định của pháp luật KBCB
|
|
2. Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
|
|
3. Văn bản phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật (nếu tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo).
|
|
4. Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia đoàn khám bệnh, chữa bệnh
|
|
5. Văn bản cho phép của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của người đứng đầu địa điểm nơi đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;
|
|
6. Quyết định thành lập đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động của Hội Chữ thập đỏ Việt Nam (nếu do Hội chữ thập đỏ tổ chức);
|
|
7. Văn bản chứng minh nguồn tài chính ổn định
|
|
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép ……3…..được thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.
|
Đại diện
(ký và đóng dấu nếu là tổ chức)
|
PHỤ LỤC 2
DANH SÁCH THÀNH VIÊN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT Ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
DANH SÁCH ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
STT
|
Họ và tên người hành nghề
|
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp
|
Phạm vi hoạt động chuyên môn
|
Thời gian đăng ký khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
|
Vị trí chuyên môn
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
…..
|
|
|
|
|
|
|
….., ngày …. tháng ….năm ……
Người chịu trách nhiệm chuyên môn
(ký và ghi rõ họ, tên)
|
PHỤ LỤC 3
MẪU KẾ HOẠCH TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT Ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……….ngày tháng năm 20…
KẾ HOẠCH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG:
- Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: …………………1…………………….
- Thời gian: từ (ngày/tháng/năm) đến (ngày/tháng/năm)
- Dự kiến số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo :
- Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt KBCB nhân đạo:
- Nguồn kinh phí: ………………………………….2
PHẦN II. PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN, DANH MỤC KỸ THUẬT
1. Phạm vi hoạt động chuyên môn:
2. Danh mục kỹ thuật:
TT
|
Thứ tự kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế
|
Tên kỹ thuật
|
Ghi chú
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
PHẦN III. DANH MỤC THUỐC VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ
1. Danh mục thuốc:
Stt
|
Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng)
|
Tên thương mại
|
Đơn vị tính
|
Số lượng
|
Nơi sản xuất
|
Số đăng ký
|
Hạn sử dụng
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Danh mục trang thiết bị:
Stt
|
Tên thiết bị
|
Ký hiệu thiết bị (Model)
|
Nước sản xuất
|
Năm sản xuất
|
Tình trạng hoạt động của thiết bị
|
Số lượng
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……., ngày ….. tháng ….năm ……
Người chịu trách nhiệm chuyên môn
(ký và ghi rõ họ, tên)
|
PHỤ LỤC 4
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ ĐỀ NGHỊ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT Ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
……1…..
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
Số: /PTN-..2 ….
|
……3……, ngày tháng năm 20…..
|
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Họ và tên:
Chức vụ:
Đơn vị công tác:
Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo của ….4. ……bao gồm:
1.
|
………………………………………5…………………………………………
|
|
2.
|
…………………………………………………………………………………
|
|
3.
|
…………………………………………………………………………………
|
|
4.
|
…………………………………………………………………………………
|
|
5.
|
…………………………………………………………………………………
|
|
…..
|
…………………………………………………………………………………
|
|
Ngày hẹn trả kết quả:
|
NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
|
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:
|
ngày
|
tháng
|
năm
|
Ký nhận
|
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:
|
ngày
|
tháng
|
năm
|
Ký nhận
|
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:
|
ngày
|
tháng
|
năm
|
Ký nhận
|
PHỤ LỤC 5
MẪU BÁO CÁO KẾT QUẢ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
(Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT - BYT Ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……, ngày tháng năm 20…..
BÁO CÁO KẾT QUẢ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO
PHẦN 1. THÔNG TIN CHUNG:
1. Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: …………………1
2. Thời gian: từ (ngày/tháng/năm) đến (ngày/tháng/năm)
3. Tổng kinh phí hỗ trợ cho đợt KBCB nhân đạo:
4. Nguồn kinh phí: ………………………….2
PHẦN II. TỔ CHỨC THỰC HIỆN:
1. Tổng số người hành nghề tham gia hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (ghi cụ thể theo từng nhóm đối tượng người hành nghề: bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, Y sĩ, ...)
STT
|
Họ và tên người hành nghề
|
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp
|
Phạm vi hoạt động chuyên môn
|
Thời gian đăng ký khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
|
Vị trí chuyên môn
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
2. Trang thiết bị y tế và thuốc :
PHẦN III. KẾT QUẢ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH:
1. Số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo:
TT
|
Tên người bệnh
|
Chẩn đoán
|
Hướng điều trị
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
…….
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Tổng số kỹ thuật chuyên môn đã thực hiện:
TT
|
Tên kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế
|
Số lượng
|
Ghi chú
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
……
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Các tai biến xảy ra trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (nếu có):
TT
|
Họ và tên người bệnh
|
Ghi cụ thể tai biến
|
Phương án điều trị và xử lý tai biến
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
…..
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Đề xuất, kiến nghị (nếu có):
|
……, ngày ….. tháng …..năm ……
Người chịu trách nhiệm chuyên môn
(ký và ghi rõ họ, tên)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |