PHỤ LỤC 1 MẪU ĐƠN ĐỀ nghị cho phép khám bệNH, chữa bệnh nhâN ĐẠO (Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/tt-byt ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ y tế) CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc



tải về 114.06 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu13.08.2016
Kích114.06 Kb.
#17606
PHỤ LỤC 1

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO


(Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT Ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……1.., ngày…. tháng …. năm 20…



ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CHO PHÉP TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

Kính gửi:……………………………………………………….

……………………………………………………………...…..

Họ và tên: ……

Ngày, tháng, năm sinh: ….

Chỗ ở hiện nay: 2 …………..…

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ………….Ngày cấp:………..

Nơi cấp: .

Điện thoại: …………………………….. Email (nếu có): .

Chứng chỉ hành nghề số: ……………………………..Nơi cấp: .

xin gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ, gồm các giấy tờ sau:



1. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của cá nhân; bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn đối với cá nhân không thuộc diện phải có CCHN theo quy định của pháp luật KBCB



2. Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo



3. Văn bản phân công, bổ nhiệm người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật (nếu tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo).



4. Bản kê khai danh sách các thành viên tham gia đoàn khám bệnh, chữa bệnh



5. Văn bản cho phép của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của người đứng đầu địa điểm nơi đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo;



6. Quyết định thành lập đội khám bệnh, chữa bệnh chữ thập đỏ lưu động của Hội Chữ thập đỏ Việt Nam (nếu do Hội chữ thập đỏ tổ chức);



7. Văn bản chứng minh nguồn tài chính ổn định



Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cho phép ……3…..được thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo.





Đại diện
(ký và đóng dấu nếu là tổ chức)


PHỤ LỤC 2

DANH SÁCH THÀNH VIÊN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO


(Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT Ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------


DANH SÁCH ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

STT

Họ và tên người hành nghề

Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Thời gian đăng ký khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Vị trí chuyên môn

1
















2
















…..






















.., ngày …. tháng ….năm ……
Người chịu trách nhiệm chuyên môn
(ký và ghi rõ họ, tên)





PHỤ LỤC 3

MẪU KẾ HOẠCH TỔ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO


(Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT Ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……….ngày tháng năm 20…



KẾ HOẠCH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

PHẦN I. THÔNG TIN CHUNG:

- Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: …………………1…………………….

- Thời gian: từ (ngày/tháng/năm) đến (ngày/tháng/năm)

- Dự kiến số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo :

- Tổng kinh phí dự kiến hỗ trợ cho đợt KBCB nhân đạo:

- Nguồn kinh phí: ………………………………….2



PHẦN II. PHẠM VI HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN, DANH MỤC KỸ THUẬT

1. Phạm vi hoạt động chuyên môn:



2. Danh mục kỹ thuật:

TT

Thứ tự kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế

Tên kỹ thuật

Ghi chú

1










2










....






















PHẦN III. DANH MỤC THUỐC VÀ TRANG THIẾT BỊ Y TẾ

1. Danh mục thuốc:

Stt

Tên hoạt chất (nồng độ/hàm lượng)

Tên thương mại

Đơn vị tính

Số lượng

Nơi sản xuất

Số đăng ký

Hạn sử dụng

1






















2






















...














































2. Danh mục trang thiết bị:

Stt

Tên thiết bị

Ký hiệu thiết bị (Model)

Nước sản xuất

Năm sản xuất

Tình trạng hoạt động của thiết bị

Số lượng






















1



















2



















...














































……., ngày ….. tháng ….năm ……
Người chịu trách nhiệm chuyên môn
(ký và ghi rõ họ, tên)




PHỤ LỤC 4

PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ ĐỀ NGHỊ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO


(Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT-BYT Ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

……1..
-------


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------


Số: /PTN-..2 ….

……3……, ngày tháng năm 20…..


PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Họ và tên:

Chức vụ:

Đơn vị công tác:

Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo của ….4. ……bao gồm:



1.

………………………………………5…………………………………………



2.

…………………………………………………………………………………



3.

…………………………………………………………………………………



4.

…………………………………………………………………………………



5.

…………………………………………………………………………………



…..

…………………………………………………………………………………



Ngày hẹn trả kết quả:





NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)




Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:

ngày

tháng

năm

Ký nhận

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:

ngày

tháng

năm

Ký nhận

Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần:

ngày

tháng

năm

Ký nhận

PHỤ LỤC 5

MẪU BÁO CÁO KẾT QUẢ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO


(Ban hành kèm theo Thông tư số 30/2014/TT - BYT Ngày 28 tháng 8 năm 2014 của Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……, ngày tháng năm 20…..


BÁO CÁO KẾT QUẢ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO

PHẦN 1. THÔNG TIN CHUNG:

1. Địa điểm thực hiện khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo: …………………1

2. Thời gian: từ (ngày/tháng/năm) đến (ngày/tháng/năm)

3. Tổng kinh phí hỗ trợ cho đợt KBCB nhân đạo:

4. Nguồn kinh phí: ………………………….2

PHẦN II. TỔ CHỨC THỰC HIỆN:

1. Tổng số người hành nghề tham gia hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (ghi cụ thể theo từng nhóm đối tượng người hành nghề: bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, Y sĩ, ...)



STT

Họ và tên người hành nghề

Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Thời gian đăng ký khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

Vị trí chuyên môn

1
















2
















...
















2. Trang thiết bị y tế và thuốc :

PHẦN III. KẾT QUẢ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH:

1. Số lượng người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo:



TT

Tên người bệnh

Chẩn đoán

Hướng điều trị

1










2










…….






















2. Tổng số kỹ thuật chuyên môn đã thực hiện:

TT

Tên kỹ thuật theo danh mục của Bộ Y tế

Số lượng

Ghi chú

1










2










……






















3. Các tai biến xảy ra trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo (nếu có):

TT

Họ và tên người bệnh

Ghi cụ thể tai biến

Phương án điều trị và xử lý tai biến

1










2










…..






















4. Đề xuất, kiến nghị (nếu có):





……, ngày ….. tháng …..năm ……
Người chịu trách nhiệm chuyên môn
(ký và ghi rõ họ, tên)




1 Địa danh

2 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú

1 Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

2 Ghi rõ nguồn kinh phí là của cá nhân hoặc tổ chức nào, ở đâu

1 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

2 Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

3 Địa danh

4 Tên cá nhân, tổ chức đề nghị khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

5 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ.

1 Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc địa điểm khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo

2 Ghi rõ nguồn kinh phí là của cá nhân hoặc tổ chức nào, ở đâu.

Каталог: vbpq -> Lists -> Vn%20bn%20php%20lut -> Attachments
Attachments -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> BỘ CÔng an cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> BỘ lao đỘng thưƠng binh và XÃ HỘI
Attachments -> CHÍnh phủ CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> NGÂn hàng nhà NƯỚc việt nam
Attachments -> BỘ NÔng nghiệp và phát triển nông thôn bộ TÀi chính bộ KẾ hoạch và ĐẦu tư
Attachments -> BỘ CÔng an cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> BỘ TÀi chính cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> BỘ quốc phòng cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
Attachments -> BỘ TÀi nguyên và MÔi trưỜNG

tải về 114.06 Kb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương