Phụ lục 1: Mẫu Đơn đề nghị chứng nhận cơ sở đã hoàn thành xử lý ô nhiễm triệt để theo Quyết định số 64/2003/QĐ-ttg

Tên đơn vị lập hồ sơ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ............, ngày...... tháng...... năm.......

Kính gửi: Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố....

1. Tên cơ sở:

- Tên ghi trong Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg:

- Tên mới (nếu có):

2. Địa chỉ cơ sở:

- Địa chỉ ghi trong Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg:

- Địa chỉ mới (nếu có):

- Điện thoại:...................................................... - Fax:

3. Cơ quan chủ quản:

4. Cơ quan chỉ đạo thực hiện:

5. Biện pháp xử lý triệt để ghi trong Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg:

6. Tiến độ thực hiện ghi trong Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg:

Thực hiện Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg ngày 22 tháng 04 năm 2003 của Thủ tướng Chính phủ, [Tên đơn vị đề nghị chứng nhận] đã tích cực triển khai các biện pháp xử lý ô nhiễm triệt để. Thông tin chi tiết về kết quả triển khai các biện pháp xử lý ô nhiễm triệt để trong báo cáo gửi kèm theo.

[Tên đơn vị đề nghị chứng nhận] kính đề nghị Quý Cơ quan xem xét, chứng nhận cơ sở đã hoàn thành việc thực hiện các biện pháp xử lý ô nhiễm triệt để theo Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ.

Chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính xác thực của những thông tin trong báo cáo gửi kèm theo; đồng thời cam kết thực hiện tốt các quy định của pháp luật về bảo vệ Môi trường hiện hành.

Xin trân trọng cảm ơn./.

Phải thể hiện Tên báo cáo và đầy đủ các thông tin chung của cơ sở theo bố cục như sau:

Phải thể hiện đầy đủ các phần sau:

- Mô tả khái quát quy trình hoạt động, công suất hoạt động, các giai đoạn phát sinh chất thải (nếu là cơ sở sản xuất kinh doanh);

- Hiện trạng ô nhiễm môi trường

- Các giải pháp xử lý ô nhiễm đã thực hiện

- Mô tả chi tiết việc áp dụng và thực hiện các biện pháp xử lý triệt để theo Quyết định 64/2003/QĐ-TTg

- Thời gian thực hiện

- Kinh phí thực hiện

+ Tổng số kinh phí thực hiện

+ Nguồn kinh phí thực hiện

- Tổng quan kết quả đạt được sau khi thực hiện các biện pháp xử lý triệt để

- Kết quả quan trắc và các yếu tố môi trường

- Đơn vị thực hiện và phối hợp xử lý

3. Cam kết của cơ sở:

Nêu rõ cam kết của cơ sở về việc thực hiện các biện pháp bảo vệ Môi trường sau khi được chứng nhận, bảo đảm tiêu chuẩn Môi trườngquốc gia.

Tên cơ quan xác nhận Số: ……….. / …................ V/v: xác nhận cơ sở đã hoàn thành xử lý ô nhiễm triệt để

Cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ............., ngày...... tháng..... năm........

Ngày..... tháng..... năm........., [Tên cơ quan xác nhận] đã nhận được hồ sơ đề nghị chứng nhận đã hoàn thành việc thực hiện các biện pháp xử lý ô nhiễm triệt để của:

- Tên cơ sở: (bao gồm tên theo Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg và tên mới nếu có):

- Địa chỉ cơ sở: (bao gồm địa chỉ theo Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg và địa chỉ mới (nếu có):

Điện thoại:.............................................................. - Fax:

- Cơ quan chủ quản:

- Cơ quan chỉ đạo thực hiện:

- Biện pháp xử lý triệt để theo Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg:

- Tiến độ xử lý theo Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg:

Sau khi xem xét hồ sơ, kết hợp với việc theo dõi quá trình thực hiện các biện pháp xử lý ô nhiễm triệt để của cơ sở, [Tên cơ quan xác nhận] có ý kiến như sau:

- [Tên cơ sở] đã triển khai các biện pháp xử lý triệt để: (mô tả chi tiết)

- Thời gian bắt đầu thực hiện:

- Thời gian hoàn thành:

Quá trình lấy mẫu phân tích kiểm tra các thông số Môi trường của cơ sở được thực hiện bởi.... ¹, là đơn vị có chức năng và đủ năng lực lấy mẫu phân tích kiểm tra chất lượng môi trường. Việc lấy mẫu phân tích đã có sự tham gia giám sát trực tiếp của đại diện Sở Tài nguyên và Môi trường.

[Tên cơ quan xác nhận] xác nhận [Tên cơ sở] đã đáp ứng được đầy đủ các điều kiện quy định tại.... ² Điều 2, Quy định về chứng nhận cơ sở gây ô nhiễm Môi trường nghiêm trọng đã hoàn thành việc thực hiện các biện pháp xử lý triệt để theo Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg ngày 22 tháng 4 năm 2003 của Thủ tướng Chính phủ.

[Tên cơ quan xác nhận] đề nghị [Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố.....] xem xét và ra quyết định chứng nhận [Tên cơ sở] đã hoàn thành việc thực hiện các biện pháp xử lý triệt để theo Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ.

Xin trân trọng cảm ơn Quý Sở.