PHỤ LỤC 1 danh mục thuốC ĐÔng y, thuốc từ DƯỢc liệu và VỊ thuốc y học cổ truyền thuộc phạm VI thanh toán của quỹ BẢo hiểm y tế

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PHỤ LỤC 1

DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17 tháng 3 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
	…, ngày … tháng … năm …

I. DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ SỬ DỤNG TẠI

……………………….. (tên cơ sở KBCB)

(Áp dụng kể từ ngày …/…./….)

STT	STT theo DMT do BYT ban hành	Thành phần thuốc	Tên thuốc thành phẩm	Hàm lượng/ nồng độ	Đường dùng/ Dạng bào chế	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Số đăng ký/ Giấy phép nhập khẩu	Đơn vị tính	Giá mua vào (VNĐ)	Giá thanh toán BHYT (VNĐ)	Ghi chú
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)
I.	Nhóm thuốc giải biểu Nhóm thuốc giải biểu Nhóm thuốc giải biểu Nhóm thuốc giải biểu Nhóm thuốc giải biểu Nhóm thuốc giải biểu Nhóm thuốc giải biểu

II. DANH MỤC VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

STT	STT theo DMT của BYT	Tên vị thuốc	Bộ phận sử dụng của vị thuốc	Nguồn gốc (ghi B/N)	Tên khoa học của vị thuốc	Tên khoa học của cây, con và khoáng vật làm thuốc	Nhà sản xuất	Nước sản xuất	Đơn vị tính	Giá nhập (đồng)	Tình trạng dược liệu nhập: Chưa sơ chế/sơ chế/phức chế (Ghi C/S/P)	Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu: Sơ chế/ phức chế (Ghi S/P)	Tỷ lệ hư hao (%) Tỷ lệ hư hao (%)			Chi phí khác (đồng)		Giá đề nghị TT (đồng)
													Trong chế biến	Bảo quản, cân chia
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)	(12)	(13)	(14)	(15)	(16)		(17)
I.	Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn Nhóm phát tán phong hàn

III. DANH MỤC CHẾ PHẨM TỰ BÀO CHẾ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

Nơi nhận:
- BHXH tỉnh/ huyện...;
- Các khoa, phòng;
- Lưu VT, ...

GIÁM ĐỐC
(ký tên, đóng dấu)

PHỤ LỤC 2

MẪU ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI, LOẠI BỎ THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: … / …	…, ngày ... tháng ... năm …

ĐỀ NGHỊ SỬA ĐỔI/LOẠI BỎ

Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế

Kính gửi: ………………………………………..

STT	Thành phần thuốc/tên vị thuốc	Số thứ tự thuốc/vị thuốc trong Danh mục	Đường dùng/ Dạng bào chế (đối với thuốc)	Nội dung đề nghị sửa đổi hay loại bỏ	Thuyết minh lý do/ căn cứ để đề nghị sửa đổi hay loại bỏ
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)
A	Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu

B	Vị thuốc y học cổ truyền Vị thuốc y học cổ truyền Vị thuốc y học cổ truyền Vị thuốc y học cổ truyền Vị thuốc y học cổ truyền

Nơi nhận:
- Như trên;
- …
- Lưu: …

GIÁM ĐỐC
(Ký tên và đóng dấu)

PHỤ LỤC 3

MẪU ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU VÀ VỊ THUỐC Y HỌC CỔ TRUYỀN THUỘC PHẠM VI THANH TOÁN CỦA QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỘ Y TẾ, SỞ Y TẾ TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: … / …	…, ngày ... tháng ... năm …

ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG

Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ Bảo hiểm y tế

Kính gửi: ……………………………….

I. DANH MỤC THUỐC ĐÔNG Y, THUỐC TỪ DƯỢC LIỆU ĐỀ NGHỊ BỔ SUNG

TT	Thành phần thuốc	Hàm lượng	Dạng bào chế	Đường dùng	Tên bài thuốc cổ phương hoặc tên riêng, tên thương mại thường gặp	Chỉ định sử dụng	Xếp nhóm	Giá thành sản phẩm (đ)	Chi phí 1 đợt điều trị (đ)	Lý do bổ sung
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8)	(9)	(10)	(11)

Chia sẻ với bạn bè của bạn:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10