NHÂn một trưỜng hợp hemophilia mắc phải sau sinh đƯỢC ĐIỀu trị TẠi bệnh viện trung ưƠng huế



tải về 50.93 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu13.10.2017
Kích50.93 Kb.
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HEMOPHILIA MẮC PHẢI SAU SINH

ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Phan Thị Thùy Hoa, Nguyễn Ngọc Minh, Đồng Sỹ Sằng,

Lê Văn Thống Nhất, Nguyễn Văn Tránh, Nguyễn Văn Bông, Nguyễn Thị Thuận, Huỳnh Phước Hạnh, Trần Thị Dung.

Summary: We describe the case of a previously healthy 31-year-old woman who developed factor VIII inhibitors two months after normal delivery of her third child. She presented firstly with severe spontaneous bleeding in the left leg. The diagnosis of acquired hemophilia was confirmed by the presence of FVIII inhibitors (Bethesda units = 61), low activity of factor VIII (3%), and prolonged APTT (84s). Fresh frozen plasma was administered in the therapy of the hemorrhage. To eliminate factor VIII inhibitor, the patient was treated with prednisolon. The titer of FVIII inhibitors rapidly decreased and total disappearance of inhibitors of antibodies was achieved after three-month treatment. However, there was the reappearance of inhibitors occurred six weeks later. A total remission was observed after approximately fifty months from the beginning of the disease.

Tóm tắt: Chúng tôi giới thiệu một bệnh nhân nữ 31 tuổi, tiền sử không có bất thường về cầm máu và những bệnh lý khác. Lần này bệnh nhân bị xuất huyết cẳng chân trái tự phát sau sinh 2 tháng. Chẩn đoán hemophilia mắc phải được khẳng định bởi sự hiện diện chất ức chế yếu tố VIII (61 đơn vị Bethesda), hoạt tính yếu tố VIII thấp (3%), APTT kéo dài (84 giây). Bệnh nhân được truyền huyết tương tươi đông lạnh để diều trị xuất huyết, dùng prednisolon để loại trừ chất ức chế yếu tố VIII. Hiệu giá chất ức chế yếu tố VIII giảm nhanh chóng và biến mất hoàn toàn sau 3 tháng điều trị. Tuy nhiên sự tái phát xảy ra 6 tuần sau đó. Lui bệnh hoàn toàn được quan sát sau gần 15 tháng kể từ khi bắt đầu bệnh.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Hemophilia A là bệnh lý chảy máu di truyền do tổng hợp thiếu hụt yếu tố VIII. Bệnh thường biểu hiện xuất huyết ngay từ tuổi còn nhỏ, và xuất huyết ở khớp là triệu chứng điển hình của bệnh trong các thể vừa và nặng. Kháng thể kháng yếu tố VIII ở bệnh nhân hemophilia A gặp khoảng 20-40% trường hợp, phần lớn đó là những kháng thể đồng loại (alloantibodies) do sử dụng nhiều chế phẩm chứa yếu tố VIII [2].

Hemophilia mắc phải là bệnh lý hiếm gặp (chiếm tỷ lệ 0,2-1,0/ triệu dân/ năm) do tự kháng thể (autoantibodies) chống lại yếu tố VIII. Bản chất kháng thể này là đa clôn thường IgG lớp 4, hiếm gặp IgG lớp 1. Phần lớn bệnh xảy ra ở người lớn tuổi với cả hai giới. Bệnh có thể xảy ra đơn độc (hemophilia mắc phải không rõ nguyên nhân) hoặc có thể đi kèm với những bệnh lý khác như bệnh lý tăng sinh dòng lympho; ung thư; sử dụng một số thuốc (penicillin, methyldopa…) hoặc sau khi sinh con. Trên 80% trường hợp có triệu chứng xuất huyết dưới da, những mô mềm và niêm mạc [2], [3], [7].

Trên thế giới, nhiều trường hợp hemophilia mắc phải đã được công bố. Y văn Việt nam chưa đề cập nhiều về vấn đề này. Chúng tôi xin trình bày một trường hợp được điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế với mong muốn góp phần nhỏ rút ra một số kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị.


II. GIỚI THIỆU BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 31 tuổi, quê ở Tam kỳ, Quảng nam. Tiền sử bản thân và gia đình trước đây không có những bất thường về cầm máu hoặc những bệnh lý khác. Lần này sau sinh con lần thứ 3 được hai tháng, bắt đầu biểu hiện xuất huyết tự phát ở cẳng chân trái (tháng 6/2005) dạng mảng bầm máu lớn, lan rộng, sưng đau. Cử động cẳng chân trái bị hạn chế. Bệnh nhân vào điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Tam kỳ không rõ loại thuốc. Về nhà hơn một tháng mới hết bầm máu. Nhưng sau đó vẫn thường bị những mảng xuất huyết ở tứ chi.

Tháng 8/2005, bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Hoàn mỹ, Đà nẵng với kết quả: (1) Xét nghiệm CTM: Hồng cầu 3,9 x 1012/l, Hb 11,7 g/dl, Hct 40%, Bạch cầu 8,9 x 109/l, Tiểu cầu 253 x 109/l. (2) Xét nghiệm cầm máu: TS 4 phút, tỷ phức hệ prothrombin 72,3%, APTT 96 giây (chứng 33 giây), lượng fibrinogen máu 3,85 g/l. Bệnh nhân được điều trị bằng Adrenoxin, Adona và xuất viện sau 10 ngày điều trị trong bối cảnh bệnh vẫn chưa được cải thiện, thường bị xuất huyết dưới da.

Tháng 2/2006, xuất hiện mảng bầm máu lớn tự phát, sưng đau ở cánh tay trái. Bệnh nhân đến tái khám tại Bệnh viện Hoàn mỹ và được chuyển đến Bệnh viện Trung ương Huế ngày 10/2/2006 với chẩn đoán rối loạn đông máu đường nội sinh. Kết quả xét nghiệm tại Bệnh viện Trung ương Huế như sau:



Xét nghiệm CTM: Hồng cầu 4,62 x 1012/l, Hb 12,5 g/dl, Hct 38,8%, Bạch cầu 8,6 x 109/l (bạch cầu trung tính 63% và tế bào lympho 35%), Tiểu cầu 334 x 109/l.

Xét nghiệm cầm máu: TS 4 phút (phương pháp Ivy), tỷ phức hệ prothrombin 98%, APTT 84 giây (chứng 32 giây), lượng fibrinogen máu 3,1 g/l. Các xét nghiệm thăm dò tiếp theo:

- APTT kéo dài→ thời gian thrombin 21 giây (chứng 20 giây)→ Loại trừ heparin.

- APTT (bệnh + chứng) = 80 giây, chỉ số Rosner = 56. Sau 2 giờ ủ ở 370C, chỉ số Rosner = 72 → Rối loạn đông máu đường nội sinh do chất kháng đông lưu hành.

- Để phân biệt kháng đông lưu hành typ lupus hay kháng đông lưu hành chống lại một yếu tố đông máu, chúng tôi tiến hành tiếp các xét nghiệm sau:

+ APTT với thuốc thử PTT-LA = 85 giây (chứng 32 giây) → Không phụ thuộc

phospholipid.

+ Định lượng yếu tố VIII và IX cho thấy:


Yếu tố đông máu

Độ pha loãng



VIII

IX

1/10

3%

88%

1/20

3%




1/40

2,8%




→ Thiếu hụt yếu tố VIII vẫn tồn tại ở nhiều mức độ pha loãng.

+ Ức chế yếu tố VIII của huyết tương chứng (sau 2 giờ ủ 37oC)

Huyết tương chứng + đệm: yếu tố VIII = 43%.

Huyết tương chứng + bệnh: yếu tố VIII = 5%.

Kết luận: Hiện diện kháng thể kháng yếu tố VIII

Định lượng kháng yếu tố VIII: 61 UI Bethesda.



Các xét nghiệm khác: Kháng thể kháng nhân (-) tính, nghiệm pháp Coombs (-) tính, xét nghiệm hóa sinh (đường máu, bilirubin máu, SGOT-SGPT, ure máu, creatinin máu, LDH) trong giới hạn bình thường, echo bụng (-) tính, HbsAg và anti-HCV (-) tính, VS (sau 1 giờ) 25 mm và (sau 2 giờ) 50 mm.

Phương pháp điều trị: (1) Ngưng chảy máu bằng nghỉ ngơi, hạn chế cử động, băng ép, chườm đá, huyết tương tươi đông lạnh 2 đơn vị (truyền một lần duy nhất sau 3 ngày nhập viện). (2) Giảm đau bằng paracetamol. (3) Loại bỏ chất ức chế bằng prednisolon.

Diễn tiến bệnh: Bệnh nhân bắt đầu điều trị prednisolon vào ngày 16/2/2006. Sau 27 ngày điều trị prednisolon 1,25 mg/kg/ ngày, kháng yếu tố VIII giảm xuống còn 9,8UI Bethesda, bệnh cải thiện và không thấy dấu chứng xuất huyết mới. Bệnh nhân xuất viện nhưng vẫn tiếp tục liều trình giảm prednisolon. Tuy nhiên khi đang giảm liều prednisolon còn 0,5 mg/kg/ ngày (giảm liều ngày thứ 8), bệnh nhân tái nhập viện vì xuất hiện mảng xuất huyết tự phát ở đùi trái, kháng yếu tố VIII 42 UI, lượng yếu tố VIII 3,7%. Liều prednisolon dùng trở lại 1,25 mg/kg/ ngày. Sau 9 ngày điều trị lượng kháng yếu tố VIII là 28 UI, và lượng kháng yếu tố VIII tiếp tục giảm trong 26 ngày tiếp theo. Bệnh nhân ra viện với lâm sàng cải thiện, APTT 34 giây, ủ 37oC trong 2 giờ APTT 35 giây, không còn kháng yếu tố VIII. Liều prednisolon giảm dần thêm 14 ngày nữa và ngừng vào ngày 10/5/2006 (lúc này bệnh nhân có thai lần thứ tư được 4 tuần*).

(*): tuần thai này được suy ra từ lần vào viện ngày 5/6/2006.

Gần 4 tuần sau đó (ngày 5/6/2006), bệnh nhân trở lại bệnh viện vì xuất huyết lan rộng ở cẳng chân trái, thai nhi đang ở tuần thứ 8. Xét nghiệm APTT 54 giây, kháng yếu tố VIII 18 UI, yếu tố VIII 9%. Bệnh nhân dùng prednisolon 1,5 mg/kg/ ngày, trong 30 ngày điều trị kháng yếu tố VIII vẫn dao đông ở 16 UI - 18 UI, tuy nhiên dấu xuất huyết cũ cải thiện nhiều, không thấy những dấu xuất huyết mới. Bệnh nhân ra viện (ngày 7/7/2006), tiếp tục dùng prednisolon giảm liều và ngưng thuốc ngày 28/7/2006. Bệnh nhân không đến tái khám như đã hẹn. Nhưng từ đó trở đi, bệnh nhân cho biết không còn thấy triệu chứng xuất huyết. Bệnh nhân sinh con đủ tháng vào đầu tháng 12/2006, sinh thường, không băng huyết sau sinh, bé trai nặng 3,1 kg, khỏe mạnh.

Tháng 9/2007, bệnh nhân đến xét nghiệm tại phòng Đông máu, Bệnh viện Trung ương Huế với thể trạng khỏe mạnh, APTT bình thường. Cháu trai (con thứ 4 của bệnh nhân) được 9 tháng tuổi, khỏe mạnh và rất ưa cử động.
III. BÀN LUẬN

1. Chẩn đoán

APTT kéo dài đơn độc, ở một phụ nữ không có tiền sử bản thân và gia đình về xuất huyết và những bệnh lý liên quan gây thiếu yếu tố đông máu, thường gợi ý đến kháng đông lưu hành. APTT (chứng + bệnh) vẫn kéo dài và chỉ số Rosner > 15 đã khẳng định điều đó. Kháng đông lưu hành có thể là: (1) kháng thể kháng lại một yếu tố đông máu, thường gặp nhất là kháng yếu tố VIII, biểu hiện trên lâm sàng là xuất huyết. (2) Kháng thể kháng phospholipid (còn gọi là kháng đông typ lupus, bệnh không biểu hiện xuất huyết mà là huyết khối, sảy thai hay thoáng qua (phát hiện nhờ bilan tiền phẫu) do nhiễm trùng, sử dụng một số thuốc như β-bloquants, phénothiazine….[1], [2], [12]. Chúng tôi chẩn đoán xác định kháng yếu tố VIII (kháng thể thường gặp nhất trong những kháng thể kháng yếu tố đông máu) bởi vì (1) APTT kéo dài và không phụ thuộc phospholipid, PTT-LA (thuốc thử của hãng Stago chứa phospholipid đặc hiệu cho kháng đông lưu hành typ lupus) không kéo dài hơn so với APTT thông thường, (2) định lượng yếu tố VIII giảm ở mọi mức độ pha loãng, (3) hiện diện chất ức chế phụ thuộc vào nhiệt độ và thời gian ủ, (4) định lượng kháng yếu tố VIII 61đơn vị Bethesda, (5) bệnh nhân của chúng tôi biểu hiện những triệu chứng khá điển hình của bệnh lý hemophilia mắc phải trên lâm sàng. Đó là xuất huyết da (mảng xuất huyết) và những mô mềm, thường gặp ở lứa tuổi trung niên, xảy ra ở cả nam và nữ.



Kháng thể kháng yếu tố VIII hiện diện ở bệnh nhân hemophilia A (chất ức chế typ I) trung hòa hoàn toàn hoạt tính yếu tố VIII. Trong khi chất ức chế yếu tố VIII mắc phải (chất ức chế typ II) có pha trung hòa nhanh, sau đó giữ thăng bằng, vì vậy luôn đo được lượng yếu tố VIII dư thừa (xem hình vẽ) [2].


2. Chẩn đoán bệnh nguyên

Hemophilia mắc phải chưa rõ nguyên nhân chiếm khoảng 50% trường hợp. Những trường hợp khác liên quan đến ung thư, tự miễn…nhưng chủ yếu sau sinh con [7].

Hemophilia mắc phải sau sinh chiếm chừng 7-11%. Mối liên quan giữa thai nghén và sự hình thành chất ức chế yếu tố VIII đã được biết từ những năm 1946 [4] và đến năm 2000 đã có khoảng 100 trường hợp được báo cáo [5]. Kháng thể có thể hình thành ở bất kỳ lần mang thai nào nhưng thường gặp ở lần mang thai đầu tiên, một vài ngày đến ba tháng sau sinh, hiếm gặp xảy ra trong thời kỳ mang thai hoặc sau sinh 12 tháng [3], [10], [11].

Bệnh nhân của chúng tôi trước đây hoàn toàn khỏe mạnh, được chẩn đoán xác định kháng yếu tố VIII sau sinh 10 tháng. Tuy nhiên, bệnh nhân đã có tình trạng xuất huyết dưới da tự phát khá điển hình sau sinh 2 tháng, mặc dù chưa có chẩn đoán xác định kháng yếu tố VIII ngay từ lần đầu bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa Tam kỳ, nhưng APTT kéo dài đã được phát hiện ở Bệnh viện Hoàn mỹ, Đà nẵng (4 tháng sau sinh). Phần lớn các trường hợp báo cáo tình trạng xuất huyết do kháng yếu tố VIII xảy ra trong vòng ba tháng sau sinh, có một trường hợp xảy ra ngay sau sinh gây băng huyết nặng và gây tụ máu lớn ở thành âm đạo [8].

Kháng thể kháng yếu tố VIII thường không ảnh hưởng đến thai nhi, tuy nhiên đã có một trường hợp báo cáo xuất huyết não do kháng thể truyền qua nhau thai [6]. Đối với bệnh nhân của chúng tôi, kháng thể của lần mang thai thứ ba còn tồn tại khi bệnh nhân mang thai quý một lần thứ 4, nên đã không ảnh hưởng gì đến thai nhi.

3. Theo dõi, điều trị và tiên lượng: Mục đích điều trị là làm ngưng chảy máu và loại trừ kháng thể ức chế. Kiểm soát chảy máu gồm (1) nghỉ ngơi, hạn chế vận động, nâng cao vùng chảy máu, bảng ép và chườm lạnh (2) Không sử dụng thuốc giảm đau nhóm acetylsalicylic và kháng viêm non-steroid khác (3) Truyền huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh, yếu tố VIII cô đặc, desmopressin, phức hợp prothrombin hoạt hóa cô đặc, yếu tố VIIa tái tổ hợp…Loại trừ tự kháng thể bằng nhiều thuốc khác nhau như corticosteroids, ức chế miễn dịch, tách rút huyết tương và immunoglobuline. Rituximab (kháng thể monoclonal anti CD 20) là liệu pháp chọn lựa mới trong điều trị và đã có nhiều báo cáo về hiệu quả giảm chất ức chế yếu tố VIII [1], [2], [3].

Chất ức chế yếu tố VIII hiện diện sau sinh biến mất tự ý sau vài tuần đến vài tháng trong 5 – 30% trường hợp, hầu hết mọi trường hợp chất ức chế biến mất trong vòng 30 tháng, đã có một trường hợp báo cáo kéo dài 24 năm sau chẩn đoán [9], [10], [11]. Thông thường chất ức chế này không tái xuất hiện trong những kỳ thai tiếp theo. Bởi vì tần xuất lui bệnh tự ý khá cao và hiệu quả của liệu pháp ức chế miễn dịch cũng khác nhau ở các trường hợp báo cáo nên vẫn chưa thống nhất ý kiến về chiến lược điều trị đối với bệnh nhân chảy máu do hemophilia mắc phải sau sinh, đặc biệt là vai trò và thời gian điều trị của corticosteroids và thuốc ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, không có thời gian để chờ đợi sự biến mất tự ý chất ức chế đối với những bệnh nhân chảy máu nặng hoặc có hiệu giá kháng thể cao bởi vì chính các tự kháng thể này là nền móng gây ra xuất huyết. Hauser và cộng sự nhận thấy không có sự tương quan giữa corticosteroids hoặc thuốc ức chế miễn dịch với mức độ lui bệnh [9]. Michiels và cộng sự kết luận rằng corticosteroids và thuốc ức chế miễn dịch không có tác dụng trong hemophilia mắc phải sau sinh nên không dùng trong điều trị những trường hợp này [10]. Trong khi Solymoss ghi nhận ngược lại, corticosteroids và/hoặc thuốc ức chế miễn dịch là hai nhóm thuốc có vai trò quan trọng và cần được chỉ định đối với bệnh nhân hemophilia mắc phải sau sinh [11]. Vlatko Pejsa dùng corticosteroids phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch liều cao ngay từ đầu đã mang lại hiệu quả điều trị cao [3].

Bệnh nhân của chúng tôi được dùng prednisolon để loại bỏ chất ức chế, bước đầu có hiệu quả với giảm nhanh hiệu giá kháng thể. Khi giảm liều 0,5 mg/kg/ngày hiệu giá kháng thể tăng trở lại, nên phải tăng liều prednisolon trở lại cho đến khi không còn kháng thể. Corticosteroids có hiệu quả đối với bệnh nhân của chúng tôi. Tuy nhiên, sau 6 tuần kháng thể lại tái phát. Lần này, bệnh nhân được điều trị liều cao hơn, lâm sàng cải thiện rõ nhưng lượng kháng thể hầu như không thuyên giảm. Bệnh nhân xuất viện và tiếp tục liệu trình giảm prednisolon. Kể từ đó tình trạng xuất huyết không xuất hiện. Bệnh nhân không đến tái khám theo lời hẹn nên chúng tôi đã không theo dõi được lượng kháng yếu tố VIII. Tuy nhiên, bệnh nhân sinh thường con thứ 4, không có tình trạng băng huyết sau sinh. Bệnh nhân đã hoàn toàn lui bệnh một cách tự ý hay do điều trị corticosteroids? Do tỷ lệ thấp hemophilia mắc phải sau sinh và do chưa có nhiều kinh nghiệm về bệnh lý này, chúng tôi chưa có kết luận chắc chắn trong điều trị. Tuy nhiên, corticosteroids ít nhiều đã góp phần cải thiện lâm sàng ở bệnh nhân này.

Tỷ lệ tử vong đối với trường hợp sau sinh chiếm 0-11% do không được chẩn đoán sớm và xử lý thích hợp [10].



IV. KẾT LUẬN

Qua trường hợp hemophilia mắc phải sau sinh được điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

Hemophilia mắc phải sau sinh là bệnh lý hiếm gặp, nguy cơ xuất huyết cao. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, bệnh có thể xuất huyết nặng và dẫn đến tử vong (nhất là trường hợp xuất huyết xảy ra ngay khi sinh).

Chẩn đoán xác định bởi APTT kéo dài và không phụ thuộc phospholipid, APTT không trở về giá trị gần bình thường khi trộn với huyết tương chứng (chỉ số Rosner >15%), hiệu quả ức chế tăng khi ủ 37oC sau 2 giờ, định lượng yếu tố VIII giảm ở mọi mức độ pha loãng.

Mục đích điều trị là ngưng xuất huyết và loại bỏ chất ức chế. Còn nhiều quan điểm khác nhau trong điều trị loại bỏ chất ức chế, tuy nhiên corticosteroids ít nhiều góp phần cải thiện lâm sàng.
V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Ngọc Minh (2007), Bài giảng Huyết học-Truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản Y học, trang 548-554.

2. Alice D. Ma and Daniel Carrizosa (American Society of Hematology) (2006), Acquired factor VIII inhibitors: Pathophysiology and Treatment, Hematology, p 432-437.

3. Vlatko Pejsa (2004), Rapid decrease in high titer of factor VIII inhibitors upon immunosuppressive treatment in severe post-partum acquired hemophilia A, Croatian Medical Journal 45 (2), p 213-216.

4. Fantl P, Nance MH (1946), An acquired haemorrhagic disease in a female due to an inhibitor of blood coagulation, Med J Aust, p 125-129.

5. Shobeiri SA, West EC (2000), Post-partum acquired hemophilia (factor VIII inhibitors): a case report and review of the literature,Obstet Gynecol Surv(55), p 729-739.

6. Ries M, Wolfel D, Maier-Brandt B (1995), Severe intracranial hemorrhage in a newborn infant with transplacental transfer of an acquired factor VIII:C inhibitor, J Pediatr (127), p 649-50.

7. Domenico Prisco (2005), Acquired hemophilia A: a rare but important challenge for the internist, Ann Ital Med Int (20), p 4-5.

8. Kristine Mytopher, Jill Dudebout (American Society of Hematology) (2006), Acquired hemophilia: A presenting post-partum, Hematology, p 341.

9. Hauser I, Schneider B (1995), Post partum factor VIII inhibitors. A review of the literature with special reference to value of steroid and immunosuppressive treatment, Thromb Haemost (73), p 1-5.

10. Michiels JJ, Hamulyak K (1997), Acquired hemophilia A in woman post-partum: management of bleeding episodes and natural history of the factor VIII inhibitor , Eur J Haematol (59), p 105-109.

11. Solymoss S (1998), Post-partum acquired factor VIII inhibitors: results of a survey, Am J Hematol (59), p 1-4.



12. Samama M, Emile C (2001), Cahier de formation: Hémostase et thrombose, Bioforma, p 72-78.
: UploadFiles -> TinTuc -> 2014
2014 -> QUẢn lý nuôi trồng thủy sản dựa vào cộng đỒNG
2014 -> Nghị định số 60/2003/NĐ-cp ngày 6/6/2003 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật Ngân sách Nhà nước
2014 -> ĐƠn vị CẤp trên cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam
2014 -> THỦ TƯỚng chính phủ Số: 1072
2014 -> Ủy ban nhân dân tỉnh thừa thiên huế
2014 -> VÀ ĐỊnh hưỚng đẾn năM 2020 I. ĐÁnh giá KẾt quả thực hiện qui hoạch giáo dục và ĐÀo tạo giai đOẠN 2008 2013
2014 -> Các cơ quan: Văn phòng HĐnd và ubnd, Tư pháp, Tài chính- kế hoạch, Công thương, Nông nghiệp và ptnt, Tài nguyên và Môi trường, Văn phòng Đăng ký quyền sử dụng đất
2014 -> ĐÁnh giá TÌnh trạng chăm sóc sức khoẻ CÁc bà MẸ trưỚc và sau sinh tại các xã miền núi huyện phong đIỀn ths. Bs. Nguyễn Mậu Duyên. Ths. Bs. Nguyễn Nhật Nam
2014 -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạo cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
2014 -> TỈnh thừa thiên huế




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương