ĐÁnh giá KẾt quả phẫu thuật sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng fallot ở trẻ DƯỚI 18 tháng tuổI



tải về 46.34 Kb.
Chuyển đổi dữ liệu26.03.2018
Kích46.34 Kb.
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT Ở TRẺ DƯỚI 18 THÁNG TUỔI

Lê Quang Thứu, Lê Bá Minh Du, Bùi Đức Phú



Tóm tắt

Thời điểm sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng Fallot vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Thuận lợi của sửa chữa sớm loại trừ được hẹp đường thoát thất phải, giảm sự thiếu khí của các cơ quan trong cơ thể và tránh được phẫu thuật tạm thời.

Từ tháng 1/2008 đến tháng 9/2010, 32 trẻ tứ chứng Fallot dưới 18 tháng tuổi được sửa chữa toàn phần tại Trung Tâm Tim mạch – Bệnh viện Trung Ương Huế. Tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 13,1 ± 2,75 tháng. Sửa chữa toàn phần qua đường nhĩ-động mạch phổi: 19 bệnh nhân (59,37%). Sửa chữa toàn phần qua đường mở thất phải ngắn dưới 10mm có 13 bệnh nhân (40,62%). Không có tỷ lệ tử vong sớm. Theo dõi kết quả sớm sau phẫu thuật tốt.

Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng với những kết quả trên, vấn đề sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng Fallot đối với trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả chấp nhận được.



PRIMARY REPAIR OF TETRALOGY OF FALLOT

IN INFANTS LESS THAN 18 MONTHS OF AGE

Le Quang Thuu, Le Ba Minh Du, Bui Duc Phu



Background

The timing of repair of tetralogy of Fallot remain controversial. Advantages to early complete repair include removal of right ventricular outflow tract obstruction, alleviation of systemic hypoxia, and avoidance of palliation with an arteriopulmonary shunt.



Method and results

From January 2008 through September 2010, thirty-two consecutive young infants less than 18 months of age with tetralogy of Fallot underwent primary repair at the Hue Cardiovascular Center. Median age at the operation was 13,1 ± 2,75 months. Transatrial repair with pulmonary patch arterioplasty 19 patients (59,37%). Correction was accomplished through a short right ventricular of less than 10mm in 13 patients (40,62%). There were no early death. Follow-up was complete in all survivor.



Conclusion

Our results suggest than early complete repair of tetralogy of Fallot in infants less than 18 months of age yielded acceptable results.


1. Giới thiệu

Điều trị bằng phẫu thuật sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng Fallot tiếp tục có những bước tiến bộ và nhiều bệnh nhân có kết quả sống lâu dài tốt sau phẫu thuật sửa chữa. Tuy nhiên, việc chọn lựa thời điểm phẫu thuật tốt nhất vẫn còn đang gây nhiều tranh cãi, đặc biệt là phương pháp phẫu thuật và tuổi phẫu thuật [12]. Theo Kirklin, chỉ định phẫu thuật cần phải xem xét đến yếu tố tuổi của BN và giải phẫu thương tổn.



Phẫu thuật sớm được khuyến khích với điều kiện tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp, quan trọng là không làm thương tổn chức năng van động mạch phổi. Vì vậy, phẫu thuật có thể được thực hiện an toàn ở tuổi nhỏ. Hiện nay, Khoa Ngoại Tim Mạch Lồng ngực - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Trung Ương Huế đã tiến hành phẫu thuật sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng Fallot cho trẻ dưới 18 tháng tuổi.

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 9 năm 2010, tại Khoa Ngoại Lồng Ngực-Tim Mạch, bệnh viện Trung Ương Huế đã tiến hành phẫu thuật 32 bệnh nhân tứ chứng Fallot dưới 18 tháng tuổi, trong đó có 8 nữ (25%), và 24 nam (75%).

Tất cả các dữ kiện của bệnh nhân được ghi nhận trước mổ bằng thăm khám lâm sàng, siêu âm doppler tim hai chiều, điện tim, Xquang ngực thẳng và các xét nghiệm cận lâm sàng về huyết học.

Ghi nhận các dữ kiện trong phẫu thuật bao gồm: thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, đo tỷ lệ áp lực thất phải / thất trái trong phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi định kỳ bằng khám lâm sàng và siêu âm doppler tim hai chiều.

Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu này những bệnh nhân không có sự hợp lưu của hai động mạch phổi, không có van động mạch phổi, teo động mạch phổi hoặc có phối hợp với thể kênh ống nhĩ thất.

Tất cả các trường hợp, thông liên thất được đóng qua đường nhĩ. Các dãy cơ thành và vách được cắt bỏ hướng về phía van động mạch phổi. Mở mép van động mạch phổi nếu hẹp do nguyên nhân dính các mép van, trong trường hợp phần thân của động mạch phổi hẹp thì nó được mở rộng bằng miếng vá màng ngoài tim. Đo kích thước vòng van và thân động mạch phổi bằng ống nong Hegar. Kích thước vòng tính theo giá trị Z của vòng van động mạch phổi lớn hơn hoặc bằng -2 được chỉ định phẫu thuật qua đường nhĩ. Đối với trường hợp vòng van động mạch phổi có giá trị Z nhỏ hơn hoặc bằng -3, có chỉ định đặt miếng vá xuyên qua vòng van động mạch phổi. Trong trường hợp này, đường mở từ vòng van động mạch phổi xuống thất phải ngắn hơn 10mm và tạo hình van động mạch phổi bằng vật liệu nhân tạo PTFE dày 0,1mm hoặc màng tim tươi.



3. Kết quả

3.1. Đặc điểm chung:

- Tuổi phẫu thuật nhỏ nhất là 8 tháng tuổi, lớn nhất là 15 tháng tuổi (trung bình 13,1  2,75 tháng).

- Trọng lượng cơ thể bệnh nhân từ 5 kg đến 10 kg (trung bình 7,83  1,48 kg).

3.2. Đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử có ngất: 3 bệnh nhân (9,37%).

- Triệu chứng lâm sàng tím thường xuyên: 21 bệnh nhân (65,63%).

- Đã phẫu thuật Blalock-Taussig cải tiến: 2 bệnh nhân (6,25%).



3.3. Đặc điểm cận lâm sàng

- Hồng cầu: nhỏ nhất 4,3 triệu, lớn nhất 6,21 triệu (trung bình 5,41  0,67 triệu).

- Hematorite: nhỏ nhất 33%, lớn nhất 51,6% (trung bình 42,7  6,47%).

- Hemoglobine: nhỏ nhất 98 g/l, lớn nhất 165 g/l (trung bình 133  21,4 g/l).

- Đặc điểm của siêu âm tim:

+ Giá trị Z của vòng van động mạch phổi: nhỏ nhất Z=-4,5, lớn nhất Z=2 (trung bình 2,2  2,69).

+ Chênh áp động mạch phổi-thất phải: nhỏ nhất 65 mmHg, lớn nhất 81 mmHg (trung bình 74,5  6,01 mmHg).

+ Các thương tổn phối hợp: thông liên nhĩ: 2 bệnh nhân (6,25%), lỗ bầu dục: 8 bệnh nhân (25%), còn ống động mạch: 6 bệnh nhân (18,75%), tuần hoàn phụ: 3 bệnh nhân (9,37%).



3.4. Đặc điểm phẫu thuật

- Hạ thân nhiệt từ 28 - 320.



- Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể từ 94 - 165 phút (trung bình 122  22,4 phút).

- Thời gian kẹp động mạch chủ từ 44 - 97 phút (trung bình 69,1  16,9 phút).

- Phương pháp phẫu thuật:

+ Phẫu thuật qua đường mở nhĩ phải - động mạch phổi: 19 bệnh nhân (59,37%).

+ Phẫu thuật có miếng vá xuyên qua vòng van động mạch phổi + tạo hình van động mạch phổi một lá: 13 bệnh nhân (40,62%).

- 100% bệnh nhân được để lại lỗ bầu dục.



3.5. Kết quả phẫu thuật

- Áp lực đo sau phẫu thuật:

+ Chênh áp động mạch phổi-thất phải từ 7- 45 mmHg (trung bình 12,31  11,67 mmHg).

+ Tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái 0,2 - 0,74 (trung bình 0,625  0,041).

- Thời gian thở máy từ 3 giờ đến 11 ngày (trung bình 2,92  3,12 ngày).

- Chênh áp động mạch phổi - thất phải 10 - 65 mmHg (trung bình 25,44  16,78 mmHg).

- Đặt thẩm phân phúc mạc: 3 bệnh nhân (6,25%).

- ECMO hỗ trợ 24 giờ: 1 bệnh nhân (3,12%).

- Tràn dịch màng tim: 1 bệnh nhân (3,12%).

- Tràn dịch màng phổi: 3 bệnh nhân (6,25%).



4. Bàn luận

Hiện nay phẫu thuật sửa chữa trong tim sớm, ngay cả khi trẻ còn nhỏ, được ủng hộ ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật tim trẻ em. Castaneda B. cho rằng phẫu thuật sửa chữa toàn phần sớm có kết quả tốt hơn so với phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi [4].

Theo Kirklin, chỉ định phẫu thuật cần phải xem xét đến yếu tố tuổi của bệnh nhân và giải phẫu thương tổn. Trẻ dưới 3 tháng tuổi, phẫu thuật tạm thời thường được chỉ định. Đối với trẻ 3-6 tháng tuổi, quyết định phẫu thuật dựa vào giải phẫu. Nếu vị trí hẹp là phần phễu, kích thước vòng van và thân động mạch phổi tốt, người ta sẽ phẫu thuật sửa chữa toàn phần. Nếu kích thước vòng van và thân động mạch phổi nhỏ, phẫu thuật tạm thời được chọn lựa vì miếng vá xuyên qua vòng van không được dung nạp tốt ở trẻ nhỏ. Khi trẻ lớn hơn 6 tháng tuổi, phẫu thuật toàn phần được chỉ định, nếu cần thiết thì làm miếng vá xuyên qua vòng van động mạch phổi [11].

Hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi về phương pháp điều trị tốt nhất ở trẻ dưới 1 tuổi. Một số phẫu thuật viên chủ trương phẫu thuật hai giai đoạn, phẫu thuật tạm thời ở trẻ nhỏ có triệu chứng và phẫu thuật sửa chữa toàn phần trong vòng 20 tháng sau phẫu thuật tạm thời để ngăn ngừa ảnh hưởng của cầu nối chủ-phổi [5]. Những nghiên cứu khác đề nghị phẫu thuật tạm thời đối với trẻ có giải phẫu không lý tưởng, tím nặng hoặc ngất. Tuy nhiên, phẫu thuật sửa chữa hai giai đoạn sẽ làm gia tăng nguy cơ 2 lần phẫu thuật và biến chứng tiềm tàng của luồng thông phải-trái trong tim, chức năng thất bị suy giảm, xơ hoá do thiếu oxy máu và thiếu máu cơ tim [8,9].

Để phẫu thuật sớm có kết quả, cần có sự phát triển đồng bộ của các chuyên ngành sơ sinh, gây mê hồi sức và phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định phẫu thuật ở trẻ nhỏ dưới 18 tháng tuổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm, đội ngũ gây mê hồi sức và phương tiện gây mê hồi sức đối với trẻ nhỏ đồng bộ. Sự chọn lựa chỉ định phẫu thuật được khuyến khích ở các trẻ không có yếu tố nguy cơ như đa hồng cầu, kích thước thất trái nhỏ, kích thước của nhánh động mạch phổi nhỏ. Trong nghiên cứu của Alexiou C., tuổi phẫu thuật trung bình là 6,3 ± 2,6 tháng (từ 15 ngày đến 12 tháng) [2], của Lee Jeong R. là 8,1 ± 2,6 tháng [7] và 15 tháng trong nghiên cứu của Giannopoulos [6].

Phẫu thuật qua đường mở phễu thất phải hoặc qua đường mở nhĩ phụ thuộc vào quyết định của phẫu thuật viên [3]. Theo Pacifico và cộng sự, chọn đường tiếp cận để sửa chữa trong tim phụ thuộc vào hình thái đường thoất thất phải [7]. Nhiều nghiên cứu ghi nhận những thuận lợi của kỹ thuật phẫu thuật qua đường nhĩ-động mạch phổi để tiếp cận sửa chữa trong tim. Cơ sở của kỹ thuật này là tránh được đường mở thất phải và bảo tồn van động mạch phổi [13]. Ưu điểm mở nhĩ là không phải mở thất phải hoặc chỉ cần mở thất phải tối thiểu, có thể bảo tồn tốt nhất chức năng co bóp của vùng dưới động mạch phổi, có thể tránh được giãn thất phải và rối loạn chức năng muộn sau phẫu thuật cũng như nguy cơ rối loạn nhịp thất [1].



Theo chúng tôi, chỉ định để mở rộng đường thoát thất phải phụ thuộc vào đường kính vòng van động mạch phổi (theo giá trị Z) và tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái sau phẫu thuật. Nếu giá trị Z của đường kính vòng van động mạch phổi quá lớn thì có thể gây nên hở van động mạch phổi đáng kể sau phẫu thuật. Nếu giá trị Z của đường kính vòng van động mạch phổi quá nhỏ, chênh áp thất phải và động mạch phổi tồn dư cao sẽ làm quá tải thất phải và gây hẹp đường thoát thất phải tái phát. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối với các trường hợp vòng van động mạch phổi có giá trị Z ≤ -3, chúng tôi chỉ định đặt miếng vá xuyên qua vòng van động mạch phổi. Với sự chọn lựa chỉ định này, tỷ lệ áp lực đỉnh thất phải/thất trái sau phẫu thuật ≤ 0,75 là đủ và tỷ lệ áp lực này sẽ giảm dần sau đó. Theo nghiên cứu của Sugita T., hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật lại lần 2 và 3 là do hẹp đường thoát thất phải tồn dư hoặc tái phát, chiếm 79,2% . Tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái lúc phẫu thuật sửa chữa toàn phần > 0,8 chiếm tỷ lệ đến 67,6% trong tổng số bệnh nhân phẫu thuật lại. Đây là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến phẫu thuật lại [14].

Lỗ bầu dục là một yếu tố thuận lợi đối với phẫu thuật. Trong quá trình sửa chữa, lỗ bầu dục không nên đóng lại, được mở về tim trái, nhằm tạo luồng thông phải-trái ở tầng nhĩ để giảm áp giai đoạn sớm sau phẫu thuật, làm giảm sức ép trong trường hợp suy thất phải tạm thời sau phẫu thuật [4,10].



5. Kết luận

Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhân thấy rằng phẫu thuật sửa chữa toàn phần bệnh tứ chứng Fallot ở trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả đáng khích lệ. Tỷ lệ biến chứng thấp và không có tỷ lệ tử vong.



Tài liệu tham khảo


  1. Acoz Y.U., Pasquet A., Lebreux L., et al. (2003), “Does right ventricular outflow tract damage play a role in the genesis of late right ventricular dilatation after Tetralogy of Fallot repair,” Annal of Thoracic Surgery, (76), pp. 555-561.

  2. Alexiou C., Mahmoud H., Al-Khaddour A., et al. (2001), “Outcome after repair of Tetralogy of Fallot in the first year of life”, Annal of Thoracic Surgery, (71), pp. 494-500.

  3. Alexiou Christos, Chen Qiang, Galogavrou M. et al. (2002), “Repair of tetralogy of Fallot in infancy with a transventricular or a transatrial approach”, European Jornal of Cario-thoracic Surgery, (22), pp. 174-183.

  4. Caspi J., Zalstein E., Zucker N., et al. (1999), “Surgical management of Tetralogy of Fallot in the first year of life”, Annal of Thoracic Surgery, (68), pp. 1344-1349.

  5. Cobanoglu A., Schultz J.M. (2002), “Total correction of tetralogy of Fallot in the first year of life: late results”, Ann Thorac Surg, (74), pp. 133-8.

  6. Giannopoulos N.M., Chatzis A.K., Karros P., et al. (2002), “Early results after transatrial/transpulmonary repair of Tetralogy of Fallot”, European Journal of Cardiothoracic Surgery, (22), pp. 582-586.

  7. Lee Jeong R., Kim Jun S., Hwang H.Y. et al. (2004), “Complete repair of tetralogy of Fallot in infancy”, Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, (3), pp. 470-474.

  8. Meyns B., Garsse L.V., Boshoff D., et al. (2004), “The contegra conduit in the right ventricular ouflow tract induces supravalvular stenosis”, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 128(2), pp. 1-7.

  9. Monro James L. (2005), “Transventricular repair of Tetralogy of Fallot”, Congenital Surgery, Elsevier, Paris, pp. 45-53.

  10. Nollert Georg, Fischlein Teddy, Bouterwek Stefan et al. (1997), “Long-term survival in patients with repair of tetralogy of Fallot: 36 year follow-up of 490 survivors of the first year after surgical repair”, J Am Coll Cardiol, (30), pp. 1374-83.

  11. Perloff Joseph K. (1983), “From cyanotic infant to acyanotic adult-The odyssey of blue babies”, The Western Journal of Medicine, 139(5), pp. 673-687.

  12. Pozzi Marco, Trivedi Dipesh B., Kichiner D. et al. (2000), “Tetralogy of Fallot : what operation, at which age”, European Journal of Cardio-thoracic Surgery, (17), pp. 631-636.

  13. Stewart R.D., Backer C.L., Young L., et al. (2005), “Tetralogy of Fallot: Results of a pulmonary valve-sparing strategy”, Annal of Thoracic Surgery, (80), pp. 1431-1439.

  14. Sugita T., Ueda Y., Matsumoto M., et al. (2000), “Repeated procedure after radical surgery for Tetralogy of Fallot”, Annal of Thoracic Surgery, (70), pp. 1507-10.





Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương