ĐÁnh giá hiệu quả MỘt số VẠt da tại chỗ trong phẫu thuật tạo hình phần mềm vùng mặT, sau cắt bỏ ung thư TẾ BÀO ĐÁY

Ung thư da (không kể ung thư tê bào sắc tố, ung thư biểu mô liên kết) thông thường gồm hai loại [3]: Ung thư biểu mô tế bào đáy (UTTBĐ) (basal cell carcinoma: BCC) và ung thư tế bào gai hay còn gọi là tế bào vảy (Squamous cell carcinoma: SCC). Ung thư da hay gặp ở vùng gần xích đạo, nơi có nhều ánh nắng mặt trời và bức xạ cực tím lớn nhất. Tỉ lệ hay gặp ở người da trắng là 200/100.000 dân, người da màu thì ít gặp hơn với tỉ lệ là10/100.000 dân. Người da vàng thì tỉ lệ mắc ở mức trung bình.

Ung thư tế bào đáy là loại ung thư xuất phát từ lớp tế bào đáy của thượng bì và phần ngoài của nang lông, hầu như không di căn, chỉ xâm lấn tại chỗ [3, 4, 13, 20, 22]. Khoảng 75% xảy ra ở những vùng da hở (tiếp xúc thường xuyên với ánh nắng) như: vùng mũi, thái dương, trán vùng quanh mắt, má, quanh môi. Hình thái tổn thương chủ yếu khu trú ở da gây loét da, giai đoạn muộn loét xâm lấn sâu vào tổ chức dưới da.

Tổn thương do UTTBĐ ở vùng mặt đã ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bảo vệ, ảnh hưởng đến cấu trúc giải phẫu, ảnh hưởng đến nhu cầu thẩm mỹ và quan hệ xã hội của bệnh nhân, tác động nặng nề đến tâm lý bản thân người bệnh cũng như người thân của họ. Điều trị các tổn thương này có nhiều cách như: dùng thuốc tại chỗ, dùng laser, đốt điện, đốt plasma, nhìn chung đều có tỉ lệ tái phát cao và không mang lại thẩm mỹ. Phương pháp phẫu thuật tạo hình bằng vạt da tại chỗ cho các khuyết hổng phần mềm sau cắt bỏ UTTBĐ đã góp phần quan trọng vào việc phục hồi chức năng sinh lý, cấu trúc giải phẫu, nhu cầu thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân.

Trên thế giới, phẫu thuật tạo hình để tái tạo các khuyết hổng phần mềm do chấn thương đã thực hiện vào đầu thế kỷ XX [1]. Đến đầu những năm 60 mới có sự phát triển nhanh chóng với nhiều phương pháp phẫu thuật dùng vạt da tại chỗ sau các khuyết hổng phần mềm vùng mặt đã ra đời và được áp dụng ngày càng tốt hơn, đặc biệt đã áp dụng để tạo hình sau cắt bỏ tổ chức ung thư da.

Ở Việt Nam điều trị các tổn thương phần mềm do UTTBĐ đã được sử dụng nhiều ở các chuyên khoa khác nhau như chuyên khoa phẫu thuật tạo hình, ung thư và răng hàm mặt. Tuy nhiên để hiểu biết thêm về đặc điểm ung thư da, tiểu cấu trúc giải phẫu thẩm mỹ, tính đa dạng của các tổn khuyết phần mềm vùng mặt và các chất liệu tạo hình để che phủ các khuyết hổng này thì trong chuyên ngành da liễu vẫn chưa được áp dụng. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:

1. Mô tả các hình thái tổn khuyết phần mềm sau phẫu thuật cắt bỏ UTTBĐ, tại Bệnh viện Phong-Da liễu TW Quy Hoà, năm 2004 đến 2007.

2. Đánh giá kết quả điều trị UTTBĐ vùng mặt bằng các vạt da tại chỗ.

1. 
   Phương pháp: Nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang
   
2. 
   Quy trình kỹ thuật
   

Tuỳ thuộc vào vị trí, tính chất và hình thái của tổ chức ung thư mà chúng tôi thiết kế vạt sao cho phù hợp. Các vạt được thiết kế là vạt xê dịch, vạt chữ u, vạt V-Y, vạt xoay, vạt Imre.

2.2.2.2. Tiền mê và gây tê tại chỗ.

Bệnh nhân nằm ngửa, tiền mê toàn thân bằng seduxen. Sau khoảng 10 phút tiếp tục gây tê tại chỗ bằng lidocain 2% + adrenalin. Gây tê xung quanh vị trí tổn thương, gây tê nơi cần lấy da để làm chất liệu tạo hình.

2.2.2.3. Quy trình phẫu thuật

2.2.2.3.1. Phẫu thuật tại nơi tổ chức ung thư

Rạch quanh vạt da đã thiết kế sẵn, bóc tách nhất vạt da rộng khỏi nơi cho vạt.

Cầm máu bằng dao điện. Xoay vạt da đã bóc tách tới vị trí tổn khuyết.

Tuỳ vào vị trí tổn khuyết mà có kỹ thuật tạo hình bằng các vạt da tại chỗ như: vạt xoay, vạt V->Y, vạt chữ H, chữ U, vạt Imre

Khâu phủ lên vị tổn thương. Trước khi khâu phủ nên ướm thử vạt da đã đủ chưa.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi

Tuổi thấp nhất là 46, tuổi cao nhất là 90, Trung bình: 69 ± 0,29

Theo tác giả Lê Tấn Hùng [6], Bệnh viện K Hà Nội (2000), đã đánh giá 105 trường hợp bị ung thư da vùng đầu mặt cổ được phẫu thuật theo phương pháp tạo hình quay vạt da có chân nuôi và phương pháp vá da rời thì gặp độ tuổi từ 20->29 là 2 trường hợp, và còn hầu hết là bệnh nhân trên 70 tuổi.

Theo nhóm tác giả Inselvini E, Betti R (1993) [21], đã khảo sát tình hình bệnh nhân bị ung thư tế bào đáy ở Milano. Kết quả khảo sát cho thấy là bệnh nhân bị ung thư tế bào đáy có độ tuổi từ 18 đến 84 tuổi.

Như vậy, bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bị ung thư tế bào đáy có độ tuổi thấp nhất lớn hơn các tác giả khác. Điều này cũng phù hợp với khu bệnh nhân tại khu vực Miền trung-Tây nguyên là hầu hết bệnh nhân nghèo ít quan tâm đến sức khoẻ đến khám và điều trị muộn hơn. Độ tuổi trên 70 tuổi thì nghiên cứu của chứng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác.

3.1.2. Nghề nghiệp

Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp

Tỉ lệ bệnh nhân làm việc ngoài trời bị ung thư thư tế bào đáy vùng mặt chiếm tỉ lệ rất cao (97,1%).

Theo tác giả Lê Tấn Hùng [6] tỉ lệ bệnh nhân ung thư da làm việc ngoài trời chỉ chiếm tỉ lệ 68,8%.

Theo nhóm tác giả Randle HW (1993) [21] thì hầu hết những bệnh nhân bị ung thư tế bào đáy điều làm việc ngoài trời.

Như vậy, chúng tôi gặp hầu hết là bệnh nhân bị ung thư da có liên đến nghề nghiệp của họ mà đặc biệt là ánh nắng mặt trời. Phải chăng, do dân số Việt Nam ta người là nông nghiệp chiếm 80% so với các nghề khác. Người nông dân thường làm việc ngoài trời tiếp xúc với ánh nắng mặt trời nhiều hơn so với các nghề nghiệp khác.

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC KHI PHẪU THUẬT

3.2.1. Vị trí tổn thương

Bảng 3.4. Phân bố theo vị trí tổn thương

Vùng má chiếm tỉ lệ cao nhất (35,3%), vùng mũi là 15,7%, thấp nhất là vùng tai (2%)

Theo tác giả Lê Tấn Hùng [6] thì bệnh nhân bệnh nhân bị ung thư tế bào đáy ở vùng má chiếm tỉ lệ cao nhất 32,4%, thấp nhất là vùng tai (1,9%).

Theo nhóm tác giả M. A. Bisson, C. S. J Dunkin[17] thì vùng má chỉ chiếm tỉ lệ là 20,7%, trong khi đó thì vùng mũi chiếm tỉ lệ cao nhất là 27,2%.

Theo nhóm tác giả Nicole WJ Smeets, Gertruud AM Krekel [22], đã nghiên cứu phẫu thuật Mohs cho ung thư da ở vùng mặt thì gặp tỉ lệ bệnh nhân bị ung thư tế bào đáy vùng má cũng chỉ chiếm tỉ lệ thấp (8%), vùng mũi chiếm tỉ lệ cao (30%) và vùng thái dương cũng chiếm tỉ lệ cao (32%).

Như vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi thì ung thư tế bào đáy thường gặp ở vùng má. Điều này cũng phù hợp với các tác giả trong nước. Tuy nhiên, các tác giả nước ngoài thì gặp nhiều ở vùng mũi hơn vùng má, đặc biệt là trên người da trắng

Kết quả nghiên cứu cho thấy là trước mổ hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có kích thước tổn thương trên 1,5 cm² (88,6%).

Theo tác giả Lê Tấn Hùng [6] thì bệnh nhân bệnh nhân bị ung thư tế bào đáy ở vùng mặt có kích thước trên 2 cm² chỉ chiếm tỉ lệ (58,1%).

Những tổn thương có diện tích dưới 1,5 cm² thì khả năng tạo hình bằng các vạt da tại chỗ để che lấp khuyết hổng là rất dễ thực hiện hơn so với khối u có kích thước lớn hơn. Những khối u có diện tích tổn thương từ 1,5->3,5 cm² nếu ở vùng má, vùng trán hay vùng thái dương thì phẫu thuật tạo hình bằng xoay vạt da cũng dễ thực hiện, tuy nhiên nếu ở vùng môi trên, vùng mũi hay vùng mi mắt, khả năng tạo hình cũng hết sức phức tạo, phải tính toán rất kỹ sao cho đủ chất liệu tạo hình sau khi phẫu thuật cắt bỏ. Hơn nữa, khả năng phẫu thuật tạo hình này còn phụ thuộc vào độ chun giãn của da, da có chùn nhiều không, bệnh nhân trẻ hay lớn tuổi. Thường thì bệnh nhân lớn tuổi da sẽ chùn nhiều rất dễ để phẫu thuật tạo hình bằng vạt da tại chỗ mà ít gây biến dạng.

Theo nhóm tác giả Inselvini E, Betti R (1993) [21], những bệnh nhân bị ung thư tế bào đáy có xâm lấn vào tổ chức xung quanh chiếm tỉ lệ cao tới 35%.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ xâm lấn chiếm tỉ lệ thấp hơn nhóm tác giả Inselvini, có thể chúng tôi nghiên cứu với số lượng bệnh nhân ít hơn nên khả năng cũng ít chính xác hơn. Những tổn thương mà có xâm lấn xuống tổ chức dưới da như cơ vòng miệng, cơ vòng mắt hay các tổ chức khác thì khả năng tái phát cũng sẽ cao hơn và quá trình phẫu thuật tạo hình cũng đòi hỏi kỹ năng phức tạp hơn.

3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

3.3.1.Phương pháp phẫu thuật tạo hình

Bảng 3.5. Phân bố theo phương pháp phẫu thuật tạo hình

Chúng tôi đã lập kết hoạch phẫu thuật tạo hình và xử dụng chủ yếu là vạt xoay tại chỗ để tạo hình che chỗ khuyết da, kỹ thuật này chiếm tỉ lệ cao nhất (45,7%), vạt trán và vạt chữ U chiếm tỉ lệ thấp (2,9%).

Theo tác giả Lê Tấn Hùng [6] thì sử dụng các vạt da xoay tại chỗ chiếm tỉ lệ cao (78,1%)

Theo nhóm tác giả Michal Zabrodsky, Luca Calabrese[19], đã sử dụng vạt xoay tại chỗ chiếm tỉ lệ 66,7%.

Theo nhóm tác giả Christina Rogalski, Friedẻike Kauer (2006) [12], đã điều trị phẫu thuật ung thư tế bào đáy bằng các vạt da tại chỗ. Kết quả nghiên cứu, tác giả đã sử dụng vạt chữ U chiếm tỉ lệ 15%, vạt xoay tại chỗ chiếm tỉ lệ 40%.

Chúng tôi phẫu thuật tạo hình sau cắt bỏ tổ chức ung thư tế bào đáy chủ yếu sử dụng phương pháp tạo hình bằng vạt da xoay tại chỗ. Vạt xoay tại chỗ là vạt tương đối dễ thiết kế và tạo hình để che phủ chỗ khuyết da. Đối với những trường hợp phẫu thuật tạo hình vùng mặt thì việc xoay vạt luôn phải được chú ý, làm sao tạo vạt da có đủ sức căng, kéo theo chiều ngang. Ví dụ một khối ung thư ở mi mắt dưới, sau khi cắt bỏ khối ung thư da thì việc tạo hình bằng vạt da sao cho vạt da có đủ lực căng theo chiều ngang, nếu lực căng theo chiều dọc sẽ gây tình trạng lộn mi mắt, mắt không nhắm được.

Vạt da tại chỗ là một chất liệu tạo hình đã được biết từ lâu trong phẫu thuật tạo hình. Có rất nhiều loại vạt da khác nhau với các thay đổi về vị trí, hình dáng, kích thước cũng như kỹ thuật lấy vạt, đã được mô tả bỡi các nhà phẫu thuật tạo hình nổi tiếng trong nước và trên thế giới.

3.3.2. Độ sống của vạt

Bảng 3.6. Phân bố theo độ sống của vạt

Kết quả sau khi phẫu thuật vạt da sống hoàn toàn chiếm tỉ lệ cao (94,3%), hoại tử trên 1/3 vạt thì không gặp bệnh nhân nào.

Theo tác giả Bạch Minh Tiến, Hà Nội (2002) [1], đã sử dụng vạt da rãnh mũi má để tạo hình khuyết hổng vùng mũi. Tác giả đã cho là vạt da sống hoàn toàn chiếm tỉ lệ thấp 87,5%.

Theo tác giả Janusz Bardach [14] và Nguyễn Bắc Hùng [2] cho là sử dụng các vạt da tại chỗ vùng mặt thì tỉ lệ sống rất cao nhờ các mạng mạch xiên trong da.

Chỉ có 2 trường hợp ngay sau phẫu thuật thì có hoại tử nhẹ vùng đầu của vạt da, có thể là do chúng tôi khâu da bị căng. Tuy nhiên, sau đó thì khả năng tự tái tạo của da, cũng như khả năng giãn da thứ phát. Thường thì vạt da sau khi bóc tách xong bao giờ chúng tôi phải ướm thử trước khi đón kín vết mổ. Đánh giá lại độ căng của da, nếu vạt da thử căng vừa phải thì chúng tôi đóng kín vết mổ, nếu thử quá căng thì phải tiếp tục bóc tách thêm sao cho độ căng vừa đủ thì mới tiếp tục đóng kín vết mổ.

3.3.3. Khả năng tái phát sau 1 năm phẫu thuật

Bảng 3.7. Phân bố theo khả năng tái phát sau 1 năm

Như vậy, khả năng tái phát sau 1 năm chúng tôi gặp 3 trường hợp (chiếm tới 8,6%), chưa phát hiện tái phát sau 1 năm chiếm tỉ lệ thấp (chỉ 91,4%).

Theo nhóm tác giả N.W.J.Smeets, D.I.M.Kuijpers [20], đã nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Mohs trên bệnh nhân bị ung thư tế bào đáy. Tác giã đã theo dõi hơn 3,5 năm, nhưng tỉ lệ tái phát chỉ có 3,8%.

Theo nhóm tác giả Christina Rogalski, Friedeirke Kauer (2006) [12], đã điều trị phẫu thuật ung thư tế bào đáy bằng các vạt da tại chỗ theo phương pháp Mohs. Kết quả tái phát sau gần 3 năm theo dõi chỉ có 5%.

Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ tái phát cao. Trong nghiên cứu này, chúng tôi bước đầu áp dụng kỹ thuật phẫu thuật ung thư da nên khả năng tái phát sau khi đã điều trị vẫn còn cao. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy là tái phát sau phẫu thuật ung thư tế bào đáy chủ yếu là vùng môi trên, vùng mũi và vùng mi mắt dưới. Có khả năng ở những vùng này, tổ chức cơ nằm sát dưới da, lại ít mô đệm bên dưới nên khả năng các tế bào ung thư xâm nhập vào các cơ này là rất lớn, khi phẫu thuật cắt bỏ tổ chức ung thư không thể triệt để được.

4. KẾT LUẬN

4.1. Về đặc điểm chung

Hầu hết những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có tuổi trên 50, họ chủ yếu làm việc ngoài trời.

Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có vị trí tổn thương ở vùng má (35,3%), kích thước tổn thương trên 1,5 cm² (88,6%), mức độ xâm lấn tại chỗ (29%).

Tất cả những bệnh nhân ung thư tế bào đáy được phẫu thuật tạo hình bằng các vạt da tại chỗ đều có kết quả tốt hơn so với trước khi phẫu thuật.

Phương pháp phẫu thuật tạo hình bằng vạt da xoay tại chỗ (45,7%), vạt da sống hoàn toàn sau phẫu thuật (94,3%) , khả năng tái phát sau 1 năm phẫu thuật (8,3%).

Phẫu thuật cắt bỏ tổ chức ung thư tế bào đáy ở vùng mặt sau đó tạo hình bằng các vạt da tại chỗ là một phẫu thuật mang lại kết quả rất khả quan trên bệnh nhân ung thư da đặc biệt là ung thư tế bào đáy. Sau mỗ, tình trạng bệnh nhân cải thiện rõ các triệu chứng lâm sàng so với trước mổ, trả lại chức năng sinh lí của da, có hiệu quả về thẩm mỹ cao.

Phẫu thuật dùng các vạt da tại chỗ vùng mặt sau khi cắt bỏ tổ chức ung thư là một phẫu thuật được lựa chọn cao hơn các kỹ thuật khác như vá da hay để tự liền sẹo. Đây là một kỹ thuật lựa chọn vì nó hiệu quả hơn và thẩm mỹ hơn.

KIẾN NGHỊ

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ là bước đầu, chúng tôi thấy cần tiếp tục nghiên cứu thêm các vấn đề sau:

Đánh giá được khả năng xâm lấn của tổ chức ung thư để từ đó có kế hoạch phẫu thuật tạo hình được khả quan hơn.

Áp dụng phẫu thuật Mohs để cắt bỏ sạch được các tế bào ung thư tại chỗ.

1. 
   Bạch Minh Tiến (2002). Sử dụng vạt da trán và vạt da rãnh mũi má điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi. Luận văn Thạc sỹ. Trường Đại học Y Hà Nội.
   
2. 
   Bộ môn phẫu thuật tạo hình (2004). Bài giảng Phẫu thuật tạo hình. Trường Đại học y Hà Nội..
   
3. 
   Bộ môn ung thư (2001). Bài giảng ung thư học. Nhà xuất bản y học..
   
4. 
   Đỗ Đình Thuận (1998). Lâm sàng và điều trị phẫu thuật các u sắc tố lành tính vùng hàm mặt. Luận văn Thạc sỹ. Trường Đại học Y Hà Nội.
   
5. 
   Giáo trình bệnh da và hoa liễu Học viện Quân Y (2001). Nhà xuất bản Quân đội nhân dân..
   
6. 
   Lê Tấn Hùng (1999). Đánh giá phương pháp tạo hình quay vạt da có chân nuôi và phương pháp vá da rời trong điều trị K da ở vùng cổ mặt tại Bửnh viện K Hà Nội. Luận văn Bác sỹ chuyên khoa II. Trường Đại học Y Hà Nội..
   
7. 
   Nguyễn Quang Quyền (dịch từ Frank H. Netter) (2004). Atlas giải phẫu người. NXB y học.
   
8. 
   Trịnh văn Minh (1999). Giải phẫu người, Tập 1. Nhà xuất bản y học.
   

9. 
   A W Wilson, G Howsam, Santhanam and Macpherson (2004). Surgical management of incompletely excised basall cell carcinamas of the head and neck. British Journal of Oral and Maxillofacial surgery.
   
10. 
    Arash Kimyai – Asadi, Murad Alam, Leonard H Goldberg (2005). Efficacy of narow-margin exision of well-demarcated primary facial basal cell carcinomas. American Academy of Dermatology.
    
11. 
    Carl F Schanbacher and Henry W Randle (2000). Serial excision of a large facial skin cancer. Blackwell Publishing.
    
12. 
    Christina Rogalski, Friederike Kauer, Jan Christoph Simon, Uwe Paasch (2006). Meta-analysis of published data on incompletely excised basal cell carcinomas of the ear and nose with introduction of an innovative treatment strategy. Blackwell Verlag Berlin.
    
13. 
    Francisco M, Camacho (2005). Management of basall cell carcinoma, surgical procedures. European Society of Dermatological surgery: Surgical management of Cutaneous Malignancy.
    
14. 
    Janusz Bardach (1992). Local flaps and free skin grafts. Mosby.
    
15. 
    Kenji Yano, Ko Hosokawa and Tateki Kubo (2005). Combined tongue flap and V-Y advancement flap for lower lip defects. Bristish Journal of Plastic Surgery.
    
16. 
    M E Tardy, E R Kastenbauer (1995). Face, nose and facial skull, Part 1 Volume 1. Thieme Medical Publishers, Inc, New York.
    
17. 
    M A Bisson, C S J Dunkin, S K Suvarna and R W Griffiths (2002). Do plastic surgeons resect basall cell carcinomas too widely? A prospective study comparing surgical and histological margins. Bristish Journal of Plastic Surgery.
    
18. 
    Makoto Yamauchi, Takatoshi Yotsuyanagi, Katsunori Yokoi, Satosi Urushidate. One-stage reconstruction of a large defect of the lower lip and oral commissure Bristish Journal of Plastic Surgery.
    
19. 
    Michal Zabrodsky, Luca Calabrese, Antonella Tosoni, Milano (2004). Major surgery in elderly head and neck cancer patient: immediate and long-term surgical results and complication rates. Elsevier.
    
20. 
    N.W.J.Smeets, D.I.M.Kuijpers and P.Nelemans (2004). Mohs’ micrographic surgery for treatment of basall cell carcinaoma of the face results of a retrospective study and review of the literature. Bristish Journal of Dermatology.
    
21. 
    Neil A Swanson, Richard G Glogau, Stuart J Salasche (1995). Year book of Dermatologic surgery. Mosby.
    
22. 
    Nicole WJ Smeets, Gertruud AM Krekeles và Judith U Ostertag (2004). Surgical excision versus Mohs’ micrographic surgery for basall cell carcinoma of the face: randomised controlled trial. Lancet.
    
23. 
    Patrick Walker and Dudley Hill (2006). Surgical treatment of basal cell carcinomas using standard postoperative histological assessment. Australasian Journal of Dermatology.
    
24. 
    Reinert S Machtens E (2003). Surgical treatment of far advanced basall cell carcinomas of the scalp and the orbit involving the skull and dura. Blackwell Publishing.
    
25. 
    Schwenzer N, Grun A (2005). Surgical treatment of basal cell carcinoma of the face. Maxillofacial reconstruction.
    
26. 
    Serkan Yidirim, Tayfun Akoz, Mithat Akan và Gulden Avci (2001). Nasolabial V-Y advancement for closure of the Midface defects. Blackwell Publishing.
    
27. 
    Shilesh Iyer, Leyda Bower, Greg Kricorian and Richard E Fitzpatrick (2004). Treatment of basal cell carcinaoma with the pulsed carbon dioxide laser: A retrospective analysis. American Society for Dermatologic surgery.
    
28. 
    Toamas Rodriguez Vigil, Francisco Vazquez lopez and Narciso Perez Oliva (2007). Recurrence rates of primary basell cell carcinoma in facial risk areas treated with curettage and electrodesiccation. Dermatologic Surgery.
    
29. 
    Xinfeng Wu, Ge Qian and Fang Fang (2006). Repair of basall cell carcinama on the outer canthus via a bifurcated island flap.American Society for Dermatologic Surgery.