Nghiên cứU ĐẶC ĐIỂm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa nhi bệnh việN Đa khoa trung ƣƠng thái nguyêN



tải về 0.92 Mb.
trang1/6
Chuyển đổi dữ liệu31.07.2016
Kích0.92 Mb.
  1   2   3   4   5   6




ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN



TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN TUẤN NGỌC



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC




Thái Nguyên - Năm 2009

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN





TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGUYỄN TUẤN NGỌC



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành: Nhi
Mã số: 60 72 16


Hướng dẫn khoa học:

TS. PHẠM TRUNG KIÊN


Thái Nguyên - Năm 2009

Lời cảm ơn

Hoàn thành khoá học và bản luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Phạm Trung Kiên người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt tôi những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bộ môn Nhi trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên là nơi tôi đã học tập trong thời gian qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Trung ương


Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt khoá học.
Tôi cũng xin được nói lời cảm ơn chân thành tới Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập của tôi.

Tôi chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình của tất cả các anh chị, các bạn đồng nghiệp, đặc biệt khoa Nhi, khoa Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã chia sẻ khó khăn với tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Đặc biệt tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ, Vợ, Anh Chị và tất cả mọi người thân yêu trong gia đình, những người luôn chia sẻ tình cảm và hết lòng thương yêu động viên giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua.

Một lần nữa cho phép tôi được cảm ơn vì tất cả những công ơn đó!


Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2009.
Tác giả



MỤC LỤC

Trang


Trang phụ bìa ................................................................................................................................................................................................................................. Lời cảm ơn........................................................................................................................................................................................................................................... Mục lục .................................................................................................................................................................................................................................................... i Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................................................................................................................ ii Danh mục các bảng.................................................................................................................................................................................................. iii Danh mục các biểu đồ......................................................................................................................................................................................... iv




ĐẶT VN Đ................................................................................................................................................................................................................................................1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN .................................................................................................................................................................................................3

1.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh..................................................................................................................................................................3

1.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ........................................................................................................................................................6
1.2.1. Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường ........6

1.2.2. Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh......................................................................................................................6

1.2.3. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh.........................................................................7

1.2.3.1. Nhiễm khuẩn trong tử cung........................................................................................................................................7

1.2.3.2. Nhiễm khuẩn trong khi đẻ .............................................................................................................................................7

1.2.3.3. Nhiễm khuẩn sớm sau sinh .........................................................................................................................................8

1.2.3.4. Nhiễm khuẩn muộn sau sinh....................................................................................................................................8
1.3. Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh............................................................................................................................................9

1.4. Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh .........................................................................................................................................11

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................................................................................................................11

1.4.2. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh.....................................................................................................................................14

1.4.3. Các xét nghiệm sinh học...........................................................................................................................................................14

1.4.4. Xét nghiệm vi khuẩn học.........................................................................................................................................................15


1.5. Vi khuẩn gây bệnh ..................................................................................................................................................................................................17

1.6. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con .......................................................................................18

1.6.1. Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai ............................................18

1.6.2. Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai......................................................................19

1.6.3. Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ ............................................................................................................20

Chƣơng 2: ĐỐI TƢNG PHƢƠNG PHÁP NGHN CỨU .................................21

2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................................................................................................................21

2.2. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................................................................................................................21

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................................................................................................................21

2.2.2. Mẫu nghiên cứu ...........................................................................................................................................................................................21

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu...............................................................................................................................................................22

2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu...........................................................................................................................................................25

2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................................................................................................26


Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................................................................... 27

3.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ...............................................................................................................................................27

3.2. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh ..................................... .......38

Chƣơng 4: BÀN LUN .....................................................................................................................................................................................................40

4.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ...................................................................................................................................................40

4.2. Căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến NKSS............................................................ ...........50
KT LUN....................................................................................................................................................................................................................................................53

KHUYẾN NGH................................................................................................................................................................................................................................54

TÀI LIU THAM KHẢO ..........................................................................................................................................................................................55
PHỤ LỤC....................................................................................................................................................................................................................................................................

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bệnh viện ĐKTWTN .................................... Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.





BCĐNTT.................................................................................. CRP CS............................................................................................................. KQĐT.............................................................................................. NKSS................................................................................................ NKTN.............................................................................................. NTH..................................................................................................... NS ............................................................................................................ TCYTTG .................................................................................. TLC ......................................................................................................

VMNM .........................................................................................

Bạch cầu đa nhân trung tính.


C - reactive proteine
Cộng sự
Kết quả điều trị. Nhiễm khuẩn sơ sinh. Nhiễm khuẩn tiết niệu. Nhiễm trùng huyết.

Non significant (không có ý nghĩa). Tổ chức Y tế thế giới.

Trương lực cơ.
Viêm màng não mủ.



DANH MỤC BẢNG

Nội dung Trang

Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung.............................................................. 27


Bảng 3.2. Tỉ lệ các bệnh NKSS thường gặp.......................................................... 28
Bảng 3.3. Chẩn đoán bệnh theo lứa tuổi................................................................ 29
Bảng 3.4. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện............................................... 30
Bảng 3.5. Thay đổi thân nhiệt.................................................................... 31
Bảng 3.6. Triệu chứng rối loạn hô hấp....................................................... 32
Bảng 3.7. Triệu chứng rối loạn tuần hoàn.................................................. 33
Bảng 3.8. Triệu chứng rối loạn thần kinh................................................... 33
Bảng 3.9. Triệu chứng rối loạn tiêu hoá..................................................... 34
Bảng 3.10. Triệu chứng tại da và niêm mạc............................................... 34
Bảng 3.11. Số lượng bạch cầu trong NKSS.......................................................... 35
Bảng 3.12. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong NKSS................................. 35
Bảng 3.13. Kết quả điều trị NKSS........................................................................ 36
Bảng 3.14. Sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS........................................... 37
Bảng 3.15. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS........................... 37
Bảng 3.16. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn....................................................... 38
Bảng 3.17. Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu.................................................... 38
Bảng 3.18. Kết quả nuôi cấy nước tiểu...................................................... 39
Bảng 3.19. Nhiễm khuẩn sơ sinh liên quan đến cuộc đẻ............................ 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Nội dung Trang
Biểu đồ 1.1. Hình ảnh “cửa sổ miễn dịch ở trẻ sơ sinh”....................................... 10

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh.................................................. 28


Biểu đồ 3.2. Chẩn đoán bệnh theo tuổi.................................................................. 29
Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện......................................... 30
Biểu đồ 3.4. Thay đổi thân nhiệt của bệnh nhi NKSS................................ 31
Biểu đồ 3.5. Rối loạn hô hấp của bệnh nhi NKSS..................................... 32
Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh.................................... 36

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng. Tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 1 - 10‰ số trẻ sơ sinh sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này cao gấp 10 lần ở trẻ đẻ non [36], [37], [53]. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc và tử vong do nhiễm khuẩn mẹ - con còn rất cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu Phi từ 6 đến 21%) [50].

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) ở khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là

57,6% [8]. Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh rất cao, chiếm 90,3% (trong đó tử vong 9,7%), tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% [3], [22], [26]. Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15].

Nhiễm khuẩn sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp, tỉ lệ tử vong cao và dễ để lại các di chứng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCY TTG), hàng năm có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm khuẩn, trong đó các nước đang phát triển chiếm 98% (châu Á 27 - 69%, châu Phi 6 - 21%) [50].

Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi, viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm và CS tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang cho thấy viêm phổi sơ sinh chiếm 8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5% [30]. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là các vi khuẩn gram (-) và tụ cầu. Vi khuẩn có thể gây bệnh cho thai nhi từ trong tử cung, trong lúc đẻ hoặc sau đẻ. Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnh nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Tiến Dũng, Đinh Thị Thuý Hà, Nguyễn Ngọc Rạng cho thấy các kháng sinh thông thường vẫn có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh [4], [7], [20]. Những trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh nặng thường do phát hiện muộn, điều trị chưa hợp lý dẫn đến tỉ lệ kháng thuốc cao, điều trị không kết quả. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên theo nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và CS trong 5 năm (2001 - 2005) cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22% tuỳ theo năm, trong đó hàng đầu là viêm phổi và nhiễm trùng tại chỗ [14]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một

nghiên cứu đầy đủ về nhiễm khuẩn sơ sinh tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi Bnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên nhằm mục tiêu:



1. Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh.
2. Xác định căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh.

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
Trong mô hình bệnh tật trẻ sơ sinh, bệnh lý chu sinh và sinh non tháng có tỉ lệ cao nhất, sau đến là các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn sơ sinh có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi đẻ, do các tác nhân gây bệnh xâm nhập qua màng rau bị tổn thương, qua nước ối, qua máu mẹ hoặc qua da, rốn và qua đường hô hấp của trẻ.

1.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh

Rất khó đưa ra một tỉ lệ mắc bệnh chính xác vì có tác giả nghiên cứu tỉ lệ nhiễm khuẩn trong thời kỳ chu sinh, có tác giả nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm lấy tuổi của đối tượng từ 0 đến 48 giờ tuổi, một số tác giả khác lại lấy từ 0 đến 6 ngày tuổi, một số tác giả quan niệm đó là nhiễm khuẩn gặp trong 7 ngày đầu của cuộc sống [8], [15], [16. Một nguyên nhân nữa làm cho khó so sánh kết quả vì trong các nghiên cứu có tác giả chia, có tác giả không chia trẻ sơ sinh thành 2 nhóm sơ sinh đủ tháng và sơ sinh non tháng.

Tỉ lệ NKSS dao động từ 1 đến 10‰ trẻ sơ sinh sống [51]. Trong những năm gần đây, tỉ lệ NKSS giảm nhiều nhờ việc điều trị kháng sinh trong và sau đẻ [37]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn thay đổi tuỳ theo tuổi thai và cân nặng khi đẻ. Ở trẻ đẻ non, tỉ lệ này cao hơn nhiều, đặc biệt ở nhóm trẻ cân nặng rất thấp.

May M. và CS nghiên cứu tại Australia và New Zealand thấy tỉ lệ viêm màng não mủ sơ sinh là 9,2% [44]. Theo một số tác giả khác tỉ lệ viêm màng não mủ sơ sinh dao động từ 1,6 đến 4,5% tuỳ theo năm [35], [43].

Barton M. và CS nghiên cứu tại miền tây Ấn Độ thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 3,8%. Ghaemi S. và CS nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa khu Nemazee - Iran thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là

5,8%, Xinias I. và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Thessaloniki - Hy Lạp thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 6,5% [38], [42], [56].

Nghiên cứu của Bryce J. và CS cho thấy trên thế giới 73% trong số
16,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong hàng năm do 6 nguyên nhân chính: viêm phổi 19%, tiêu chảy 18%, sốt rét 8%, viêm phổi sơ sinh 10%, đẻ non 10% và ngạt lúc đẻ 8%. Cũng theo Bryce J. và CS khoảng 40% các trường hợp tử vong ở trẻ sơ sinh là do đẻ non, viêm phổi, ngạt lúc sinh [40].

Theo Sazawal S. và CS viêm phổi hiện nay vẫn còn là nguyên nhân làm cho 2 triệu trẻ em tử vong trên thế giới, chiếm 20% các trường hợp tử vong ở trẻ. Khi phân tích Meta phát hiện ra rằng dựa vào cộng đồng can thiệp để xác

định và điều trị viêm phổi cũng làm giảm tổng số tử vong ở trẻ sơ sinh là
27%, ở trẻ nhỏ là 20% và 24% ở trẻ từ 0 đến 4 tuổi [48].
Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh còn rất cao từ 10 đến 20% đối với nhiễm khuẩn sơ sinh muộn, lên tới trên 50% đối với các nhiễm khuẩn nặng trước và trong khi đẻ, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non yếu 8, [26]. Theo TCYTTG, một số nước đang phát triển ở châu Á, châu Phi và châu Mỹ La tinh, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm từ 9 đến 84% tử vong sơ sinh, trong đó tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết chiếm tới 27 - 69% 50]. Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn mẹ - con dao động từ 4% đến

20% và lên tới 25 - 30% ở trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh [51]. Trong những năm gần đây, nhờ các tiến bộ trong chăm sóc sản khoa và nâng cao chất lượng hồi sức sơ sinh, phát hiện và điều trị sớm nhiễm khuẩn đã làm giảm tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn, giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn [51]. Cách đây 20 năm, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn chiếm 50% tử vong sơ sinh, đến năm 1999 giảm còn 10 - 15% 39].

Tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương trong hai năm 2000 - 2001
có 88 trẻ nhiễm trùng huyết trong số 4147 bệnh nhân điều trị tại khoa, chiếm
2,1% (trong đó tử vong 61 trường hợp chiếm 69,3%) [26]. Cũng tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2001 đến 2004 trong số 13.880 trẻ sơ sinh vào điều trị, có 146 trẻ sơ sinh được chẩn đoán viêm màng não mủ, tần suất viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% (trong đó tử vong 9 trường hợp chiếm 19,9%) [22]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung và CS thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh rất cao chiếm 90,3% và tỷ lệ tử vong là 9,7% [3].

Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15].

Kết quả nghiên cứu của Tạ Văn Trầm (2005) tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang, thấy có 643 trẻ sơ sinh nhập viện trong tổng số 2.777

trẻ dưới 1 tuổi vào viện, chiếm 23,2% (trong đó viêm phổi sơ sinh 8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5%). Tỉ lệ tử vong trên tổng số trẻ em vào viện điều trị nội trú là 1,2% trong đó 50% tử vong ở trẻ sơ sinh (tử vong do viêm phổi 14%, tử vong do nhiễm trùng huyết 12%, tử vong do viêm não màng não

2%). Tỉ lệ tử vong sơ sinh chiếm 57,5% tử vong chung của trẻ em, chiếm
62,2% so với tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi và 79,3% so với tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi [30].

Theo Đặng Phú Ân tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh vào khoảng 0,1 - 1% và tăng cao dần đến 10% ở trẻ sơ sinh nhẹ cân [2].

Nghiên cứu của Trần Văn Nam và CS tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng
trong 3 năm 1999 - 2001 thấy tỉ lệ tử vong sơ sinh trong 3 năm là 9,54% (năm
1999 là 9,51%, năm 2000 là 8,73%, năm 2001 là 10,37%) [16].
Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng và CS (2005) tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa An Giang thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là 31% (trong đó nam chiếm 62% và nữ chiếm 38%) [20].

Nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Nhi và CS tại Bệnh viện Nhi đồng 2 trong 2 năm 2006 - 2008 thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là

9,6% (trong đó nam chiếm 60,6%, nữ chiếm 39,4%) [19].
Tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong 5 năm từ 2001 đến 2005 có 2131 trẻ sơ sinh vào điều trị, trong đó có 928 trường hợp được chẩn đoán là nhiễm khuẩn, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22% tuỳ theo năm. Tỉ lệ tử vong sơ sinh là 17,5% (trong đó tỉ lệ tử vong sơ sinh non tháng 76%) [14]. Cũng tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Đinh Thị Thuý Hà và CS (2006) thấy tỉ lệ viêm phổi ở trẻ 0 - 3 ngày chiếm

60%, tỉ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh là 13,3% [7].


: nonghocbucket -> UploadDocument server07 id24231 50525
UploadDocument server07 id24231 50525 -> Lời mở đầu 1 Chương 1: Sự phát triển của các hệ thống thông tin di động 3
UploadDocument server07 id24231 50525 -> ĐẠi học quốc gia thành phố HỒ chí minh trưỜng đẠi học kinh tế luậT
UploadDocument server07 id24231 50525 -> Chuyªn ®Ò tèt nghiÖp
UploadDocument server07 id24231 50525 -> Dự án vie/61/94 Hỗ trợ xúc tiến thương mại và phát triển xuất khẩu ở Việt Nam nguyên tắc marketing
UploadDocument server07 id24231 50525 -> MỤc lục phòng tổ chức nhân sự VÀ tiền lưƠng 11 phòng kiểm tra và kiểm toán nội bộ 12 trung tâm thông tin và CÔng nghệ tin họC 12
UploadDocument server07 id24231 50525 -> Tại các thị trường Nhật, eu, Hoa Kỳ
UploadDocument server07 id24231 50525 -> TÀi liệu tham khảo môn học tư TƯỞng hồ chí minh phần: Tập trích tác phẩm của Hồ Chí Minh TÀi liệU ĐỌc thêM
UploadDocument server07 id24231 50525 -> THỜi kì SƠ khai củA ĐIỆn từ HỌC: 2 những phát hiệN ĐẦu tiên về ĐIỆn và TỪ CỦa ngưỜi hy lạP: 2
UploadDocument server07 id24231 50525 -> MỤc lục danh mục bảng danh mục hình chưƠng I. TỔng quan về CÔng ty 1 SỰ HÌnh thành và phát triển của công ty


  1   2   3   4   5   6


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2019
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương