Nghiên cứu bilanlipid máu trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ phát hiện qua siêU Âm vàO ĐIỀu trị TẠi trung tâm y tế thi xã HƯƠng thuỷ

1/ Đánh giá mức độ gan nhiễm mỡ qua siêu âm và bilanlipid máu trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ.

2/ Khảo sát mối liên quan giữa mức độ gan nhiễm mỡ với một số yếu tố nguy cơ ( tuổi, BMI, vòng bụng, huyết áp, bilanlipid máu)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

- Đối tượng:

Chọn 100 bệnh nhân trở lên đến khám và điều trị tại khoa Phòng khám, HSCC, khoa Nội, khoa Lây bệnh viện thị xã Hương Thuỷ từ 01/01/2011 đến 11/2011.

Bệnh nhân vào viện vì lý do một bệnh lý khác và phát hiện gan nhiễm mỡ khi thăm khám siêu âm bụng.

- Tiêu chuẩn loại trừ:

Loại trừ khi nghiên cứu những bệnh nhân có một trong số các tiêu chuẩn sau:

+HbSAg (+)

+Men gan tăng cao gấp 3 lần bình thường

+Có các biểu hiện bệnh thận : hội chứng thận hư, suy thận mãn, viêm cầu thận mãn .

+Đã và đang dùng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu

+Bệnh nhân đang mắc các bênh nhiễm trùng, viêm nhiễm làm giảm cholesterol toàn phần và LDL- C nhưng làm tăng TG.

- Phương pháp nghiên cứu:

Là phương pháp cắt ngang, mô tả, tiến cứu.

Đầu tiên chúng ta chọn bệnh nhân siêu âm bụng có gan nhiễm mỡ, sau đó tiến hành làm các xét nghiệm liên quan.

- Siêu âm gan:

Phương tiện siêu âm : máy siêu âm để chọn bênh nhân vào nghiên cứu là khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hương Thuỷ.

- Dụng cụ đo chiều cao đứng của cơ thể là thước đo chiều cao bằng gỗ lấy theo mẫu thước đo chiều cao của Trung quốc.

*Đo trọng lượng cơ thể: [1] [4]

- Dụng cụ cân là cân bàn Trung quốc được hiệu chỉnh với một cân chuẩn trước khi sử dụng.

- Lúc cân cởi bỏ áo khoác ngoài, giày dép và các vật dụng nặng mang theo bên người, đứng nhẹ nhàng giưã bàn cân, khi kim báo trọng lượng hoàn toàn đứng yên mới đọc kết quả. Kết quả được biểu thị bằng đơn vị kg và sai số không quá 100g [4]

+Đo vòng bụng vòng mông:

+Đo huyết áp động mạch:

Máy đo huyết áp : Dùng máy đo hiệu ADULT – CUFF TOKYO của Nhật Bản tại khoa Nội .

Bilanlipid: Lấy máu vào buổi sáng, lúc chưa ăn sáng (sau khi ngủ dậy nghĩa là đói nhịn ăn khoảng 10- 12 giờ )

Các số liệu được tính toán theo phương pháp thống kê y học, tính giá trị trung bình, tỉ lệ phần trăm.

Sử dụng phần mềm EPINPOVERSON 6.0 để xử lý các số liệu thu được dùng EXCEL 2000 để lập bảng.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

KẾT LUẬN:

Qua đánh giá mức độ nhiễm mỡ và khảo sát bilanlipid máu của 106 bệnh nhân gan nhiễm mỡ được phát hiện trên siêu âm, chúng tôi đưa ra được một số kết luận như sau:

1. Dựa theo phân độ gan nhiễm mỡ, tỷ lệ bệnh nhân có mức độ I chiếm 39,6%, mức độ II là 42,45% và mức độ III 16,98%.

Rối loạn lipid ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ chủ yếu là tăng TG, tăng LDL-C và giảm HDL-C trong đó tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid chung là 66%, tăng cholesterol toàn phần là 60,40%, tăng LDL-C là 74,50%, tăng Tryglycerid 68,90% và giảm HDL-C là 67,90%.

Dựa theo phân loại ATP III có 60,4% bệnh nhân tăng TC, 66,9% bệnh nhân tăng TG , 74,5% bệnh nhân tăng LDL-C và 77,9% bệnh nhân giảm HDL-C.

2. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ theo mức độ gan nhiễm mỡ chúng tôi ghi nhận:

Tỷ lệ gan nhiễm mỡ gặp ở độ tuổi lớn, trong đó nhóm tuổi < 45 là 7,55%; nhóm tuổi 45-59 là 33,96 %; nhóm tuổi trên 60 là 58,49%.

Gan nhiễm mỡ gặp nhiều ở bệnh nhân béo phì dạng nam, trong đó vòng bụng trung bình ở bệnh nhân nam là 94,92 ±6,47 cm; và nữ bệnh nhân là 91,54 ± 8,96 cm.

Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 29,25% bệnh nhân gan nhiễm mỡ.

Tăng glucose máu chiếm tỷ lệ đáng kể trong các nhóm bệnh nhân gan nhiễm mỡ, trong số đó tỷ lệ tăng glucose máu (≥ 5,6 mmol/l) là 53,77%.

Tuy nhiên nồng độ TG đều tăng ở tất cả các nhóm bệnh nhân có mức độ gan nhiễm mỡ khác nhau, nhưng nồng độ TG giữa các nhóm chênh lệch không đáng kể.( mức độ I là 2,38 ± 2,01 mmol/l và mức độ III là 2,70 ± 2,21 mmol/l với p>0,05).

1.ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự phát triển kinh tế xã hội đã dẫn đến những thay đổi về lối sống của người dân, bao gồm thời gian ăn uống, tập quán sinh hoạt và mức tiêu thụ năng lượng. Nồng độ lipid máu phụ thuộc vào thời gian ăn uống của từng địa phương.

Gan nhiễm mỡ (GNM) là sự tích tụ bất thường chất béo trong các tế bào gan. Viêm gan mỡ có thể xảy ra sau giai đoạn nhiễm mỡ gan, là tiền thân của quá trình xơ gan. Gan nhiễm mỡ là một hiện tượng bất kỳ do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, nói một cách khác nó là hậu quả của nhiều nguyên nhân, đến một lúc nào đó nó trở thành bệnh thực sự. Do điều kiện đời sống nước ta ngày càng được nâng cao, tỷ lệ gan nhiễm mỡ ngày càng được nhiều hơn. Đặc biệt trong những năm gần đây, tỷ lệ phát sinh gan nhiễm mỡ có xu hướng tăng cao rõ rệt. Hiện nay có nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có khả năng chẩn đoán gan nhiễm mỡ và độ chính xác cao [4]. Gan nhiễm mỡ được xác định khi mỡ hiện diện trên 5% trong tế bào gan hoặc hơn 5g mỡ trong 100g trọng lượng gan.

Gan nhiễm mỡ thường có tăng lipid máu [4] [8] và có liên quan tới các yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh lý như béo phì, đái tháo đường, nghiện rượu.

Ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ thường có tỷ lệ tăng lipid máu khá cao, cholesterol là một loại lipid với một lượng nhất định không phải là chất có hại đối với cơ thể, ngược lại nó luôn cần thiết cho cấu tạo và hoạt động chức năng của nhiều loại tế bào trong cơ thể. Những người ăn mỡ nhiều, lượng lipid toàn phần, triglycerid, acid béo không ester hoá, cholesterol trong máu đều tăng.

Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch . Tăng LDL-C, giảm HDL- C, Tăng TG là những yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành càng lớn. Ở các nước tiên tiến , khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu đã có từ những năm 1980. Hội tim mạch Việt Nam đã có khuyến cáo về vấn đề này từ năm 1988. Bệnh động mạch vành và các bệnh lý xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong chính ở các nước phát triển. Tỷ lệ tử vong do các bệnh lý này càng tăng lên ở các nước đang phát triển.

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về vấn đề tăng lipid máu liên quan đến một số bệnh lý nhưng có nhiều khía cạnh trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ thì sự thay đổi thành phần lipid như thế nào thì chưa được đề cập cụ thể. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu bilanlipid ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ phát hiện qua siêu âm vào điều trị tại TTYT Hương Thuỷ” nhằm các mục tiêu sau:

1/ Đánh giá mức độ gan nhiễm mỡ qua siêu âm và bilanlipid máu trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ.

2/ Khảo sát mối liên quan giữa mức độ gan nhiễm mỡ với một số yếu tố nguy cơ ( tuổi, BMI, vòng bụng, huyết áp, bilanlipid máu)

2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1. Đối tượng:

Chọn 100 bệnh nhân trở lên đến khám và điều trị tại khoa Phòng khám, HSCC, khoa Nội, khoa Lây bệnh viện thị xã Hương Thuỷ từ 01/01/2011 đến 11/2011.

Bệnh nhân vào viện vì lý do một bệnh lý khác và phát hiện gan nhiễm mỡ khi thăm khám siêu âm bụng.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

Loại trừ khi nghiên cứu những bệnh nhân có một trong số các tiêu chuẩn sau:

-HbSAg (+)

-Men gan tăng cao gấp 3 lần bình thường

-Có các biểu hiện bệnh thận : hội chứng thận hư, suy thận mãn, viêm cầu thận mãn .

-Đã và đang dùng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu

-Bệnh nhân đang mắc các bênh nhiễm trùng, viêm nhiễm làm giảm cholesterol toàn phần và LDL- C nhưng làm tăng TG.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

Là phương pháp cắt ngang, mô tả, tiến cứu.

Đầu tiên chúng ta chọn bệnh nhân siêu âm bụng có gan nhiễm mỡ, sau đó tiến hành làm các xét nghiệm liên quan.

2.2.1.Siêu âm gan:

Phương tiện siêu âm: máy siêu âm để chọn bênh nhân vào nghiên cứu là khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hương Thuỷ.

Các chế độ của máy được điều chỉnh tuỳ theo người đọc, để có hình ảnh rõ nhất.

Đánh giá mức độ gan nhiễm mỡ dựa theo Hagen- Ansert như sau:

- Mức độ I: Gia tăng nhẹ độ hồi âm lan tỏa của chủ mô, mức độ hút âm chưa đáng kể nên vẫn còn xác định được cơ hoành và các đường bờ tĩnh mạch trong gan.

- Mức độ II: Gia tăng lan toả độ hồi âm và độ hút âm, khả năng nhìn thấy đường bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành bị giảm nhiều.

- Mức độ III: Gia tăng rõ rệt mức độ hồi âm, tăng độ hút âm đến mức không còn nhận diện được đường bờ các tĩnh mạch trong gan, cơ hoành và một phần nhu mô gan ở phần thuỳ sau gan phải –trên mặt cắt dưới sườn

2.2.2. Khám lâm sàng

*Đo chiều cao:

- Dụng cụ đo chiều cao đứng của cơ thể là thước đo chiều cao bằng gỗ lấy theo mẫu thước đo chiều cao của Trung quốc.

- Phương pháp đo: bệnh nhân đứng thẳng với tư thế thoải mái, hai chân chụn lại hình chữ V, mắt nhìn thẳng, đảm bảo 4 điêm chạm vào thươc đo là: vùng chẩm, xương bả vai, mông và gót chân. Người đo kéo eke gắn sẵn trên thước đo lên đầu, hạ dần xuống đến chạm đỉnh đầu. Kết quả tính bằng đơn vị cm và sai số không quá o,5cm.

*Đo trọng lượng cơ thể: [1] [4]

- Dụng cụ cân là cân bàn Trung quốc được hiệu chỉnh với một cân chuẩn trước khi sử dụng.

- Lúc cân cởi bỏ áo khoác ngoài, giày dép và các vật dụng nặng mang theo bên người, đứng nhẹ nhàng giưã bàn cân, khi kim báo trọng lượng hoàn toàn đứng yên mới đọc kết quả. Kết quả được biểu thị bằng đơn vị kg và sai số không quá 100g [4]

Chỉ số khối cơ thể: (BMI)

Dựa theo công thức của Tổ chức Y tế thế giới 1986:

Cân nặng bệnh nhân (kg)

BMI =

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số BMI

Dụng cụ đo là thước dây có chia vạch 1cm, dài 150cm. Kết quả tính bằng cm

Cách đo: bệnh nhân đứng thẳng , hai tay thả tự nhiên, hai bàn chân cách nhau 10 cm, thở đều đặn, đo vào lúc thở nhẹ để tránh co cơ. Vòng bụng được đo vòng ngang qua mốc rốn và điểm cong nhất của xương sống thắt lưng. Tiếp tục đo vòng ngang bụng dưới rốn 5cm. Vòng mông được đo vòng ngang qua mông và qua chỗ nhô của các mấu chuyển lớn. Kết quả tính bằng cm [1]

Vòng bụng được xem là béo khi: số đo vòng bụng ≥ 90cm đối với nam, đối với nữ ≥ 80cm.

Tính tỷ lệ vòng bụng / vòng mông: Tiêu chuẩn đành giá béo phì dạng nam đưa vào tỷ VB/VM theo WHO(1998) :

Nam VB/VM ≥ 0.90

Nữ VB/VM ≥ 0.85

2.2.2.2.Đo huyết áp động mạch:

Máy đo huyết áp : Dùng máy đo hiệu ADULT – CUFF TOKYO của Nhật Bản tại khoa Nội .

Bệnh nhân không hút thuốc lá, không uống café trước khi đo 30 phút, thường đo vào buổi sáng tại buồng bệnh. Cho bệnh nhân nghỉ ngơi thoải mái tại giường 5-10 phút trước khi đo.

Kết quả tăng huyết áp khi HATT ≥ 140 mmHg và HATTr ≥ 90mmHg.

-Bilanlipid: Lấy máu vào buổi sáng, lúc chưa ăn sáng (sau khi ngủ dậy nghĩa là đói nhịn ăn khoảng 10- 12 giờ )

-Bệnh nhân được lấy máu ở tư thế ngồi vả không buộc ga rô trên chỗ lây máu. Lấy 2ml máu tĩnh mạch để đông tự nhiên.

-Đánh giá kết quả bilanlipid dựa theo tiêu chuẩn đánh giá theo ATP III (2001)

Loại Lipid	Trị số mg%/dl	Trị sốm mmol/l	Mức độ
Cholesterol	<200 200-239 ≥240	<5.17 5.17-6.19 ≥ 6.2	Bình thường Cao giới hạn Cao
Triglycerid	<150 150-199 200-499 ≥500	<1.7 1.7-2.259 2.26-5.649 ≥5.65	Bình thường Cao giới hạn Cao Rất cao
HDL- C	<40 40 - <60 ≥60	<1.03 1.03-1.54 ≥1.55	Thấp Bình thường Cao
LDL-C	<100 100-129 130-159 160-189 ≥190	<2.58 2.58-3.35 3.36-4.12 4.13-4.89 ≥4.90	Tối ưu Gần tối ưu Cao giới hạn Cao Rất cao

Men gan: SGOT(U/l) bình thường <37

SGPT(U/l) bình thường <40

Glucose máu tĩnh mạch (mmol/l) lúc đói của bệnh nhân được định lượng bằng phương pháp glucose oxydase. Rối loạn glucose máu được đánh giá như sau:

Bình thường glucose < 5,6 mmol/l

Rối loạn đường máu lúc đói khi glucose 5,6 – 6,9 mmol/l

Đái tháo đường glucose ≥ 7 mmol/l

2.4.Phương pháp xử lý số liệu:

Các số liệu được tính toán theo phương pháp thống kê y học, tính giá trị trung bình, tỉ lệ phần trăm.

Số bệnh nhân có glucoza máu 5,6 -> 6,9 mmol chiếm 30,19%.

Số bệnh nhân có glucoza máu < 5,6mmol/l chiếm 46,23%.

Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân theo nồng độ SGOT, SGPT

	SGOT	SGPT
Nồng độ TB (U/L)	38,45 ± 20,57	40,11 ± 21,94
Bệnh nhân có nồng độ trên 100U/l	3/106 = 1,89%	2/106 = 2,83%

Số bệnh nhân có nồng độ SGOT, SGPT cao chiếm tỷ lệ rất thấp, không có ý nghĩa thống kê.

3.2. MỨC ĐỘ GAN NHIỄM MỠ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Bảng 3.6. Tỷ lệ và độ tuổi của bệnh nhân theo mức độ gan nhiễm mỡ.

GNM độ	I	II	III
Bệnh nhân (106)	43	45	18
Tỷ lệ %	40,57	42,45	16,98
P		< 0,05
Tuổi TB (năm)	60,54 ± 12,88	65,33 ± 12,29	60,06 ± 13,12
P		< 0,05

Tỷ lệ và độ tuổi bệnh nhân theo mức độ gan nhiễm mỡ

Nhóm GNM độ II có độ tuổi trung bình năm là 65,33 ± 12,29 có ý nghĩa thống kê (P < 0,05)

66,99% bệnh nhân có nồng độ TG > 1,7mmol/l có ý nghĩa thống kê p< 0,01

Ở nam: GNM độ II có vòng bụng 86,95 cm, tuổi trung bình là 67,64.

Qua đánh giá mức độ nhiễm mỡ và khảo sát bilanlipid máu của 106 bệnh nhân gan nhiễm mỡ được phát hiện trên siêu âm, chúng tôi đưa ra được một số kết luận như sau:

1. Dựa theo phân độ gan nhiễm mỡ, tỷ lệ bệnh nhân có mức độ I chiếm 39,6%, mức độ II là 42,45% và mức độ III 16,98%.

Rối loạn lipid ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ chủ yếu là tăng TG , tăng LDL-C và giảm HDL-C trong đó tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid chung là 66%, tăng cholesterol toàn phần là 60,40%, tăng LDL-C là 74,50%, tăng Tryglycerid 68,90% và giảm HDL-C là 67,90%.

Dựa theo phân loại ATP III có 60,4% bệnh nhân tăng TC, 66,9% bệnh nhân tăng TG , 74,5% bệnh nhân tăng LDL-C và 77,9% bệnh nhân giảm HDL-C.

2. Đánh giá một số yếu tố nguy cơ theo mức độ gan nhiễm mỡ chúng tôi ghi nhận:

Tỷ lệ gan nhiễm mỡ gặp ở độ tuổi lớn, trong đó nhóm tuổi < 45 là 7,55%; nhóm tuổi 45-59 là 33,96 %; nhóm tuổi trên 60 là 58,49%.

Gan nhiễm mỡ gặp nhiều ở bệnh nhân béo phì dạng nam, trong đó vòng bụng trung bình ở bệnh nhân nam là 94,92 ±6,47 cm; và nữ bệnh nhân là 91,54 ± 8,96 cm.

Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 29,25% bệnh nhân gan nhiễm mỡ.

Tăng glucose máu chiếm tỷ lệ đáng kể trong các nhóm bệnh nhân gan nhiễm mỡ, trong số đó tỷ lệ tăng glucose máu (≥ 5,6 mmol/l) là 53,77%.

Tuy nhiên nồng độ TG đều tăng ở tất cả các nhóm bệnh nhân có mức độ gan nhiễm mỡ khác nhau, nhưng nồng độ TG giữa các nhóm chênh lệch không đáng kể.( mức độ I là 2,38 ± 2,01 mmol/l và mức độ III là 2,70 ± 2,21 mmol/l với p>0,05).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Hữu Dàng (1997), “Béo phì”, Nội tiết học, Giáo trình sau Đại học - Trường Đại học Y Huế, tr 27-35.

2. Trần Hữu Dàng (2001), “Tỷ lệ vòng bụng/ vòng mông gia tăng, một nguy cơ quan trọng gây bệnh ĐTĐ”, Kỷ yếu toàn văn công trình nghiên cứu khoa học Nội tiết và chuyển hóa, Nhà XB Y Học , tr 514-518.

3. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.

4. Lê Thành Lý (2001), Giá trị của chẩn đoán siêu âm hai chiều trong gan nhiễm mỡ, Luận án tiến sĩ y học, Trường ĐH Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.

5. Phan Xuân Sỹ (2001), Đối chiếu hình ảnh gan tăng âm trên siêu âm với lâm sàng và mô bệnh học, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà nội,.

6. Huỳnh Văn Minh (2000), Tăng lipid máu, Bài giảng sau đại học bệnh lí tim mạch, Trường ĐH Y khoa Huế, tr. 109-114.

7. Nguyễn Hải Thuỷ (2002), “Phân loại rối loạn lipoprotein máu”, Bài giảng sau Đại học chuyên ngành Nội tiết và chuyển hoá, Trường Đại học Y Huế, tr 283-288.

8. D. Bo Isomaa et al (2001), “Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome”, Diabetes Care, 24(4), pp.685.

9. Burt AD. , Sween R.N.M., Peters T.J., Simpson K.T. (1991), “ Nonalcoholic fatty liver; causes and complications”, Oxford Textbook of clinical hepatology, Oxford University Press, pp. 865- 871.

10. Carry J.D., Foster D.W. (1980), “Regulation of hepatic fatty acid oxidation and ketone body production”, Annual Review of Biochemistry, 49, pp. 395-420.

11. Gosink B.B., Lemon S.K., Scheible W.C., Leopold G.R. (1979), “Acurracy of ultrasonography in the diagnosis of hepatocellular diseases”, American Journal of Roentergenology”, 133, pp.19-23.

12. Knober H., Schattner A., Zhornicki T., Malnick S.D., Keter D., Sokolovskaya N., Lurie Y., Bass D.D. (1999), “Fatty liver-an aditional and treatable feature of insulin resistance syndrome”, OJM, 92(2), pp 73-79.

13. Ludwig J., Viggiano T.R, Mc Gill D.B, Ott B.J., (1980), “Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo clinic experiences with a litherto unnamed disease”, Mayo Clinic Proceedings, 55, pp. 434-438.

14. Robert S Rosenson, MD (2007), “Primary disorders of LDL – cholesterol metabolism”, Licensed to Janet Blanchard UpToDate, pp. 1-13.

15. Robert S Rosenson, MD (2007), “HDL metabolism and approach to the patient with low HDL- cholesterol”, Licensed to Janet Blanchard, pp. 1-13.

16. Robert S Rosenson, MD (2007), “Overview of treament of hypercholesterolemia”, Licensed to Janet Blanchard, UpToDate, pp. 1-16.

17. Robert S Rosenson, MD, James H Stein, MD (2007), “Lp(a) metabolism and approach to the patient with high Lp(a) levels”, Licensed to Janet Blanchard, UpToDate, pp. 1-7

18. Scott L Friedman, MD (2007), “Clinical manifestations and diagnosis of alcoholic liver disease”, Licensed to Janet Blanchard, UpToDate, pp. 1-8.

19. Sunli G. Sheth, Fredric D. Gordon, Sanjiv Chopra (2007), “Nonalcoholic steatohepatitis: review”, Annals of Internal Medicine, UpToDate, pp. 137-145.