MỤc lục trang
Trần Thuý Hằng*, Nguyễn Trọng Hiếu**
tải về 1.59 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- Tran Thuy Hang * , Nguyen Trong Hieu **
Trần Thuý Hằng*, Nguyễn Trọng Hiếu***Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên**Trường Đại học Y Dược Thái NguyênTÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát sự thay đổi huyết áp bằng máy Holter huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp. Đối tượng và phương pháp: 39 bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp được mang máy Holter huyết áp trong 48 giờ. Tiến hành khảo sát sự biến thiên huyết áp của các bệnh nhân ở các thời điểm ban ngày (6AM-10PM) và ban đêm (10PM-6AM) với chế độ đo tự động 60 phút/1 lần. Kết quả: Ở thời điểm nhập viện, hầu hết các BN có tăng huyết áp độ II-III. Không có sự khác biệt giữa chảy máu não (85,8%) và nhồi máu não (84%). Các thông số huyết áp ở ngày 1 và ngày 2 được duy trì tương đối ổn định ở mức bình thường hoặc tăng nhẹ. Các chỉ số huyết áp của nhóm chảy máu não có xu hướng cao hơn nhóm nhồi máu não, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa. Ở ngày thứ nhất, chỉ có 12% các BN đột quỵ não xuất hiện trũng HA ban đêm, tất cả đều là BN nhồi máu não; 100% các BN chảy máu não mất trũng HA ban đêm. Ở ngày thứ 2, tỷ lệ mất trũng huyết áp ban đêm ở nhóm nhồi máu não là 92%, ở nhóm chảy máu não 100% mất trũng huyết áp ban đêm. Kết luận: Ở thời điểm nhập viện, hầu hết các BN có tăng huyết áp. Các chỉ số huyết áp của nhóm chảy máu não có xu hướng cao hơn nhóm nhồi máu não. Hiện tượng mất trũng huyết áp (Non-dipper) ban đêm được ghi nhận ở hầu hết các bệnh nhân đột quỵ não. Việc theo dõi huyết áp bằng Holter huyết áp ở các bệnh nhân đột quỵ não là cần thiết, giúp phát hiện những thay đổi nhịp huyết áp ngày đêm ở những bệnh nhân này. Từ khóa: huyết áp, đột quỵ INVESTIGATED THE CHANGE BLOOD PRESSURE IN PATIENT ACUTE STROKE BY AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING IN THAI NGUYEN GENERAL CENTRAL HOSPITAL Tran Thuy Hang*, Nguyen Trong Hieu*** Thai Nguyen General Hospital** Thai Nguyen University of Medicine-PharmacySUMMARY Objectives: Investigation of the variation in blood pressure by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in patients with acute brain stroke. Subjects and Methods: 39 patients with acute cerebral stroke were brought ABPM for 48 hours. To survey the variation in blood pressure of the patient at the time of the day (6am-10pm) and night (10pm-6am) with automatic measurement mode 60 minutes/1time. Results: At the time of admission, most patients with hypertension grade II-III. There is no difference between cerebral hemorrhage (85.8%) and cerebral infarction (84%). Blood pressure parameters at day 1 and day 2 was maintained relatively stable at normal or slightly increased. Blood pressure in patient intracerebral hemorrhage tends to be higher than patients with cerebral infarction , but the difference is not significant. On the first day, non-dipper was recorded in most patients acute stroke 12%, all patients with cerebral infarction. The non-dipper rate in patient intracerebral hemorrhage was 100,0%. On day 2, the rate of non-dipper in the cerebral infarction group was 92%, The non-dipper rate in patient intracerebral hemorrhage was 100,0%. Conclusion: At the time of admission, most stroke patients had hypertension The blood pressure in patient intracerebral hemorrhage tends to be higher than patients with cererebral infarction. Non-dipper was recorded in most patients with acute stroke. Monitoring blood pressure with blood pressure in patients acute stroke are needed to help detect changes in diurnal rhythm of blood pressure in these patients. Keywords: blood pressure, stroke, dipper I. ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (stroke) là một bệnh xảy ra khi việc cung cấp máu lên một phần bộ não bị đột ngột ngừng trệ. Đột quỵ não có thể là chảy máu não hoặc nhồi máu não, đây là một cấp cứu tim mạch – thần kinh thường rất nặng, đe dọa tính mạng và để lại di chứng nặng nề cho người bệnh. Theo thống kê tại Mỹ chi phí cho điều trị và chăm sóc đột quỵ hết khoảng 70 tỷ USD. Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch. Trong giai đoạn cấp của đột quỵ não, chỉ số huyết áp của các bệnh nhân thường có nhiều biến đổi, mặc dù bệnh nhân có thể vẫn được kiểm soát huyết áp bằng thuốc. Nhưng vấn đề kiểm soát tăng huyết áp trong đột quỵ não giai đoạn cấp còn nhiều quan điểm khác nhau, và điều chỉnh trị số huyết áp trong giai đoạn này có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng bệnh; vì huyết áp tăng cao có thể làm tăng kích thước khối máu tụ hoặc có thể làm tình trạng phù não nặng nề thêm, trong khi để huyết áp ở mức thấp sẽ gây thiếu máu não [2]. Việc theo dõi liên tục huyết áp của bệnh nhân bằng máy Holter huyết áp trong giai đoạn cấp của đột quỵ não là một phương pháp đơn giản, gọn nhẹ, giúp theo dõi diễn biến chỉ số huyết áp của người bệnh trong cả ngày, cho biết thời điểm huyết áp tăng cao nhất vào ban ngày hay ban đêm, hay có trũng huyết áp (dipper) ban đêm không. Qua đó cho thầy thuốc biết được nhịp huyết áp của người bệnh, nhằm kiểm soát tốt huyết áp nâng cao hiệu quả điều trị. Để tìm hiểu vấn đề trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: Khảo sát sự thay đổi huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp bằng máy Holter huyết áp tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái nguyên. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 39 bệnh nhân được chẩn đoán xác định đột quỵ não vào viện trong 24 giờ kể từ khi khởi phát. Kiểm soát huyết áp theo hướng dẫn điều trị của của Bộ Y Tế và Tổ chức đột quỵ Thế giới WSO (2011). Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chấn thương sọ não, viêm não, màng não, u não, u màng não, bệnh nhân tiền sử động kinh, tâm thần. Kèm theo các tình trạng cấp cứu khác: NMCT, phình ĐMC, rung nhĩ. Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian: từ tháng 01/2012 - 8/2012. Địa điểm: Khoa Nội Tim mạch - Cơ xương khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu - Phương pháp chọn mẫu: có chủ đích. - Cỡ mẫu thuận tiện. 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu * Các thông tin chung: tuổi, giới, thời gian kể từ khi khởi phát. * Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng. * Chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ sọ não: xác định chảy máu não, nhồi máu não. * Về huyết áp: huyết áp tâm thu (HATT), huyết áp tâm trương (HATTr), huyết áp trung bình (HATB) của ngày, đêm và 24 giờ ngày thứ nhất và ngày thứ hai. * Số đỉnh tăng huyết áp: HATB > 10% HATB 24 giờ. * Trũng huyết áp ban đêm (dipper): HATB ban đêm giảm >10% so với HATB ban ngày. * Không trũng huyết áp (non-dipper): HATB ban đêm giảm ≤ 10% so với HATB ban ngày [10],[11],[12]. * Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của : WHO/ISH 2004. Phương tiện nghiên cứu: Máy Holter huyết áp (máy đo huyết áp lưu động) nhãn hiệu BTL 08 của Mỹ kèm theo phần mền phân tích huyết áp AccuWinProv3. Cách thức tiến hành: bệnh nhân được theo dõi huyết áp bằng máy Holter huyết áp trong 48 giờ ngay ngày đầu tiên vào viện. Cài đặt thời gian đo liên tục 1 giờ/1lần. - Huyết áp ban ngày được tính từ 6:00 đến 21:00giờ 59 phút. - Huyết áp ban đêm được tính từ 22: 00 đến 5:00 giờ 59 phút. * Ngưỡng HA đo lưu động: Được cài sẵn trong chương trình phân tích HA theo hội THA Châu Âu (ESH): HATB 24h < 130/80 mmHg; TB sáng < TB ban ngày <135/85 mmHg; TB ban đêm < 120/70 mmHg [9]. 2.5. Xử lý số liệu: số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính bằng chương trình SPSS v.16 và Excel. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và độ tuổi
Nhận xét: Tỷ lệ đột quỵ não gặp ở nam nhiều hơn nữ (24/15), hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu ở độ tuổi trên 50 tuổi (88,8%). Bảng 3.2. Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện
Nhận xét: Các BN bị chảy máu não có xu hướng đến viện sớm hơn so với nhóm BN nhồi máu não, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.3. Mức độ tăng huyết áp lúc nhập viện theo thể đột quỵ não
Nhận xét: Ở thời điểm nhập viện, hầu hết các BN có tăng huyết áp độ II-III. Chưa thấy sự khác biệt giữa về mức độ tăng huyết áp giữa 2 thể đột quỵ. 3.2. Đặc điểm huyết áp đo bằng máy Holter huyết áp ở đối tượng nghiên cứu 3.2.1. Kết quả huyết áp trong hai ngày đo bằng máy Holter huyết áp. Bảng 3.4. Kết quả huyết áp ngày thứ nhất và ngày thứ hai của nhóm chảy máu não.
Nhận xét: ở nhóm chảy máu não, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình ở ngày thứ hai có xu hướng tăng hơn so với ngày đầu, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Huyết áp ngày và huyết áp đêm ở ngày thứ nhất và ngày thứ hai thay đổi không rõ rệt. Bảng 3.5. Kết quả huyết áp ngày thứ nhất và ngày thứ hai của nhóm nhồi máu não.
Nhận xét: ở nhóm nhồi máu não, so sánh giữa ngày thứ nhất với ngày thứ hai thấy các thông số huyết áp ở 2 ngày nói chung là tương đối ổn định ở mức bình thường hoặc tăng nhẹ. Bảng 3.6. Kết quả huyết áp ngày thứ nhất theo thể đột quỵ
Nhận xét: ở ngày thứ nhất, HATT ở nhóm chảy máu não cao hơn ở nhóm nhồi máu não, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05 được ghi nhận với HATT 24 giờ và HATT ngày. Không thấy sự khác biệt về HATTr và HATB. Bảng 3.7. Kết quả huyết áp ngày thứ hai theo thể đột quỵ
Nhận xét: ở ngày thứ hai, các chỉ số huyết áp của nhóm chảy máu não có xu hướng cao hơn nhóm nhồi máu não, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa. 3.2.2. Tỷ lệ số đỉnh tăng huyết áp theo thời gian trong ngày Bảng 3.8. Tỷ lệ số đỉnh tăng huyết áp theo thời gian trong ngày thứ nhất
Nhận xét: ở ngày thứ nhất, tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm chảy máu não cao hơn nhóm nhồi máu não, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.9. Tỷ lệ số đỉnh tăng huyết áp theo thời gian trong ngày thứ hai
Nhận xét: ở ngày thứ hai, tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm chảy máu não cao hơn nhóm nhồi máu não, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.2.3. Tỷ lệ có trũng huyết áp ban đêm Bảng 3.10. Tỷ lệ có trũng huyết áp ban đêm theo thể đột quỵ não ở ngày thứ nhất
Nhận xét: ở ngày thứ nhất, chỉ có 12% các BN đột quỵ não xuất hiện trũng HA ban đêm, tất cả đều là BN nhồi máu não; 100% các BN chảy máu não mất trũng HA ban đêm. Bảng 3.11. Tỷ lệ có trũng huyết áp ban đêm theo thể đột quỵ não ở ngày thứ hai
Nhận xét: Tỷ lệ mất trũng huyết áp ban đêm ở nhóm nhồi máu não là 92% . Nhóm chảy máu não 100% mất trũng huyết áp ban đêm . IV. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Về tuổi và giới theo bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ đột quỵ não gặp ở nam nhiều hơn nữ chiếm 61.5%, và gặp ở độ tuổi trên 50 tuổi (88.8%). Đây là lứa tuổi, giới hay gặp trong đột quỵ phù hợp với đặc điểm chung của đột quỵ [5], [8]. Cùng với công tác tuyên truyền về giáo dục sức khỏe và sự hiểu biết của người dân nên người bệnh đã đến viện điều trị sớm. Thời gian nhập viện trước 12 giờ ở nhóm bệnh nhân chảy máu não chiếm 92,9% và đến viện sớm hơn so với nhóm bệnh nhân nhồi máu não chiếm 88,0%. Đa số bệnh nhân vào viện có chỉ số huyết áp tăng độ II-III chiếm tỷ lệ 87,7%, các nghiên cứu cho thấy hiện tượng này chủ yếu gặp ở người bệnh cao tuổi có thể do uống thuốc không đều [8]. Hiện tượng tăng huyết áp phản ứng cũng là yếu tố quan trọng và thường thấy ở các bệnh nhân đột quỵ não trong giai đoạn cấp [2]. 4.2. Đặc điểm huyết áp đo bằng máy Holter huyết áp ở đối tượng nghiên cứu 4.2.1. Kết quả huyết áp trong hai ngày đo bằng máy Holter huyết áp. - Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng trung bình huyết áp ngày của nhóm bệnh nhân chảy máu não ở ngày thứ hai có cao hơn ngày thứ nhất nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa. Nói chung, mức huyết áp ở cả hai ngày đều được kiểm soát trong giới hạn cho phép (ở mức tăng nhẹ) và không có biến động nhiều. Ở nhóm BN nhồi máu não, các thông số huyết áp được duy trì ở mức bình thường hoặc tăng nhẹ và ít thay đổi giữa hai ngày. Kết quả này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu khác cũng như với hướng dẫn kiểm soát huyết áp ở các BN đột quỵ não [2],[4],[6]. - Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 và 3.7 cho thấy về cơ bản các thông số huyết áp ở nhóm bệnh nhân chảy máu não có xu hướng cao hơn so với ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não ở cả hai ngày, tuy nhiên sự khác biệt chưa rõ rệt, lý do có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu còn ít. Kết quả này phù hợp với nhận xét của các tác giả nước ngoài [1], [8]. Hiện tượng tăng huyết áp phản ứng sau đột quỵ ở giai đoạn cấp là thường gặp, nhất là trong chảy máu não thường có tăng áp lực nội sọ và cần có huyết áp ở mức cao để có thể tưới máu cho não một cách thích hợp. Theo nghiên cứu của Avraham Weiss và cộng sự (2011) chỉ ra huyết áp tăng ở bệnh nhân chảy máu não giai đoạn cấp là có lợi [1].
Tỷ lệ tăng huyết áp đều tăng tại 3 thời điểm ở cả 2 thể đột quỵ não, tuy nhiên tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân chảy máu não cao hơn so với bệnh nhân nhồi máu não. Chủ yếu gặp tăng huyết áp ngày. Nhóm bệnh nhân chảy máu não tỷ lệ tăng huyết áp ngày và đêm tương đương nhau. Hiện tượng này cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài [6], [7]. 3.2.3. Tỷ lệ có “trũng huyết áp” ban đêm Theo y văn thế giới, có khoảng 20% người tăng huyết áp (không bị đột quỵ não) không có trũng huyết áp ban đêm, đây chính là những người có nguy cơ cao bị các biến cố đột quỵ não [4]. Biến đổi nhịp ngày đêm của bệnh nhân đột quỵ não có ý nghĩa quan trọng đối với tổn thương não. Chúng tôi nhận thấy, chu kỳ ngày đêm của các bệnh nhân đột quỵ não đã có thay đổi rất rõ ràng; hiện tượng mất trũng huyết áp ban đêm được ghi nhận ở 100% các bệnh nhân chảy máu não trong cả 2 ngày theo dõi; tỷ lệ này ở bệnh nhân nhồi máu não cũng rất cao là 88% ở ngày 1 và 92% ở ngày 2. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu tương tự ở trong và ngoài nước. Nghiên cứu của Đoàn Văn Đệ cho thấy, nhóm bệnh nhân chảy máu não mất trũng huyết áp ban đêm là 75,0% và 16,6% có đảo ngược nhịp huyết áp ngày đêm, nhóm bệnh nhân nhồi máu não mất trũng ban đêm là 86,9% và 13,1% có đảo ngược nhịp ngày đêm [5]. Nghiên cứu của Cao Thúc Sinh và Huỳnh Văn Minh (2011) trên 98 BN nhồi máu não thấy tỷ lệ không trũng huyết áp ban đêm là 89,9% [3]. Tác giả Castilla-Guerra L cùng cộng sự phát hiện thấy sự thay đổi nhịp ngày đêm với huyết áp tâm thu là 85,4% với nhồi máu ổ khuyết và 94,4% với các thể nhồi máu não khác; tỷ lệ tương ứng đối với huyết áp tâm trương là 69,3% và 91,6%; sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Hiện tượng mất trũng huyết áp được giải thích là do tổn thương hệ thần kinh tự động trung ương (bình thường giảm hoạt động của hệ giao cảm và tăng hoạt động của hệ phó giao về ban đêm). Tác động của sự thay đổi này lên kết cục và tiên lượng của các bệnh nhân đột quỵ não vẫn đang là vấn đề còn nhiều ý kiến chưa thống nhất [1], [6], [8]. V. KẾT LUẬN Qua theo dõi huyết áp bằng máy Holter huyết áp liên tục trong hai ngày trên 39 bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp chúng tôi thấy: Ở thời điểm nhập viện, hầu hết các BN có tăng huyết áp độ II-III. Không có sự khác biệt giữa chảy máu não (85,8%) và nhồi máu não (84%). Các thông số huyết áp ở ngày 1 và ngày 2 được duy trì tương đối ổn định ở mức bình thường hoặc tăng nhẹ. Các chỉ số huyết áp của nhóm chảy máu não có xu hướng cao hơn nhóm nhồi máu não, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa. Tỷ lệ tăng huyết áp qua 2 ngày theo dõi ở nhóm chảy máu não cao hơn nhóm nhồi máu não, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Ở ngày thứ nhất, chỉ có 12% các BN đột quỵ não xuất hiện trũng HA ban đêm, tất cả đều là BN nhồi máu não; 100% các BN chảy máu não mất trũng HA ban đêm. Ở ngày thứ 2, tỷ lệ mất trũng huyết áp ban đêm ở nhóm nhồi máu não là 92%, ở nhóm chảy máu não 100% mất trũng huyết áp ban đêm .
1. Avraham Weiss và cộng sự (2011), “ Theo dõi HA liên tục trong đánh giá bệnh nhân cao tuổi bị đột quỵ cấp”, Tạp chí đột quỵ Quốc tế, Bản tiếng Việt, 1759-5738 (Tập 3, tháng 9), tr. 3-9. 2. Bo Norving, (2011), “Điều trị giai đoạn sớm giai đoạn cấp bằng nội khoa”, Chương trình đào tạo cơ bản điều trị đột quỵ não của Bộ Y Tế, WSO, Tr. 109-116. 3. Cao Thúc Sinh, Huỳnh Văn Minh (2012), “Nghiên cứu biến đổi huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp biến chứng nhồi máu não bằng huyết áp lưu động 24 giờ”, Hội nghị đột quỵ toàn quốc lần thứ III, tr. 91-99. 4. Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2005), “Mối liên quan giữa tình trạng có trũng hay không có huyết áp trũng ban đêm và nguy cơ bệnh lý tim mạch”. Thông tin tim mạch học. 5. Nghiên cứu của Đoàn Văn Đệ, Trịnh Quốc Hưng (2002) ,Nghiên cứu huyết áp của bệnh nhân đột quỵ não cấp tính bằng máy theo dõi huyết áp lưu động, Bộ giáo dục và đào tạo. Luận văn thạc sĩ. 6. Ali K, Leong KM, Houlder S, Getov S, Lee R, Rajkumar C. (2011), The relationship between dipping profile in blood pressure and neurologic deficit in early acute ischemic stroke, J Stroke Cerebrovasc Dis; 20(1):10-5. 7. Castilla-Guerra L, Espino-Montoro A, Fernández-Moreno MC, López-Chozas JM. (2009), Abnormal blood pressure circadian rhythm in acute ischaemic stroke: are lacunar strokes really different? Int J Stroke; 4(4):257-61. 8. Jain S, Namboodri KKN, Kumari S, Prabhakar S (2004), Loss of circadian rhythm of blood pressure following acute stroke, BMC Neurology, 4:1. 9. Pickering TG (2005), “Should we be evaluating blood pressure dipping status in clinical practice”, J. Hypertention, Vo. 7, no. 3. 10.Eoin O’ Brien (2007), Is the case for ABPM as a routine investigation in clinical practice not overwhelming, Hypertention AHA. 11. O’Brien E, Coát A, Owens P, Petrie J, Padfield PL, Littler WA. Et al (2000). “Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring:recommendation of the British hypertension society”. 320: 1128-34. 12. ESH/ESC (2003), “2003 european Society of Hypertension- european Society of Cardiologie guidelines for the management of arterial hypertension”, Journal of hypertention 2003,21: 1011-1053. KẾT QUẢ KIỂM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC Каталог: uploads -> media media -> TÁC ĐỘng của enso đẾn thời tiếT, khí HẬU, MÔi trưỜng và kinh tế XÃ HỘI Ở việt nam gs. Tskh nguyễn Đức Ngữ media -> Giới thiệu dòng case mid-tower Phantom 240 Thùng máy kiểu cổ điển Phantom với mức giá thấp chưa từng có media -> BỘ MÔn giáo dục thể chất I. Danh sách cán bộ tham gia giảng media -> Ecs giới thiệu loạt bo mạch chủ amd fm2+ hoàn toàn mới Nâng cao hỗ trợ đồ họa rời và hiện thị phân giải 4K tích hợp media -> ĐỀ CƯƠng chi tiết học phần mã số học phần: pie332 Tên học phần media -> ĐỀ CƯƠng chi tiết học phần mã số học phần : Tên học phần : Dược lý media -> MỤc lục trang media -> Ường Đại học y dược Thái Nguyên media -> MỤc lụC Đinh Hoàng Giang*, Đàm Thị Tuyết 6 tải về 1.59 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||